В ходе этого периода отчлененная конечность должна храниться в условиях охлаждения до температуры 2...4°С. Это значительно удлиняет сроки возможной реваскуляризации тканей без опасных для пациента последствий.

Во-вторых, при пересадке дистальной части голени из трансплантата целесообразно удалить основную часть мышц. Для этого из наружного доступа может быть удалена малоберцовая кость (фибулэктомия), после чего хирург может проникнуть во все основные костно-мышечные футляры сегмента.

Удаление мышц сопровождается коагуляцией повреждаемых сосудов с перевязкой наиболее крупных из них. Глубокий слой мышц заднего ложа, на которых расположен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, может быть сохранен. После удаления мышц избыток кожно-жирового лоскута иссекают с учетом предстоящего развития отека пересаженных тканей.

Наконец, при пересадке дистальной части голени с пяточно-подошвенным лоскутом окончательное формирование дистальной части трансплантата может быть отсрочено на более поздний срок, что позволит уменьшить операционную кровопотерю.

Несмотря на то, что при таком подходе опасность вмешательства для жизни пациента удается уменьшить, планировать и выполнять такие реконструкции необходимо с соблюдением принципа сохранения жизни больного.

Ампутации при нагноительных процессах.

При многолетнем течении остеомиелита бедра

собширным поражением мягких тканей сегмента и резким нарушением функции коленного сустава ампутация конечности может означать для пациента значительное повышение качества жизни при условии успешного протезирования. В таких случаях, так же как и при опухолях, плановое выполнение реконструктивной ампутации позволяет сформировать трансплантат с максимальным эффектом

сучетом локализации и границ очага поражения.

Рис. 31.6.5. Схема перемещения и фиксации дистальной части конечности при операции по Van Nes.

а — резекция центральной части конечности; 6, в — ротация конечности; г — остеосинтез (объяснение в тексте).

31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES

В 1950 г. C.Van Nes предложил новый способ ампутации бедра. Его суть заключается в перемещении стопы на торцевую поверхность культи бедра таким образом, что голеностопный сустав начинает играть роль коленного сустава, длина культи увеличивается в максимальной степени, а подошвенная поверхность стопы создает возможность полноценной опоры [5].

Показания к операции. Операция была предложена для лечения детей с врожденными дефектами бедра. Однако позднее она стала применяться у больных с остеогенными сар-

Рис. 31.6.6. Этапы пластики дефекта тканей культи бедра островковым лоскутом, включающим прямую мышцу живота.

а — до операции; 6 — выделение лоскута (Л); в — перемещение лоскута на сосудистой ножке. НПА — наружная подвздошная артерия; НЭС — нижний эпигастральный глубокий сосудистый пучок; г — после пересадки лоскута на культю. ПМ — прямая мышца живота.