ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ

32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Единственным сухожилием голени, повреждения которого встречаются очень часто, является пяточное сухожилие. Как правило, происходят подкожные разрывы в зоне сухо- жильно-мышечного перехода, реже — отрыв сухожилия от пяточного бугра.

Эти повреждения бывают только полными и обычно происходят на фоне дегенеративнодистрофических изменений тканей. При этом концы сухожилия разволокняются на значительном протяжении. Травмы легко диагностируются и, как правило, подлежат оперативному лечению. В противном случае сила подошвенного сгибания стопы значительно уменьшается, что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает практически невозможным.

Наилучшие результаты лечения дает наложение первичного шва на сухожилие. В связи с тем, что амплитуда движений пяточного сухожилия относительно невелика и оно окружено подвижными тканями, к первичному шву предъявляют 2 основных требования:

—концы сухожилия должны быть соединены с максимальной прочностью;

—должно быть сохранено достаточное кровоснабжение краев кожной раны, что обеспечивает ее неосложненное заживление.

Выбор доступа. Как известно, кровообращение в коже, покрывающей пяточное сухожилие, обеспечивается с двух сторон: с латеральной стороны — за счет наружной пяточной артерии (ветвь малоберцовой артерии, см. также часть

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

II, раздел 26.5.1), и с медиальной — за счет ветвей заднего большеберцового сосудистого пучка (рис. 32.1.1).

Это позволяет формировать при доступе кожные лоскуты, основание которых может быть обращено и латерально, и медиально. В то же время доминирующим источником питания является задний большеберцовый сосудистый пучок, и медиально обращенное основание лоскута является предпочтительным. Однако длина лоскутов должна быть минимальной из-за имеющегося в этой зоне естественного натяжения тканей, которое возникает при сшивании краев раны кожи над сухожилием.

При сшивании пяточного сухожилия могут быть использованы два доступа: 1) линейный околосухожильный и 2) волнообразный (рис. 32.1.2).

Линейный доступ. Продольный доступ проходит кнаружи от сухожилия в 0,5 см от его края (рис. 32.1.2, а). Его преимуществами являются сохранение неповрежденной кожи, непосредственно покрывающей сухожилие, более высокая косметичность рубца, а также сохранение кровоснабжения краев раны кожи при правильной технике операции.

Волнообразный доступ. В связи с тем, что кожные складки проходят поперечно по отношению к пяточному сухожилию, использование волнообразного доступа, в принципе, возможно (см. рис. 32.1.2, б). Однако его недостатком является расположение послеоперационного рубца на задней поверхности голени, которая испытывает непосредственное давление обуви и к тому же является открытой частью тела. Если вершины «волн» доступа заходят за край сухожилия, то кровоснабжение их краев может оказаться ниже критического уровня.

Техника операции. Кожу рассекают с тонким слоем подкожной жировой клетчатки, глубокой фасцией и paratenon, после чего выделяют концы пяточного сухожилия на достаточном расстоянии

инакладывают прочный сухожильный шов обвивного характера в сочетании с узловыми швами (рис. 32.13). Pairy послойно зашивают наглухо.

Впослеоперационном периоде стопу фиксируют гипсовой повязкой в положении подошвенного сгибания, что расслабляет сухожилие

иуменьшает натяжение кожи на линии швов. Через 6 нед, после образования достаточно прочного рубца, гипсовую повязку снимают и разрешают больному движения в голеностопном суставе, а еще через 2 нед — дозированную нагрузку на конечность.

32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

При застарелых повреждениях пяточного сухожилия техника операции отличается тем, что концы сухожилия выделяют вместе с их рубцовым продолжением, что позволяет за счет

519

Рис. 32.1.1. Поперечный срез тканей на уровне пяточного сухожилия.

ЗБП — задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок; НПА — наружная пяточная артерия; С — пяточное сухожилие; Н — икроножный нерв (объяснение в тексте).

Рис. 32.1.2. Околосухожильный (а) и волнообразный (б) доступы к пяточному сухожилию (объяснение в тексте).

Рис. 32.1.3. Схема наложения шва на пяточное сухожилие. 1 — основной обвивной шов; 2 — дополнительные узловые швы.

рубцовой ткани устранить имеющийся диастаз между концами сухожилия, образование которого связано со вторичным укорочением трехглавой мышцы. Устранению диастаза способствует и более широкое выделение центрального конца сухожилия в проксимальном направлении.

Использование этих приемов в сочетании с подошвенным сгибанием стопы и сгибанием конечности в коленном суставе позволяет хирургу сблизить концы сухожилия и наложить шов.

При необходимости зона сухожильного анастомоза может быть дополнительно укреплена апоневротической пластинкой или другим пластическим материалом. Техника этой операции заключается в том, что из апоневроза трехглавой мышцы голени выкраивают лоскут на дистально расположенном основании, перемещают его на дистальный конец сухожилия и подшивают поверхностно либо внедряя в надсеченную поверхность сухожилия (рис. 32.1.4).

Передняя поверхность пяточного сухожилия может быть дополнительно укреплена сухожилием подошвенной мышцы.

При выполнении этого вмешательства важно не допустить образования значительного утолщения в зоне сухожильного шва, что при необходимости достигается путем дополнительного иссечения рубцовой ткани на концах сухожилия.

Исключительно важным моментом после закрытия раны является оценка степени натяжения кожи, покрывающей сухожилие. Если даже при подошвенном сгибании стопы (и сгибании в коленном суставе) на краях кожной раны сохраняются участки кожи, лишенные притока крови, то хирург должен вновь раскрыть рану и попытаться уменьшить объем восстановленного сухожилия. Если же это не

удается, то выходом из положения является выполнение одной из пластических операций, предусматривающих пересадку хорошо кровоснабжаемои) кожно-фасциального лоскута в зону дефекта.

32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми видами послеоперационных осложнений являются:

1)нагноение раны и некроз сухожилия;

2)некроз краев кожной раны с последующим некрозом сухожилия и образованием дефекта тканей;

3)образование на покрывающей сухожилие коже гипертрофических, часто изъязвляющихся

инеустойчивых к нагрузке рубцов.

Некроз краев кожной раны является при наложении первичного сухожильного шва следствием ошибок, которые совершают неквалифицированные хирурги (грубое обращение с тканями, отслойка кожи от фасциального слоя тканей, неправильное расположение доступа с образованием слишком длинных лоскутов).

Однако при застарелых повреждениях возникают вторичные изменения тканей, которые создают объективную основу для развития осложнений. В связи с тем, что центральный конец сухожилия смещается в проксимальном направлении, кожа на уровне диастаза между концами сухожилия расслабляется и в мягких тканях образуется углубление (рис. 32.1.5).

При длительном существовании упомянутых изменений (несколько месяцев) кожа на уровне углубления сокращается и при восстановлении нормальных контуров сухожилия натягивается, результатом чего может стать некроз краев раны, а затем и некроз лишенного нормального покрова сухожилия. После некрэк-

некровоснабжаемыми сухожильными (фасциальными) трансплантатами с закрытием дефекта кожи кожно-фасциальным лоскутом.

После иссечения рубцово-измененных тканей в зоне дефекта выделяют концы сухожилий. Центральный конец сухожилия мобилизуют в проксимальном направлении до уровня неизмененных тканей.

Для замещения дефекта сухожилия могут быть использованы следующие виды пластического материала:

—участок широкой фасции бедра (многослойный трансплантат);

—сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы;

—лавсановая лента.

В зависимости от размеров дефекта концы трансплантата могут быть фиксированы к концам сухожилия либо (в дистальной части) к пяточному бугру.

После восстановления сухожилия хирург определяет границы дефекта кожи при тыльном сгибании стопы под углом 10°.

Выбор к о ж н о г о лоскута . Лоскуты на широком основании. У мужчин и у пожилых людей могут быть использованы кожно-фасци- альные лоскуты на дистально расположенном основании, локализующиеся выше дефекта на задненаружной и задневнутренней поверхностях голени. Питание этих лоскутов обеспечивается

При пересадке окололопаточного и лучевого лоскутов питающие их сосуды могут быть включены в виде вставки в артерию и вену заднего большеберцового сосудистого пучка. В других ситуациях артерия и вена трансплантата могут быть подключены к перемещенным в зону дефекта тыльной артерии стопы и сопутствующей вене.

Во всех случаях при пересадке тканей в область пяточного сухожилия должны быть приняты меры по предупреждению их сдавления в послеоперационном периоде. Самым надежным решением этой задачи является наложение аппарата Илизарова в простейшей компоновке.

Пластика дефектов пяточного сухожилия кровоснабжаемым трансплантатом осуществляется путем пересадки в дефект тканей тыльного лоскута стопы с включением в него сухожилий длинных разгибателей пальцев. Широкая фасция бедра может быть пересажена в составе латерального кожно-фасциального лоскута, если его толщина примерно соответствует толщине мягких тканей в зоне пяточного сухожилия. В лучевой лоскут могут быть включены сухожилия плечелучевой и длинной ладонной мышц.

При пластике пяточного сухожилия возможна комбинация кровоснабжаемого и некровоснабжаемого пластического материала.

шеберцовой кости, сочетающихся с обширными повреждениями и дефектами мягких тканей, наилучшие результаты лечения достигаются при пересадке в зону перелома хорошо кровоснабжаемых лоскутов (свободных или несвободных).

Всочетании с остеосинтезом (чаще внеочаговым) это создает наиболее благоприятные условия для сращения перелома и восстановления опороспособности конечности.

При развитии некроза мягких тканей в зоне открытого перелома большеберцовой кости могут осуществляться повторные хирургические обработки раны до ее полного очищения. Обнаженные участки большеберцовой кости должны быть закрыты хорошо кровоснабжаемыми тканями не позднее 5—7-го дня с момента травмы. В течение всего этого периода концы костных отломков должны быть закрыты постоянно увлажняемой повязкой.

Дефекты тканей ятрогенного происхождения. В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большеберцовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с нарушением кровоснабжения краев раны. Причинами этого могут быть:

— широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков;

— грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остеосинтеза;

— неправильно выбранный доступ.

Вчастности, в хирургической практике травматологи нередко используют дугообразный доступ, обращенный основанием в сторону большеберцовой кости (рис. 32.2.2). При этом пересекают сосуды, питающие зону повышенной уязвимости кожи со стороны передней большеберцовой артерии (рис. 32.2.3). В результате этого кровоснабжение края лоскута резко ухудшается, так как он начинает питаться лишь с одной стороны, через очень тонкие сосуды, расположенные на площадке большеберцовой кости. К тому же данный участок, как правило, травмирован костными отломками. Развитие некроза края лоскута сопровождается нагноением и завершается остеомиелитом.

Рис. 32.2.2. Правильный (Д) и неправильный (пунктир) доступы к большеберцовой кости.

Г —гребень большеберцовой кости.

Рис. 32.2.3. Схема источников кровоснабжения зоны (3) повышенной уязвимости кожи, расположенной на передневнутренней поверхности большеберцовой кости (поперечный срез голени на уровне средней трети).

а — до операции; б — при переднем доступе к большеберцовой кости с образованием кожного лоскута (Л). ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия; стрелки указывают на доминирующее направление притока крови.

соответствовать дефектам кости, а могут и превышать их.