96

умеренного расширения вен при увеличении показателей объемного кровотока в тканях. Опускание конечности также приводит и к расшире-

нию артерий, что может быть использовано для устранения спазма артерии трансплантата.

Коррекция нарушений в свертывающей системе крови больного достигается проведением динамического контроля за показателями гемокоагуляции и при наличии показаний — проведением антикоагулянтной терапии. При относительно большом калибре сшиваемых сосудов (1,5—2 мм и более) большинство хирургов не используют антикоагулянты прямого действия, но придают важное значение улучшению реологических свойств крови путем введения низкомолекулярных декстранов и применения дезагрегантов в первые 2 нед после операции.

Переход больного в вертикальное положение, особенно после пересадки комплекса тканей на нижнюю конечность, сопровождается развитием отека тканей трансплантата, что при снятии швов в обычные сроки может привести к расхождению краев раны. Поэтому в ходе вмешательства нужно уделять особое внимание точному сопоставлению краев кожной раны, а швы снимать через 3 нед и позже, лишь после образования достаточно прочного дермо-де- рмального рубца при постепенном увеличении вертикальной нагрузки на конечность.

10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Факторы, определяющие вероятность тромбоза. Одной из наиболее важных проблем микрохирургии является проблема проходимости микрососудистых анастомозов. Клинический опыт и экспериментальные исследования показывают, что основными факторами, определяющими возможность тромбообразования после вмешательства на сосудах, являются: 1) качество сосудистого шва; 2) нарушения гемодинамики в зоне анастомоза и 3) состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови больного. Отсюда вытекают и основные направления профилактики тромботических окклюзии (табл. 10.5.1).

Наиболее опасными периодами, с завершением которых вероятность развития тромбоза при прочих равных условиях снижается, являются первые 20—90 мин после снятия сосудистых клемм, первые сутки и первые 3 дня после вмешательства.

10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА

Ведущую роль в предупреждении образования тромбогенных участков на внутренней поверхности сосуда играет техника выполнения сосудистого шва, и в частности точность

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Качество сосуди- 1. Сшивание сосудов максимальстого шва ного диаметра

2. Предупреждение образования

тромбогенных участков на внутренней поверхности сосудов:

—точное сопоставление интимы сосудов;

—минимальная толщина шовного материала;

—отсутствие повреждений внутренней поверхности сосудов;

—отсутствие значительного натя-

жения стенок сосуда и сохранение их нормального питания;

— предупреждение попадания адвентиции в просвет сосуда

Нарушения гемо- 1. Предупреждение образования

динамики в зоне миктурбулентных потоков крови: рососудистого анастомоза

—минимальные различия в диаметре сшиваемых сосудов;

—предупреждение сужения зоны анастомоза;

—отсутствие искривления продольной оси сосуда в зоне шва;

—обеспечение нормальной гемо-

динамики тройников, создаваемых

после сшивания сосудов по типу «конец в бок»

2. Обеспечение максимальной линейной скорости кровотока в сосуде:

— оптимизация показателей притока и оттока крови через питающие

изолированный участок тканей артерию и вену (вены);

—улучшение реологических свойств крови;

—высокие показатели перфузионного давления в артерии

3. Профилактика сосудистого спазма:

—минимальное воздействие на сосудистую стенку;

—регионарное и общее введение вазодилататоров;

—предупреждение натяжения сосудов при наложении шва;

—местное применение тепла;

—блокады симпатических нервных стволов

Состояние сверты- 1. Сохранение показателей гемовающей системы крокоагуляции на нормальном или сниви женном уровне:

— профилактическая и лечебная антикоагулянтная терапия

сопоставления внутренней поверхности сосудов, предотвращение попадания в их просвет адвентиции, отсутствие дополнительных повреждений интимы в зоне анастомоза, а также максимальное сохранение питания сосудистой стенки. Большое значение имеют также использование максимально тонкого шовного материала и правильный выбор методики наложения сосудистого шва.

Предпосылки для тромбообразования создаются практически во всех случаях даже при идеальном наложении сосудистого шва, так как в просвет сосуда всегда попадает шовный материал. Если в относительно крупном сосуде формирование сравнительно небольшого пристеночного тромба может не привести к полному прекращению кровотока, то такой же сверток крови может полностью закупорить сосуд диаметром около 1 мм. Поэтому в большинстве случаев целесообразно сшивать сосуды, имеющие максимальный диаметр.

10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА

Важнейшую роль в патогенезе тромботических окклюзии сосудов малого калибра играют нарушения кровотока в зоне сосудистого шва. В их профилактике могут быть выделены следующие основные направления.

Предупреждение образования турбулентных потоков крови. Нормальный ламинарный ток крови может нарушаться при образовании неровностей на внутренней поверхности сосудистой стенки и при ее искривлении, что приводит к появлению зон турбулентности (завихрений потоков крови) и отложению тромботических масс. Исследования, проведенные на моделях сосудов из силиконовых трубок, показали, что зоны турбулентности возникают в месте деления сосуда, при его перегибе и при переходе сосуда малого диаметра в сосуд большого калибра (рис. 10.5.1) [7].

Наиболее благоприятные для сохранения проходимости микроанастомозов условия создаются при сшивании по типу «конец в конец» сосудов, имеющих минимальные различия в диаметре. Поэтому выполнение сосудистого шва должно исключать сужение зоны анастомоза.

При значительном искривлении продольной оси сосуда в зоне шва благоприятное влияние на гемодинамику может оказать увеличение радиуса кривизны путем выделения сосуда из тканей и его транспозиции или перемещение участка кривизны сосуда за пределы тромбогенного участка (рис. 10.5.2).

Обеспечение максимальной линейной скорости кровотока. Линейная скорость кровотока во многом определяет возможность отложения на стенке сосуда тромботических масс, и ее

Рис. 10.5.1. Зоны турбулентности, возникающие в различных участках сосудов (объяснение в тексте).

Рис. 10.5.2. Варианты устранения кривизны сосуда в зоне наложения шва (объяснение в тексте).

значительное снижение само по себе может привести к его тромботической окклюзии. Этот важный показатель местной гемодинамики во многом зависит от величины перфузионного давления в артерии и от баланса между притоком и оттоком крови. Он изменяется за счет колебаний гидростатического давления в тканях при изменении положения конечности. Существенное влияние на линейную скорость кровотока оказывают реологические свойства крови. В связи с этим весьма эффективной мерой профилактики окклюзии сосудов малого калибра стало внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), которые уменьшают вязкость крови и повышают ее суспензионную стабильность.

Снижение линейной скорости кровотока на операционном столе может быть следствием управляемой гипотензии, проведения которой по возможности следует избегать. В ином случае важно обеспечить стабильные нормальные показатели артериального давления к моменту восстановления кровотока через сшитые сосуды.

Устранение и профилактика сосудистого спазма. Наиболее часто развитие спазма связано с механическим раздражением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Спазм концов артерии может резко затруднить наложение микроанастомоза, распространиться на другие участки и привести к тромбозу сосуда.

Одним из эффективных путей устранения спазма артерий считают введение раствора папаверина в окружающие сосуд ткани и в его адвентицию.

Может быть выполнено осторожное бужирование просвета артерии. Дилатационный эффект усиливается при местном использовании теплого изотонического раствора натрия хлорида.

98

Впослеоперационном периоде важную роль

впрофилактике спазма играют симпатические блокады. Больным запрещают курение, которое, вызывая вазоконстрикцию, уменьшает кровоток

втканях на 30—40% [11].

При отсутствии эффекта от консервативного лечения при спазме более крупных сосудов может быть использовано прямое гидравлическое воздействие на их стенку. Повышение внутрисосудистого давления в изолированном участке достигается нагнетанием изотонического раствора в сосуд после прокола его ткани иглой или через расположенную в этой зоне ветвь.

В ходе вмешательства на кисти и пальцах вазодилатационный эффект может быть достигнут путем опускания конечности ниже уровня туловища.

Важнейшую роль играет обеспечение полного покоя сегмента. Весьма часто наблюдается спазм использованных для пластики вен, если они взяты с нижней конечности и имеют выраженный мышечный слой. Поэтому целесообразна их предварительная гидравлическая дилатация [8] (см. гл. 17).

10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Свертывающая система крови реагирует на травму и операцию усилением гемокоагуляции, иногда даже при небольшой тяжести повреждения. Поэтому динамический контроль за состоянием свертывающей системы крови и коррекция происходящих в ней нарушений играют важную роль в профилактике тромбоза микроанастомозов.

Подготовка пациентов к плановым операциям на сосудах должна обязательно включать оценку коагулограммы. По возможности это должно быть обеспечено перед экстренными микрососудистыми вмешательствами и в ходе их.

Общая гепаринотерапия. Наиболее часто для общей антикоагулянтной терапии применяют гепарин, который относится к группе прямых антикоагулянтов и обладает широким фармакологическим спектром действия. Препарат способен блокировать все три фазы свертывания крови, усиливает ее фибринолитическую активность, улучшает микроциркуляцию в тканях и оказывает спазмолитическое действие на периферические сосуды. В то же время общая антикоагулянтная терапия не является гарантией сохранения проходимости сосудов, так как фармакологический эффект при фракционном введении препарата значительно изменяется во времени.

Показания. Отсутствие единой точки зрения на целесообразность проведения общей гепаринотерапии после микрососудистых операций

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

во многом связано с тем, что отличные исходы лечения могут быть достигнуты и без введения прямых антикоагулянтов.

Использование данного метода целесообразно с профилактической целью в тех случаях, когда риск тромбообразования в зоне анастомоза повышен, а также после повторных операций по поводу окклюзии микрососудов. Проведение постоянных регионарных инфузий предполагает применение микродозаторов, позволяющих изменять скорость введения раствора.

В настоящее время выделяют следующие основные показания к проведению гепаринотерапии: 1) наложение шва на сосуды с измененной в результате травмы стенкой; 2) развитие гиперкоагуляции при наложении швов на сосуды диаметром 1,5 мм и менее; 3) некачественное выполнение сосудистого шва.

Методика. Для определения индивидуальной чувствительности пациента к препарату предварительно вводят пробную дозу гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного. Если через 1 ч после его внутримышечного введения время свертывания крови возрастает в 8—10 раз, то больной имеет высокую чувствительность к препарату, если в 2—4 раза, то нормальную, если в 1,5—2 раза, то низкую чувствительность. Исходя из этого и с учетом цели гепаринотерапии определяют индивидуальную разовую дозу препарата [4]. Если целью гепаринотерапии является предупреждение грубых нарушений в свертывающей системе крови, то достаточный эффект дает введение антикоагулянта в относительно небольших дозах через 6 ч. Когда основной задачей является стойкое постоянное снижение показателей свертывания крови, достаточно высокую разовую дозу гепарина вводят 1 раз в 4 ч. В этих случаях для правильной оценки эффективности проводимой терапии необходимо оценивать время свертывания крови за 20 мин до введения и через 45—60 мин после введения очередной дозы препарата. Показателем адекватности лечения является стойкое увеличение времени свертывания крови в 1,5—2 раза в сравнении с нормой.

Осложнения. Введение избыточных доз гепарина может привести к кровотечению из ран, в связи с чем некоторые хирурги применяют его лишь начиная со 2-х суток после операции. Для остановки геморрагии, связанной с передозировкой гепарина, внутривенно вводят раствор протамина сульфата, 1 мл которого инактивирует на 2 ч 1000 ЕД антикоагулянта.

При введении гепарина толстой иглой возможно образование внутримышечных гематом.

Общее применение других лекарственных средств. Как указывалось выше, внутривенное введение низкомолекулярных декстранов приводит к улучшению реологических свойств крови, оказывает антитромбогенное действие и