168

23.Millesi H. Microsurgery of peripheral nerve // Hand.— 1973,- Vol. 5, № 2 . - P. 157-160.

24.Millesi H. Reappraisal of nerve repair// Surg. Clin. N. Amer.—

19 8 1 . - Vol. 61, № 2 . - P. 3 2 1 - 3 4 0 .

25.Millesi #., Meisll G.. Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves // J. Bone Jt. Surgery.—

19 7 1 . - Vol. 54-A.— P. 1П—150.

26.Millesi H., Meissl G., Berger A. Further experience with interfascicular grafting of median, ulnar and radial nerves // J. Bone Jt. Surgery.— 1976.- Vol. 58-A, № 2 . - P. 209 - 218 .

27.Nigst H. Zum platz der Mikrochirurgie in der operativen

Behandlung der Kompressionssyndrome an der obcren Extremitat // Ther. U m s c h . - 1 9 8 1 . - B d . 38, H. 1 2 . -

S. 1208-1216.

28.Privat J.M. Lesions traumatiques. Lexique et rappels, lesions traumatiques elementarires; principes techniques des sutures et greffes // Neurochirurgie.- 1982.- Vol. 2, № 1 . - P. 9 3 - 9 7 .

29.Pho R.W., Lee Y.S. Rujiwetpongstorn V., Pang W. Histological studies of vascularised nerve graft and conventional nerve graft // J. Hand Surgery.- 1 9 8 5 . - Vol. 10-B, № 1 . - P. 45 - 48 .

30.Rose E.H., Kowalski T.A. Restoration of sensibility to anaesthetic scarred digits with free vascularized nerve grafts from the dorsum of the foot // J. Hand Surgery.— 1985.— Vol. 10-A, № 4 . - P. 5 1 4 - 5 2 1 .

31.Seddon H.J. Peripheral nerve injuries // London: Her Majesty's stationery office.— 1954,— 452 P.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

32.Sindou M., Gloppe H. Autogrcffes nerveuses fasciculaires experimentales comparaison entre greffons predegeneres et frais // Neurochirurgie.— 1982.— Vol. 28, № 1.— P. 8 7 - 90.

33.Smith J.W. Microsurgery of peripheral nerves // Plast. reconstr. Surgery.— 1964.— Vol. 33, № 4.— P. 317—329.

34.Staniforth P., Fisher T.R. The effect of sural nerve excision in autogenous nerve grafting // Hand.— 1978.— Vol. 10, № 2.— P. 187-190.

35.Sunderland S. Nerves and nerve injuries (second edition).— Edinburg — London, New York: Churchill Livingstone, 1978.

36.Sunderland S., Bradley КС. Dcnervation atrophy of the distal stump of a severed nerve // J. Сотр. Neurol.— 1950.— Vol. 9 3 . - P. 401 - 415 .

37.Taylor G.I., Ham F.I. The free vascularized nerve graft, a further experimental and clinical application of microvascular techniques // Plast. reconstr. Surgery.—1976.—Vol. 57,

№4 . - P. 413-426.

38.Townsend P.L.G., Taylor G.I. Vascularised nerve grafts using composite artcriolased neuro-venous system // Brit. J. Plast. reconstr. Surgery.— 1984.— Vol. 37, № 1,— P. 1—17.

39.Tsuge K., Ikuta Y, Sakaue M. A new technique for nerve suture. The anchoring funicular suture // Plast. reconstr. Surgery.— 1975 . - Vol. 56, № 5 . - P. 496 - 506 .

40.Williams H.B. The painful stump neuroma and its treatment // Clin. Plast. Surgery.- 1984,- Vol. 11, № 1 . - P. 7984.

772

дополнительный боковой разрез либо через ветвь) полимерных трубок соответствующего диаметра [14].

Можно использовать и стержни из биологических материалов (желатин, коллаген), которые растворяются через несколько минут после восстановления кровотока [8, 25]. Однако в связи с опасностью повреждения интимы и дополнительной травмы сосудистой стенки данная методика распространения не получила.

Наложение швов на сосуды различного диаметра. При анастомозировании сосудов различного калибра основные технические трудности связаны с несоответствием внутреннего диаметра сосудов, толщины и твердости стенки. Неточное сопоставление стенок артерий и вен приводит к образованию турбулентных потоков крови в зоне шва, что создает опасность тромбоза микроанастомоза. В случае небольших различий в диаметре (не более чем в 1,5—2 раза) могут быть использованы следующие варианты сосудистого шва:

1) с косым пересечением меньшего по величине сосуда; при этом угол плоскости среза по отношению к его продольной оси не должен быть значительным, так как образование деформации нарушает ламинарный ток крови;

2)путем расширения конца меньшего сосуда микропинцетами или микробужами с последующим наложением швов по одной из приведенных выше методик;

3)методом телескопического внедрения концов сосудов, что, по данным ряда хирургов, обеспечивает высокую проходимость микроанастомозов (рис. 17.3.3) [26, 18].

Значительные различия в калибре и толщине сосудов (более чем в 2 раза) делают невозможным использование обычной техники. При отсутствии в этой зоне подходящих для анастомозирования ветвей крупного сосуда данная проблема может быть решена другими путями, из которых можно выделить: 1) использование аутовенозной вставки, уменьшающей различия в диаметрах сосудов (рис. 17.3.4, а); 2) применение аутовенозного трансплантата

сподключением к его ветви сосуда малого калибра (рис. 17.3.4, б); 3) вшивание длинного трансплантата, соединяющего сосуд малого калибра с отдаленной ветвью крупного (рис. 17.3.4, в).

Сшивание сосудов по типу «конец в бок».

Необходимость соединения сосудов по типу «конец в бок» чаще всего возникает, когда пересечение сосуда и перевязка его дистального конца могут привести к значительным нарушениям кровообращения на периферии. В отличие от анастомоза по типу «конец в конец» образование искусственного тройника всегда в той или иной мере сопровождается нарушением ламинарного тока крови, что в значительной мере определяется соотношением диаметров сшиваемых сосудов, различиями в толщине и

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 17.3.3. Сопоставление концов сосудов разного калибра при их сшивании путем телескопического внедрения.

Рис. 17.3.4. Варианты наложения шва на сосуды при значительном различии их диаметров.

Рис. 17.3.5. Этапы формирования бокового дефекта в стенке сосуда при сшивании сосудов по типу «конец в бок».

качеством сопоставления их стенок, а также углом создаваемой бифуркации и скоростью кровотока. Наиболее благоприятные для функционирования анастомоза условия могут быть обеспечены при сшивании сосудов с небольшими различиями в диаметре (до 2—2,5 раз).

Вопрос о выборе оптимального угла бифуркации пока еще далек от точного решения. Еще в ранних анатомических исследованиях было отмечено, что чем выше асимметричность разветвлений по диаметру сосудов, тем больше угол отклонения тонкой ветви по отношению к толстой [22]. У животных угол слияния большой ветви с малой в большинстве случаев колеблется от 30° до 60° [4].

Формирование бокового дефекта соответствующей величины и формы может быть облегчено предварительным прошиванием стенки сосуда нитью в центре этого участка (рис. 17.3.5). Последующее сшивание сосудов узловыми швами начинают с задней стенки после наложения двух держалочных швов (рис. 17.3.6). Затем накладывают швы на переднюю стенку и восстанавливают кровоток. Особую роль в выполнении этой технически сложной проце-

Рис. 17.3.6. Этапы наложения сосудистого шва по типу «конец в бок» (объяснение в тексте).

Рис. 17.3.7. Этапы сшивания сосудов по типу «конец в бок» с выкраиванием участка стенки сосуда (объяснение в тексте).

Рис. 17.3.8. Варианты сшивания сосудов по типу «конец в бок» при значительном различии в их диаметрах (объяснение в тексте).

дуры играет помощь квалифицированных ассистентов.

Однако данная методика малоприемлема при сшивании сосудов, имеющих значительные различия в диаметре и толщине стенок (более чем в 2,5 раза), так как при этом невозможно точно сопоставить интиму сосудов. Можно выделить три пути решения этой задачи.

1. Если сосуд малого размера является ветвью достаточно крупной сосудистой магистрали, то он может быть отсечен вместе с овальной формы участком боковой стенки последней. При этом устье сосуда остается интактным (рис. 17.3.7, а). Вшивание выкроенной заплатки в стенку крупного сосуда технически легко выполнимо и в минимальной степени нарушает гемодинамику в тройнике. Для закрытия бокового дефекта, образовавше-

гося в стенке донорского сосуда, может быть использована аутовенозная заплатка или иссеченный при подготовке крупного сосуда к наложению шва участок его стенки (рис. 173.7, б).

2. Может быть выполнена пластика участка крупного сосуда аутовенозным трансплантатом, к ветви которого может быть подключен по типу «конец в конец» сосуд малого калибра (рис. 17.3.8, а). Точное выполнение анастомозов по типу «конец в конец» позволяет сохранить нормальную гемодинамику в реконструированной сосудистой системе. Данная методика может быть использована и при тромбозе устья малого сосуда после обычного формирования тройника.

3. Возможно использование промежуточного звена — аутовенозного трансплантата среднего калибра, к ветви которого может быть подшит по типу «конец в конец» сосуд малого размера (рис. 17.3.8, б).

Наложение механического шва на сосуды. Механический шов накладывают с помощью специальных сосудосшивающих аппаратов. Этот метод получил широкое распространение и предусматривает соединение концов артерий и вен диаметром до 1,3 мм специальными П-образными танталовыми или стальными скобками. В отличие от ручного шва механическое соединение сосудов требует меньших затрат времени, его качество в меньшей степени зависит от мастерства оператора, а для овладения этим способом нужен непродолжительный период времени [1].

Данный вид шва широко используют при травмах магистральных сосудов, реплантации крупных сегментов конечностей, а также при пересадке эндокринных желез. Однако его применение в пластической микрохирургии ограничивают, во-первых, требующая довольно большого пространства в ране рабочая часть аппарата, а во-вторых — необходимость выделения концов сосуда из тканей на значительном протяжении при использовании относительно больших его участков для разбортовки.

Качество механического шва сосудов малого калибра может быть значительно улучшено при использовании операционного микроскопа.

Бесшовные и комбинированные методы соединения сосудов. 1. Инвагинационный метод соединения сосудов предусматривает использование внешних по отношению к сосуду конструкций (кольцо или трубка), с помощью которых достигается инвагинация одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твердому наружному каркасу [3, 14].

Последний опыт американских хирургов с использованием колец диаметром 2,5—1,5 мм для анастомозирования сосудов при свободной пересадке сложных комплексов тканей свидетельствует о реальной перспективе данного метода. Интересно, что среднее время наложения микроанастомоза составило 4 (!) мин, а частота послеоперационных тромбозов у 100 больных не превысила 1,6% [6].