28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

456

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

28.6.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

сосуды не накладывался, то частота развития

ПЕРЕДНЕГО ЛОЖА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

инфекционных осложнений возрастала до 36%.

Магистральные

артерии

переднего ложа

Все это указывает на то, что, хотя показания

к наложению сосудистого шва при изолиро-

предплечья обеспечивают питание как передней,

ванной травме лучевой (локтевой) артерии

так и задней поверхностей сегмента. Послед-

являются весьма относительными, в случае

ствия их повреждений существенно различа-

тяжелой травмы мягких тканей предплечья и

ются в зависимости от уровня повреждения.

при сопутствующих повреждениях кисти данное

Ранения артерий предплечья на уровне

вмешательство

может

значительно

повысить

бифуркации плечевой артерии. При ранении

шансы пациента на благополучное течение

плечевой артерии на уровне бифуркации и

раневого процесса, а следовательно, и на более

выше при отсутствии адекватной хирургической

хороший

функциональный

исход.

помощи тяжелые ишемические поражения ко-

Одномоментные повреждения лучевой и лок-

нечности неизбежны. В лучшем случае насту-

тевой артерий встречаются относительно редко

пает некроз передней группы мышц предплечья,

и приводят к критической ишемии кисти лишь

который часто сочетается с гибелью задней

в относительно редких случаях в связи с

группы мышц сегмента. В худшем варианте

сохранением притока крови в сосудистое русло

развивается некроз и периферических отделов

кисти через заднюю и переднюю межкостные

конечности (см. далее раздел 28.6.3).

артерии и запястную сеть артериальных ана-

Ранения артерий предплечья ниже уровня

стомозов. Однако, несмотря на то, что в

бифуркации плечевой артерии.

Повреждения

большинстве наблюдений реальной угрозы для

одной артерии (лучевой или локтевой) наиболее

жизнеспособности кисти как органа не возни-

часто возникают не только в результате травм,

кает,

резкое снижение

артериального

притока

но и в связи с широким использованием в

к тканям создает основу для развития патоло-

реконструктивной хирургии донорских источ-

гических процессов, способных поставить под

ников тканей, расположенных в переднем ложе

вопрос судьбу всей

конечности:

предплечья.

— несмотря

на

сохранение жизнеспособно-

Обширный клинический опыт свидетель-

сти тканей, более устойчивых к ишемии (кожа,

ствует о том, что ранение (перевязка) лишь

клетчатка, сухожилия и пр.), снижение уровня

одной (лучевой или локтевой) артерии не

кровотока может быть критическим для мышц

сопровождается

критическими

нарушениями

ладонной группы предплечья к периферии от

кровоснабжения тканей предплечья и кисти.

места повреждения, а также для мышц кисти;

Следует подчеркнуть, что даже при травме

— значительное снижение кровоснабжения ки-

доминирующего для кисти артериального ство-

сти существенно ухудшает качество Репаративных

ла нарушения местного кровообращения быва-

процессов

в пределах этого

сегмента,

а

нередко

ют в худшем случае субкомпенсированными и

и в пределах раны; это проявляется высокой

при отсутствии обширных повреждений мягких

частотой развития осложнений раневого процесса.

тканей не переходят границу критических. Эти

Как известно, лучевая и локтевая артерии

нарушения проявляются значительным замед-

отдают значительное число ветвей к мышцам-

лением артериального заполнения кисти (тест

сгибателям пальцев и кисти преимущественно

Аллена) и относительно быстро нивелируются

в верхней трети предплечья и в меньшей

за счет

перераспределения

коллатерального

степени — в его средней и нижней третях. После

кровообращения

и

перестройки

сосудистого

повреждения обеих артерий предплечья распо-

русла конечности.

ложенная к периферии от уровня ранения часть

В то же время возможны настолько редкие

мышц часто не может получить достаточного

клинические ситуации, что даже широко прак-

притока крови через коллатерали из перифе-

тикующий хирург может не встретить их в

рических источников. Результатом этого может

течение своей жизни. Так, в 0,9% случаев при

стать развитие мышечного некроза. При этом

отсутствии локтевой артерии перевязка лучевой

кровоснабжение кожно-фасциального слоя мяг-

артерии может привести к развитию ишемии

ких тканей остается вполне достаточным, что

кисти [3]. По данным D.Mozersky и соавт. [2],

связано с особым строением его артериальной

это осложнение наблюдается при изолирован-

сети (см. ч. II, гл. 19).

ных ранениях лучевой артерии в 1,6% наблю-

При

более

высоких

ранениях

сосудов

дений. Однако даже при субкомпенсированном

(в верхней трети предплечья) масштабы не-

снижении

кровоснабжения тканей

предплечья

кроза

тканей

могут

стать

значительными.

и кисти существенно возрастает риск развития

В случае более дистальных ранений опасность

инфекционных осложнений. Так, по сведениям

некроза мышц снижается, а объем тканей с

R.Lee и соавт. [1], при изолированных повреж-

нарушенным питанием

уменьшается.

дениях одной из артерий предплечья (лучевой

При одномоментных ранениях лучевой и

или локтевой) в случае наложения на них шва

локтевой

артерий в верхней

трети предплечья

некроз тканей с развитием нагноения был

и отказе от наложения сосудистого шва могут

отмечен в

6% наблюдений. Если

же шов на

наблюдаться следующие клинические

послед-

458

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ

дит, так как при сохранении ладонной арте-

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

риальной сети источников питания мышц

задней группы обычно оказывается достаточно

Ишемические поражения мышц предплечья

для

их сохранения.

представляют собой особую группу поврежде-

ний, которые возникают при нарушении про-

ходимости плечевой артерии на уровне ее

28.6.4. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛАДОННОЙ

бифуркации и выше (при отсутствии адекват-

ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ного хирургического лечения). Весьма частыми

причинами развития тромбоза плечевой арте-

По степени тяжести ишемические пораже-

рии являются ее прямые ушибы при закрытой

ния ладонной группы мышц предплечья могут

механической травме, тяжелые контузии тканей

быть разделены на три группы: легкие, средней

при близком прохождении

высокоскоростных

тяжести и тяжелые.

ранящих снарядов (при огнестрельных ране-

Легкие ишемические поражения мышц ха-

ниях), сдавлении плечевого сосудистого пучка

рактеризуются сравнительно небольшим руб-

костными отломками при переломах плечевой

цовым укорочением

мышц, преимущественно

кости, а также при закрытых переломах и

глубоких сгибателей пальцев, что проявляется

вывихах костей предплечья.

наличием сгибательной миогенной контрактуры

Периоды развития ишемических поражений

пальцев и кисти. В целом сократительная

мышц предплечья. В развитии ишемических

способность мышц ладонной группы пред-

поражений мышц предплечья можно условно

плечья сохраняется на уровне, достаточном для

выделить

3

основных

периода.

полноценного функционирования кисти.

Период острых нарушений кровообращения

Важно отметить, что в этих случаях на

в тканях (от нескольких часов до нескольких

кисти имеется сгибательное положение пальцев

суток) характеризуется нарушениями кровооб-

в

проксимальных

межфаланговых

суставах,

ращения в конечности, которые могут носить

связанное с укорочением мышц предплечья.

как функциональный (связанный с сосудистым

Функция мелких мышц кисти обычно сохра-

спазмом), так и органический (вследствие

нена на нормальном

уровне.

тромбоза плечевой артерии) характер. В течение

Хирургическая тактика предусматривает в

этого периода развивается некроз мышечной

этих случаях удлинение сухожилий сгибателей

ткани на участках с ее недостаточным пита-

пальцев и кисти в сочетании с миолизом, что

нием. Этот период характеризуется выражен-

является весьма эффективным методом лече-

ным отеком мышц предплечья с субкомпен-

ния.

сированным

нарушением

кровообращения в

Техника операции. Сухожилия поверхност-

кисти, болевым синдромом. После устранения

ных и глубоких сгибателей пальцев

выделяют

явлений

сосудистого

спазма кровообращение

и пересекают на разных уровнях: поверхностные

конечности

может улучшиться.

— более дистально, а глубокие — более прокси-

Период выраженных клинических проявлений

мально.

Осуществляют удлинение сухожилий

ишемического некроза мышц (конец первых суток — локтевого

и лучевого сгибателей кисти. При

1—1'/2 мес после травмы). Температура тела

наличии

пронационной контрактуры

сегмента

больного резко повышается, постепенно возни-

может потребоваться и удлинение сухожилия

кает размягчение мышечной ткани в зоне ее

круглого

пронатора.

некроза с развитием нагноения. После некрэк-

После этого глубокую поверхность мышеч-

томии и дренирования раны воспалительные

ного слоя отделяют от межкостной мембраны

процессы

постепенно

купируются

параллельно

в проксимальном направлении, устраняя име-

с развитием процессов рубцового перерождения

ющиеся рубцовые сращения. Затем кисть

мышц.

выводят в правильное положение, что в неко-

Период последствий (1 '/2 мес после травмы

торых случаях может потребовать ладонной

и позже). Характеризуется постепенным завер-

капсулотомии лучезапястного сустава с фикса-

шением

процессов

рубцевания

пораженных

цией кисти в аппарате Илизарова.

мышц с развитием контрактур суставов кисти

Сухожилия поверхностных сгибателей паль-

и пальцев. В первые 6 мес после травмы

цев сшивают на соответствующем уровне с

происходит постепенное восстановление чувст-

сухожилиями глубоких сгибателей тех же

вительности на предплечье, позднее (в течение

пальцев, обеспечивая в момент наложения шва

12 мес) — и на кисти.

правильное положение кисти и пальцев (рис.

Виды и степени ишемических поражений

28.6.1).

мышц предплечья. Наиболее часто в клиниче-

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период. В за-

ской практике встречаются ишемические по-

висимости от степени рубцовых изменений

ражения передней группы мышц предплечья

тканей активные движения пальцев кисти

(схема 28.6.2). Реже — поражения и передней и

начинают через 5—10 дней после операции

задней групп мышц. Изолированной ишемии

(см. также раздел 28.1). При этом фиксацию

задней группы мышц предплечья

не происхо-

кисти в положении тыльного сгибания продол-