гибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно уменьшаться. При этом изменение положения пальца может осуществляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики).

Таким образом, чем труднее пальцы выводятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.

Данный подход может быть в той или иной мере сохранен и после замены стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных чаще является стан-

зовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после имплантации стержня

втечение 10—12 дней палец находится с исходном положении разгибания при сгибании

влучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают изменение положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике).

После замены стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной

тендопластики.

Медикаментозное лечение. Для профи-

лактики рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями применяют препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соединительной ткани и тем самым уменьшают прочность рубцовой ткани.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие лидазы проявляется при ее применении в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани.

Предполагают, что присутствие лидазы уменьшает возможность образования углевод- но-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. Следствием этого являются ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития.

Курс лидазотерапии (10 инъекций) начинают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной выше методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-изме- ненные ткани.

Применение данной методики целесообразно после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не являются благоприятными.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Губочкин И.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983,— № 9.— С. 34—37.

2.Bunnell S. Surgery of the hand.— Third edition.— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincott Co., 1956.

3.Duran R.J., Houser R.G. Controlled passive motion following flexor tendon repaire in zones 2 and 3 // Amer. Acad. Orthop. Surg.: Symposium on tendon surgery in the hand.— St. Louis: The CV.Mosby Co., 1975 . - P. 74—80.

4.EjeskarA., Irstam L Elongation in profundus tendon repaire // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1981.—Vol. 15, № l.-P. 6 1 - 6 8 .

5.Kleinert H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer.- 1 9 8 1 . - Vol. 61, № 2 . - P. 267-286.

6.Madsen E. Delayed primary suture of flexor tendons cut in the digital sheath //J. Bone Jt. Surg.— 1970.— Vol. 52-B, № 2- P. 264-272.

7.Mason M.L, Shearon C.G. The process of tendon repaire. An experimental study of tendon suture and tendon graft // Arch. Surg.- 1932.- Vol. 25, № 4 , - P. 615 - 692 .

8.Mason M.L, Allen H.S. The rate of healing tendons: An experimental study of tensile strength // Ann. Surg.— 1941.— Vol. 113, № 3 . - P. 424 - 459 .

9.Miller H. Repair of severed tendons of the hand and wrist; statistical analysis of 300 cases // Surg. Gynec. Obstet.— 1942,- Vol. 75, № 6 . - P. 693 - 698 .

10.Phillips G.F., McGroulher Dvl., Andrews B.J. Finger mobility following flexor tendon repaire // J. Hand Surg.— 1985.— Vol. 10-B, № 3 . - P . 337 - 339 .

11.Weeks P.M., Wray R.C. Management of acute hand injuries: A biological approach.— St. Louis.: The CV.Mosby Co., 1978.- 468 P.

12.Van'l HofA., Heiple K.G. Flexor tendon injuries of the fingers and thumb; a comparative study // J. Bone Jt. Surg.— 1958 — Vol. 40-A, № 2— P. 2 5 6 - 2 6 1 .

13.Young R.E., Harmon J.M. Repair of tendon injuries of the hand // Ann. Surg.- I 9 6 0 . - Vol. 151, № 4 . - P. 562-566.

27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ

Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществляется не раньше чем через 8—12 мес после вмешательства и требует дифференцированного подхода. Для объективизации результатов абсолютное большинство хирургов используют три основных критерия:

1)общий объем активных движений пальца (в градусах);

2)расстояние (в см) от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды;

3)дефицит разгибания пальца (в градусах). Наиболее распространены методики оценки, предложенные D.Buck-Gramcko и соавт. (1976), H.Kleinert и соавт. (1973) и K.Tsuge и соавт. (1977) (табл. 27.2.4 и 27.2.5).

Как видно из таблиц, наиболее строгой является методика H.Kleinert [2]. Промежуточное положение занимает система оценки результатов по K.Tsuge [4]. Наименее жесткой и в то же время наиболее дифференцированной является методика D.Buck-Gramcko [1].

A.Nielsen и PJensen [3] оценили результаты операций на сухожилиях сгибателей 67 пальцев

по всем трем методикам и установили, что при использовании методики D.Buck-Gramcko получается наибольший процент отличных и хороших результатов. При сравнении исходов операций по H.Kleinert и по K.Tsuge имеются различия в частоте отличных и хороших результатов. Отличных исходов меньше при оценке по H.Kleinert. По мнению авторов, предпочтительна методика D.Buck-Gramcko, как наиболее точная.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Buck-Gramcko D., Dietrich F.E., Gogge S. Bewertungskriterien bei N a c h u n t e r s u c h u n g e n von B e u g e s e h n e n Wiederherstellungen // Handchirurgie.—1976.—Bd. 8, H. l . - S . 65-69.

2. Kleinerl H.E., Kuti IE., Atasoy E., Stormo A. Primary repair of flexor tendons // Orthop. Clin. N. Amer.— 1973.— Vol. 4.— P. 865-867.

2, № 3 . - P. 436-440.

27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиб- розный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).

Довольно часто общий разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала. В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:

—капсулу пястно-фалангового сустава;

—сухожилия межкостных мышц;

—сухожилия червеобразных мышц. Проходя над пястно-фаланговым суставом,

сухожилия разгибателей пальцев (СР) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фа- ланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.

Цифрами обозначены номера костно-фиброзиых каналов. ДО1 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.

Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На уровне основных фаланг СР делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дистально. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.236).

Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет лишь на ocHOBiryro фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее [3].

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37). С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца. Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости

Рис. 27.2.37. Сгибательнос действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.

СР — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле ияетно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.

и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.

Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее.

Следует отметить, что СР имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалан- гового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья — 3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезалястного сустава на 5,5—6 см [2].

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функци- ональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.

ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).

а, 6 — уровень дистального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции СР на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; д — уровень пястно-фалангового сустава; е — уровень пясти.

27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА

Закрытые свежие разрывы СР являются наиболее частыми из повреждений сухожильного разгибательного аппарата и происходят на различных уровнях (рис. 27.2.40). Чем дистальнее происходит разрыв, в тем большей степени сохранившиеся элементы капсулы дистального межфалангового сустава препятствуют возникновению диастаза между концом сухожилия и местом его прикрепления.

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е является весьма эффективным мри закрытых повреждениях. Основная проблема лечения заключается в том, чтобы удержать суставы пальца в положении, обеспечивающем максимальное сближение конца сухожилия и дистальной фаланги (рис. 27.2.41, г). Для этого палец должен быть сопгут в проксимальном межфаланговом суставе и полностью разогнут (переразопгут) в дистальном суставе.

Последнее может быть легко достигнуто с помощью простой алюминиевой шины (рис.

Рис. 27.2.40. Наиболее часто встречающиеся варианты разрыва сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава пальца.

а — за пределами капсулы сустава; б — в пределах капсулы сустава;

в— отрыв от места прикрепления к дистальной фаланге; г — отрыв с фрагментом дистальной фаланги.

Рис. 27.2.41. Использование шины при консервативном лечении закрытых разрывов сухожилия разгибателя в области дистального межфалангового сустава.

а, б — варианты наложения шины; в — внешний вид пальца с простейшей шиной; г — положение пальца, при котором боковые пучки сухожильного растяжения максимально расслабляются (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.42. Этапы фиксации дистальной фаланги пальца в положении переразгибания с помощью трансартикулярно проведенной спицы.

а — нанесение перфорационного отверстия на кончике пальца; б — скусыяание введенной спицы; в — переразгибание фаланги на спице.

27.2.41, а—в). Однако удержать палец в положении сгибания в проксимальном межфаланговом суставе — задача более трудная. Использование даже простейших шин требует от пациентов понимания стоящей перед ними задачи, постоянного контроля за положением пальца и состоянием элементов шины, а также внесения необходимых корректив. Если все это удается, то хороший результат лечения закономерен при условии, что срок иммобилизации составляет не менее 6—8 нед.

Задача больного (и хирурга) значительно упрощается при дополнительной трансартикулярной фиксации дистального межфалангового сустава спицей на весь срок иммобилизации. Техника выполнения этого приема заключается в том, что после проведения спицы через сустав дистальную фалангу переразгибают, добиваясь тем самым и изгиба спицы (рис. 27.2.42). При этом переразгибание в суставе не должно быть чрезмерным, так как это может привести к возникновению сильного болевого синдрома из-за натяжения тканей.

О п е р а т и в н о е лечение . Оперативное лечение по первичным показаниям целесообразно при отрыве значительного по величине костного фрагмента вместе с сухожилием разгибателя. В этом случае либо выполняют чрескостный шов СР с фиксацией костного фрагмента, либо (если костный фрагмент достаточно велик) к этому добавляют остеосинтез спицей.

Открытые повреждения сухожилий разгибателей. При открытых повреждениях сухожилий разгибателей в области дистального межфалангового сустава может быть использован любой вариант сухожильного шва, и в частности, погружной либо удаляемый шов (рис. 27.2.43).

Рис. 27.2.43. Чрескостная фиксация сухожилия разгибателя к дистальной фаланге пальца при застарелом повреждении.

Может быть наложен и кожно-сухожильный шов (рис. 27.2.44). Его удаляют через 2 нед. Во всех случаях иммобилизацию пальца продолжают до 6—8 нед.

Застарелые повреждения. Спустя 2 нед после закрытого повреждения СР консервативное лечение уже неэффективно. В этих случаях на сухожилие накладывают чрескостный либо погружной шов. При этом обращают внимание на следующие технические детали операции:

1)доступ осуществляют так, чтобы не повредить ростковую зону ногтя;

2)рубцовую ткань между концами сухожилия иссекают;

3)сухожильный шов накладывают при полностью разогнутой (переразогнутой) ногтевой фаланге.

Следует отметить, что практически любая из разновидностей сухожильного шва не в состоянии противостоять тяге сухожилия глубокого сгибателя пальца. Поэтому строгая дополнительная иммобилизация шиной явля-