ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Г л а в а

9

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

9.1. ВИДЫ И РАЗДЕЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТЕХНИКИ

Искусство пластического хирурга базируется на

ния, качественное дренирование и адекватное

трех «китах»: хирургической технике, теоретических

зашивание раны, интраоперационная профи-

знаниях и клиническом опыте. Являясь одной из

лактика раневой инфекции.

наиболее сложных в техническом отношении хи-

Прецизионность. Хирургическая техника ба-

рургических специальностей, пластическая хирургия

зируется прежде всего на детальном знании

требует от хирурга высококвалифицированного вме-

анатомии и тщательном обследовании зоны

шательства на любой анатомической структуре.

повреждения, так как лишь в этом случае

С практической точки зрения, можно ус-

возможны соединение и разъединение тканей

ловно выделить несколько видов хирургической

с минимальными потерями и максимальным

техники, которые, являясь ее частями, образуют

эффектом. Для этого необходимо иметь каче-

единое целое, дополняя друг друга (схема 9.1.1).

ственный

инструментарий,

соответствующий

Общая хирургическая техника включает в

задачам вмешательства. Недостаточная техни-

себя принципы разъединения и соединения

ческая оснащенность — нередкая причина неус-

тканей, которые являются общими для любого

пеха операций.

раздела хирургии.

Как

известно, наиболее

ответственными

Частная хирургическая техника представля-

этапами операций на конечностях, от выпол-

ет собой принципы вмешательства на различ-

нения которых во многом зависит успех

ных тканях, органах, структурах и состоит из

вмешательства, являются выделение из тканей

нескольких разделов (техника операций на

поврежденных структур, формирование лоску-

мягких тканях, сосудах, нервах, костях, сухо-

тов, взятие трансплантатов. Этому в значитель-

жилиях и т. д.).

ной степени мешает кровотечение из раны

Хирургическая (макрохирургическая) техни-

(особенно при рубцовых изменениях тканей).

ка — это совокупность приемов владения ин-

Вот почему в подавляющем большинстве слу-

струментами, шовным материалом без исполь-

чаев решение этих задач существенно облегча-

зования средств оптического увеличения.

ется при обескровливании тканей путем отжи-

Микрохирургическая техника включает (до-

мания крови с помощью резинового бинта от

полнительно

к технике

макрохирургической)

периферии к центру с последующим наложе-

способы соединения и разъединения тканей в

нием пневматической манжетки (или жгута)

условиях оптического увеличения с примене-

на соответствующем уровне конечности. Ис-

нием специального инструментария и ультра-

пользование этого приема особенно важно в

тонкого шовного материала.

хирургии

кисти — сегмента

с

исключительно

высокой плотностью важных, но мелких ана-

9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

томических

образований.

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от

Основными принципами общей хирургиче-

пневматической манжетки

с

дозированным

сдавлением

конечности

использование жгута

ской техники являются прецизионность, атрав-

требует особой осторожности. Следует, в част-

матичность,

тщательная

остановка кровотече-

ности, помнить о том, что при операциях на

дистальных отделах верхней конечности отно-

сительно безопасным уровнем наложения жгута

является верхняя треть предплечья, где он

может находиться в течение Iх/г ч без после-

дующих

неврологических

нарушений.

Относительно безопасное время наложения

жгута на плечо не превышает 45 мин при

условии его адекватного давления. В противном

случае операция может привести к парезу

лучевого

нерва.

Атравматичность

хирургической техники

является понятием весьма условным, так как

любая операция — это всегда определенная трав-

ма. С другой стороны, это понятие конкретное.

Оно определяет соответствующие приемы об-

Схема 9.1.1. Виды и разделы хирургической техники.

ращения

с

тканями,

при которых степень их

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

87

повреждения не превышает минимально допу-

статическую губку, которыми пломбируют вход

стимых пределов, определяемых

содержанием

в костномозговую полость.

операции.

Кровотечение из каналов питающих кость

Атравматичность

обеспечивается

использо-

артерий также трудно остановить. Мелкие

ванием острых режущих инструментов, приме-

сосуды удается коагулировать, вводя в костный

нением пинцетов и крючков, в минимальной

канал конец шила в качестве моноэлектрода.

степени травмирующих ткани.

Однако часто это не помогает. Поэтому хирургу

Однако основное ее содержание — это особая

остается воспользоваться воском либо вбить в

манера бережного обращения с тканями, кото-

канал артерии костный штифт, специально

рая сразу позволяет отличить хорошего хирурга

изготовляемый

для

этого.

от плохого.

Дренирование является важнейшим элемен-

Важная роль принадлежит предотвращению

том пластических операций. Так, скопление

высыхания поверхности раны путем орошения,

крови между раневыми поверхностями может

что позволяет предотвратить гибель поверхно-

привести к сдавлению питающих лоскут сосу-

стно расположенных

слоев клеток.

дов, замедлить образование сосудистых связей

Остановка кровотечения имеет исключи-

между пересаженными тканями и восприни-

тельно важное значение, особенно при масш-

мающим ложем и, конечно, привести к раз-

табных хирургических операциях, когда инт-

витию инфекционных осложнений. В связи с

раоперационная

кровопотеря может

достигать

этим любая глубокая и сложная по конфигу-

1-1,5 л.

рации рана должна быть поэтажно дренирована

Важнейшим

инструментом

хирурга

при

с использованием активной аспирации либо

операциях на мягких тканях является элект-

пассивных выпускников. В большинстве случаев

рокоагулятор.

целесообразно

дренирование пространства под

При взятии крупных лоскутов бывает более

лоскутом.

При

крупномасштабных

операциях

выгодно применять

монополярные электроды,

дренажные трубки убирают обычно на 3-й

обеспечивающие более быструю остановку кро-

сутки, когда количество раневого отделяемого

вотечения, но при большом объеме коагулиру-

за последние 24 ч не превышает 30—50 мл.

емых тканей. Однако в ходе этапа вмешатель-

Наложение адекватного шва на рану пред-

ства на сосудах и нервах, а также вблизи

полагает использование такого типа шва, ко-

сосудисто-нервных пучков целесообразно поль-

торый наилучшим образом обеспечивает реше-

зоваться биполярным коагулятором-пинцетом,

ние задач

операции.

что обеспечивает меньший объем тепловых

Интраоперационная профилактика раневой

повреждений.

инфекции является важнейшей задачей любого

При вмешательствах на сосудах малого

вмешательства, решение которой во многом

калибра

используют

микрокоагуляторы

либо

достигается за счет решения других задач

применяют специальные микроклипсы, посто-

(прецизионность и атравматичность операции,

янно накладываемые на обращенные к выде-

тщательная остановка кровотечения, дрениро-

ляемому сосудистому пучку концы его пересе-

вание и др.). Большую роль здесь играет и

каемых ветвей. Это позволяет исключить риск

соблюдение асептики, что при вмешательствах

тромбоза

сосудов,

возникающего

вследствие

сразу на нескольких сегментах представляет

коагуляционного повреждения сосудистой стен-

немалые

трудности.

ки.

Однако наиболее остро проблема профилак-

Значительные трудности может представ-

тики инфекции стоит при операциях по поводу

лять остановка диффузного кровотечения из

гнойных заболеваний конечностей и особенно

рубцово-измененных тканей. В этом случае в

остеомиелита. Ее решение достигается тщатель-

дополнение к электрокоагуляции можно ис-

ным иссечением пораженных тканей, исполь-

пользовать салфетки, смоченные горячим (но

зованием

современных

методов

физической

не кипятком!) изотоническим раствором натрия

обработки

гнойных

полостей (пульсирующей

хлорида, перекисью водорода, раствором тром-

струей жидкости с вакуумированием, ультра-

бина. Однако и в этом случае часто проблема

звуком), их тщательной пломбировкой хорошо

полностью не решается.

кровоснабжаемыми тканями, выбором опти-

Иногда выходом из положения может быть

мального метода дренирования и закрытия

использование гемостатической губки, содер-

раны, при необходимости с использованием

жащей антибиотики.

послеоперационного

постоянного

орошения

Кровотечение из кости может значительно

растворами антисептиков с ферментами и

затруднить вмешательство, и здесь можно

антибиотиками, и, конечно, общей антибиоти-

выделить несколько наиболее частых ситуаций.

котерапией, проводимой

исключительно после

При кровотечении из костномозгового канала

определения флоры и ее чувствительности к

кровопотеря при аспирационном дренировании

антибиотикам.

в послеоперационном периоде иногда может

После завершения «грязных» и при переходе

достигать 1 л и более. В этих случаях необ-

к «чистым» этапам операции необходимо сме-

ходимо использовать специальный воск, гемо-

нить операционное белье и инструменты.

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

91

полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид

и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их

необходимыми

характеристиками являются

темный цвет, гладкая поверхность, высокая

прочность, стабильность толщины, а также

минимальная разница между диметрами и

формами поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют и к атрав-

матичным иглам. Круглая тонкая прочная острая

гладкая игла является идеальной для наложения

шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и

радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и

толщины сосудистой стенки. Для наложения шва

на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют

нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0)

могут быть использованы для анастомозирования

сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при

сшивании отдельных мелких пучков нерва.

Сшивание пучков нервного ствола может быть

выполнено с помощью нитей 8/0—10/0 с

атравматичной круглой или режущей иглой.

Подготовка специалистов. Выполнение мик-

Рис. 9.3.8. Приставной стол для микрохирургических опера-

рохирургических операций требует больших фи-

ций на конечностях.

зических сил, постоянного творчества и совер-

шенствования. Это не только филигранное техни-

ческое мастерство, но и искусство, овладеть

которым может только человек, влюбленный в

свою работу. Обширные знания, вдохновение,

целеустремленность и долгие годы тренировок

необходимы для

достижения экстраординарного

уровня

выполнения сверхтонких

хирургических

процедур. Овладевать микрохирургической техни-

кой целесообразно прежде всего хирургам отно-

сительно молодого и среднего возраста, имеющим

хорошую общехирургическую подготовку. Исполь-

зование

методов

пластической

микрохирургии

предполагает хорошее знание специалистом клас-

сических методов, общей травматологии с ее

наиболее сложным разделом — хирургией кисти,

а также хирургии нервов и сосудов.

Этот универсализм вырабатывается посте-

пенно на протяжении нескольких лет напря-

женной работы в клинике, экспериментальной

лаборатории, морге и в библиотеке.

Специальные тренировки целесообразно начи-

Рис. 9.3.9. Кресло с подлокотниками для микрохирургиче-

нать с проведения нитей и завязывания узлов в

условиях оптического увеличения на модели, в

ских операций.

в оптимальном положении как по глубине, так

качестве которой может быть использован лоскут

любой материи. Это позволяет выработать первые

и по наклону в любую сторону.

элементы практических навыков работы с мик-

Кресла являются важнейшей частью осна-

роинструментами.

Следующий,

основной, этап

щения. Их необходимыми характеристиками

подготовки — отработка техники микрососудистого

являются возможность фиксации к ним спе-

шва в эксперименте на животных. Идеальной

циальных подлокотников, простота регулировки

моделью являются белые крысы, аорта которых

высоты сиденья с помощью ног хирурга и

имеет средний диаметр около 1

мм.

наличие колесиков, обеспечивающих

легкость

Техника операции. Под внутрибрюшинным барбитура-

перемещения в операционной (рис. 9.3.9).

товым наркозом животное фиксируют на специальной

Шовный м а т е р и а л . Соединение мини-

подставке в положении на спине и рассекают переднюю

атюрных анатомических

образований

требует

брюшную стенку по срединной линии. Кишечник отводят

использования сверхтонкого шовного материала

в левую сторону и отграничивают смоченной в изотони-

с атравматичными иглами. Наиболее

распро-

ческом растворе натрия хлорида салфеткой. Затем с

помощью операционного микроскопа и специального

странены в клинической

практике нити из

тренировочного набора инструментов выделяют из тканей