5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

59

Качество

о с т а н о в к и

к р о в о т е ч е -

дородного голодания пересаженных тканей (при

ния

и

д р е н и р о в а н и я

раны. При недо-

использовании лоскутов на временной питаю-

статочной остановке кровотечения и неэффек-

щей ножке) является широко распространен-

тивном дренировании раны образование гема-

ным способом стимуляции процессов их пе-

томы под лоскутом может значительно замед-

риферической реваскуляризации.

лить процессы восстановления сосудистых свя-

Методы ускорения процессов перифериче-

зей, не говоря уже об опасности развития

ской реваскуляризации сложных лоскутов. В

гнойных

и

других

осложнений.

клинической практике известны три основных

Степень

к р о в о с н а б ж е н и я

( р у б -

метода ускорения

процессов

периферической

цовых

и з м е н е н и й )

т к а н е й

в о с п р и -

реваскуляризации пересаженных сложных лос-

нимающего

ложа

оказывает большое вли-

кутов: 1) основанный на периодическом пере-

яние на скорость периферической реваскуля-

жатии питающей ножки и, следовательно,

ризации лоскутов. При значительных рубцовых

периодическом полном отключении централь-

изменениях

тканей

воспринимающего

ложа

ных источников питания лоскута; 2) состоящий

скорость образования сосудистых связей с

в их постепенном отключении и 3) направ-

тканями лоскута существенно замедляется, их

ленный на увеличение площади соприкоснове-

масштабы снижаются. При этом достаточный

ния тканей лоскута и воспринимающего ложа.

уровень периферической реваскуляризации ло-

П е р и о д и ч е с к о е

п е р е ж а т и е

сосу-

скута достигается позже, а в крайних случаях

д и с т о й

ножки. Известно, что при пересадке

сохраняется полная зависимость пересаженного

сложного лоскута на временной питающей

комплекса тканей от проходимости основных

ножке достаточный для его питания уровень

питающих

сосудов.

периферической

реваскуляризации

достигается

При рубцовых изменениях тканей воспри-

в сроки от 2 до 4 нед, в зависимости от

нимающего

ложа

хорошо

кровоснабжаемые

конкретных

условий.

Критерием

достаточного

края раны вокруг дефекта могут стать основ-

развития

периферических

сосудистых

связей

ными источниками периферической реваскуля-

является наличие симптомов, свидетельствую-

ризации лоскута [7].

щих об удовлетворительном кровообращении в

Питание

т к а н е й

лоскута . Как изве-

тканях после полного пережатия питающей

стно, гипоксия тканей лоскута стимулирует

ножки. Этот прием может быть использован

процессы врастания в него сосудов из окружа-

для «тренировки» лоскута, которая состоит в

ющих тканей. Вот почему скорость перифери-

периодической компрессии сосудистой

ножки

ческой реваскуляризации хорошо кровоснабжа-

мягким зажимом или небольшим жгутом.

емых лоскутов ниже, чем комплексов тканей,

Временное

полное

отключение

центральных

находящихся в условиях гипоксии. Поэтому

источников питания, сопровождающееся гип-

создание периодического или постоянного кис-

оксией тканей лоскута, стимулирует процессы

его периферической

реваскуляризации.

Т а б л и ц а

5.4.1.

В

1986

г.

Y.Sumi

и

соавт.

предложили

ускоренную

программу

«тренировки» пахового

Факторы, определяющие скорость периферической

лоскута на временной питающей ножке, которая

реваскуляризации лоскутов

и возможности ее

регулирования

позволяла им отделять комплекс тканей от

донорского

ложа

уже через

6

сут

после

опера-

Влияние факторов на скорость перифериче-

ции

(рис. 5.4.1). Для

этого

необходимо

обес-

Характеристика

ской реваскуляризации

лоскутов

печить два условия: 1) ножка должна быть

Замедление

Ускорение

циркулярно покрыта кожей и 2) она должна

быть

достаточно

длинной

[10].

Ускоренная программа «тренировки» лоску-

Площадь сопри-

Уменьшени е

Увеличение пло-

та заключается в том, что уже через 30 ч после

косновения лоску-

площади

щади

окончания операции ножку лоскута пережимают

та с окружающими

мягким зажимом на 15 мин с последующим

тканями

Отличное

45-минутным интервалом реперфузии. После

Качество

сопо-

Плохое

26 пережатий время

реперфузии

снижают до

ставления раневых

30 мин и т. д. За 8 этапов продолжительностью

поверхностей

от 26 до 6 ч время наложения зажима

Остановка кро-

Образование ге-

Отсутствие ге-

возрастает

до 51

/2

ч. Таким

образом,

уже на

вотечения и дрени-

матомы под лоску-

матомы под лоску-

7-е сутки после операции при соответствующих

рование раны

том

том

признаках

достаточного кровообращения

в пе-

Степень рубцо-

Значительная

Рубцовые

изме-

ресаженных

тканях

ножка

лоскута

может быть

вых

изменений

нения отсутствуют

отсечена.

воспринимающего

ложа

П о с т е п е н н о е

п е р е ж а т и е

ножки

Питание тканей

Хорошее крово-

Гипоксия

лоскута. Описано A.Batchelor, который в

лоскута

снабжение

1987 г. предложил метод безопасного отсечения

ножки пахового лоскута [3]. Суть метода состоит

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

61

из трех) нарушения кровообращения централь-

тромбообразование становится все более рас-

ного типа имеют одни и те же механизмы

пространенным, тромботические массы посте-

развития (рис. 5.5.1) и начинаются с механи-

пенно все более прочно фиксируются на

ческой компрессии вен, обеспечивающих отток

сосудистой стенке, после чего удаление тромба

от пересаженных тканей.

становится

невозможным, а восстановление

Основными причинами этого являются:

венозного

оттока бесперспективным.

— сдавление сосудистой ножки в результате

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Острое нару-

развития

послеоперационного

отека

тканей

шение венозного оттока проявляется в виде

лоскута и

воспринимающего ложа;

быстро

развивающегося

отека

пересаженных

— давление мягкой повязки

или

гипсовых

тканей, цианоза кожи, резко ускоренного (иног-

лонгет, особенно при изменении положения

да мгновенного) симптома исчезающего пятна

конечности больного в постели;

(табл.

5.5.1).

— непосредственное сдавливание трансплан-

Весьма характерными

признаками опасного

тата и его сосудистой ножки под действием

уровня нарушений венозного дренажа, особенно

веса конечности при расположении пересажен-

при пересадке кожно-мышечных лоскутов, явля-

ных тканей на задней и наружной поверхностях

ется развитие отека с исчезновением кожного

голени и стопы, а также на ладонной и локтевой

рисунка, а также повышенная кровоточивость

поверхностях предплечья, задней поверхности

тканей лоскута. По его краям можно наблюдать

локтевого

сустава;

выделение из раневой поверхности капель темной

— изменение положения в близко располо-

венозной крови. Такая же кровь усиленно

женных к трансплантату суставах конечности,

выделяется при уколе тканей лоскута иглой. При

что вызывает смещение тканей и сдавление

чрескожном исследовании газов крови отмеча-

сосудистой

ножки.

ются снижение напряжения кислорода и резкое

Особенно опасно даже легкое давление на

повышение содержания углекислого газа.

кожу вблизи использованной для анастомози-

При острой непроходимости артерии лос-

рования подкожной вены.

кута его кожа бледнеет,

тургор

тканей снижа-

Нарушения венозного оттока при их несвое-

ется, исчезает или замедляется симптом пятна.

временной диагностике приводят к тромбиро-

Показатели напряжения кислорода в тканях не

ваниго вен, а в последующем — и питающей

определяются. Данная клиническая картина

артерии (см. рис. 5.5.1). Интервал времени

развивается лишь при «чистой» артериальной

между тромбозом вен и артерий может дости-

недостаточности лоскута, когда венозный отток

гать нескольких часов, на протяжении которых

не нарушен. Однако это бывает сравнительно

62

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Блокада

кровотока

Симптом

артериального

венозного

артериального на фоне

венозного

Цвет кожи

Бледный

Выраженный цианоз

Цианотичный

с

серовато-

грязным оттенком

Тургор тканей

Снижен

Значительный

Значительный отек

Симптом исчезающего пят-

Не

определяется

Резко ускорен

Ускоренный,

нормальный

на

или замедленный

Кожный рисунок

Иногда усилен

Сглажен или отсутствует

Может быть сглажен

Кровоточивость тканей

Отсутствует

Усиленное

выделение ве-

Понижена с

выделением

(при уколе иглой или из ране-

нозной крови

венозной крови или отсут-

вой поверхности)

ствует

Напряжение

кислорода в

Не

определяется

Умеренно или значительно

Не определяется

тканях

снижено

Напряжение

углекислого

Не

определяется

Резко повышено

Может быть резко повы-

газа в тканях

шенным

редко. В подавляющем большинстве случаев

5) предупреждение

гиперкоагуляции.

нарушения артериального притока развиваются

При профилактике

нарушений венозного

на фоне блокады венозного оттока, когда ткани

дренажа значение этих принципов полностью

лоскута переполнены венозной кровью. При

сохраняется, однако на первое место выходит

этом кожа может сохранить цианотичную

задача предупреждения сдавления вен. Для

окраску, которая лишь приобретает серовато-

этого при пересадке свободных и островковых

грязный оттенок. Отечность тканей может

лоскутов могут быть использованы аппараты

сохраняться, а симптом пятна по-прежнему

Илизарова в простейших вариантах (рис. 5.5.2).

определяется, хотя и по-разному в разных

Их наложение в конце операции позволяет с

отделах лоскута. При недостаточном опыте

успехом решать одновременно несколько задач:

хирурга это может стать причиной диагности-

1) металлические кольца обеспечивают на-

ческой ошибки.

дежную защиту тканей от внешнего сдавления

Отдифференцировать артериальную блокаду

по всей окружности конечности при любом

помогает удаление избытка крови из переса-

положении больного в

постели;

женных тканей путем надавливания на лоскут.

2) наличие штанг позволяет при наложении

После этого симптоматика нарушения артери-

повязки устранить ее давление на трансплантат

ального притока становится более очевидной.

и область сосудистой ножки;

Необходимо также отличать отек тканей,

3) конечности может быть придано опти-

вызванный блокадой венозного оттока, от отека,

мальное положение;

связанного с развитием метаболического аци-

4) возможна жесткая фиксация костных

доза после длительной гипоксии. Для послед-

трансплантатов;

него характерно отсутствие цианоза и других

5) при необходимости могут быть исполь-

проявлений нарушений венозного дренажа, а

зованы разгрузочные швы, уменьшающие дав-

также

увеличение объема

тканей прежде всего

ление кожных швов в области сосудистой

в зоне расположения мышечной части лоскута

ножки;

или мышечных групп

конечностей.

6) максимально эффективно решается про-

П р о ф и л а к т и к а

и

лечение . Профи-

блема ведения ран, расположенных на задней

лактика артериальной блокады достигается пу-

поверхности нижней конечности, особенно в

тем реализации следующих основных принци-

области стопы и пятки;

пов:

7) облегчается контроль за степенью раз-

1) прецизионное наложение микрососуди-

вития отека и состоянием кровообращения как

стого

шва;

в пересаженных тканях, так и во всей конеч-

2) обеспечение оптимальных гемодинами-

ности.

ческих условий в области анастомозов;

По нашим данным, применение аппаратов

3)

предотвращение

сдавления, натяжения

Илизарова позволяет снизить частоту острых

или перекрутя сосудистой

ножки;

нарушений кровообращения в трансплантатах

4)

регулирование

реологических свойств

в 2 раза и значительно повышает безопасность

крови;

пластических операций.