18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ

Рис. 18.2.1. Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута (поперечный срез пальца).

Л — лоскут; СИПЛ — собственная ладошш пальцевая артерия; СГС — сухожилие глубокого сгибателя; СР — сухожилие разгибателя пальца.

пальцах преобладающие по размерам артерии лежат на обращенных к III пальцу поверхностях [6].

Венозный отток осуществляется главным образом через сеть подкожных вен, расположенных преимущественно на тыльной поверхности пальца и образующих там поперечную дугу на уровне основания каждой фаланги (постоянна лишь проксимальная) [11]. Ладонные поверхностные вены имеют незначительный калибр.

На поперечном сечении пальца наиболее крупные венозные стволы расположены в

Глубокие сопутствующие артериям вены имеют минимальный диаметр (до 0,1 мм), соединены с тыльной сетью коммуникантными венами и могут самостоятельно обеспечить венозный отток лишь от небольших по объему лоскутов. Все вены, даже минимального размера, имеют двустворчатые клапаны, обеспечивающие отток в проксимальном и тыльном направлениях. В большинстве случаев венозные дуги не содержат клапанов [11].

Рис. 18.2.2. Линии разрезов при формировании иннервируемого перекрестного пальцевого лоскута.

а — край лоскута; б — доступ к нерву.

Рис. 18.2.3. Схема расположения тыльной ветви собственного ладонного пальцевого нерва, а — пальцевые нервы; б — тыльная ветвь пальцевого нерва.

Рис. 18.2.4. Зоны иннервации тыльных ветвей собственных ладонных пальцевых нервов (заштрихованы).

18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Общая характеристика. Локализуется на тыльной и боковой поверхностях пальца, питается тыльными ветвями собственных ладонных пальцевых артерий, и поэтому его ось направлена перпендикулярно длинной оси пальца. Для максимального сохранения сосудистых ветвей основание лоскута не должно подходить вплотную к сосудистому пучку (рис. 18.2.1). Ширина лоскута обычно составляет 1—2 см.

Наиболее целесообразно формировать лоскут таким образом, чтобы не пострадала кожа, покрывающая межфаланговые суставы (рис. 182.2).

Если лоскут расположен на протяжении средней фаланги II—V пальцев, то в него может быть включена тыльная ветвь собственного ладонного пальцевого нерва, которая отходит от основного ствола на уровне проксимальной фаланги, имеет диаметр 0,5 мм и менее и обеспечивает иннервацию кожи над средней фалангой (рис. 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5) [2, 18].

Такой же иннервируемый лоскут можно сформировать на тыльно-лучевой поверхности основной фаланги II пальца за счет конечных разветвлений поверхностной ветви лучевого нерва (рис. 18.2.6) [13].

Состав лоскута и его взятие. Для пластики дефектов кожи ладонной поверхности пальцев используют обычный кожно-жировой лоскут. При взятии лоскута важно сохранить неповрежденной тонкую, но хорошо кровоснабжаемую фасцию над сухожильным разгибательным аппаратом.

При локализации дефекта на тыле соседнего пальца формируют деэпителизированный лоскут, который фиксируют в дефекте в перевернутом состоянии [13]. Удаленный при этом участок дермы может быть использован для закрытия донорского дефекта. Раневую поверхность другого пальца закрывают расщепленным или полнослойным трансплантатом, взятым из другой зоны.

18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Островковый пальцевой лоскут формируют обычно на функционально менее важной ла- донно-боковой поверхности III—IV пальцев в двух основных вариантах: на центральной и на периферической сосудистой ножке. Используют лоскуты преимущественно для пластики дефектов тканей, расположенных на ладонных поверхностях дистальных фаланг I—II пальцев, так как восстановление их полноценной чувствительности имеет для функции кисти исключительно важное значение (рис. 18.2.7).

Сосудистую ножку выделяют из бокового продольного доступа с помощью бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При этом

Рис. 18.2.8. Формирование и возможности использования островкового пальцевого лоскута на центральной сосудистой ножке.

а — схема доступа; б — выделение лоскута на ножке; N — сохраненный пальцевой нерв; в и г — зоны кисти (заштрихованы), перекрываемые дугой ротации лоскута.

сохраняют паравазальную клетчатку, в которой проходят сопутствующие артерии вены. При необходимости расщепляют общий ладонный пальцевой нерв.

Операции данного типа, связанные с переносом чувствительности на кисти, были впервые начаты J .Littler в 50-х годах [9]. В последующем данный лоскут стали применять для пластики дефектов тканей кисти и без включения в его ножку пальцевого нерва (рис. 18.2.8) [14].

Островковый лоскут на периферической сосудистой ножке используют для пластики дефектов тканей дистального отдела пальца и берут в области основной фаланги (рис. 18.2.9). При выделении сосудов, располагающихся в 9 из 10 случаев к тылу от нерва, в ножку включают жировую клетчатку. Размеры лоскута могут достигать 4x2 см [8].