КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Brent В., Upton J., Acland R.D. Experience with the tcmporoparictall fascial free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1985.- Vol. 76, № 2 . - P. 177-188.

2.Chowdary R.P. Use of temporoparietal fascia free flap in digital reconstruction // Ann. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 23, № 6.— P. 543-546.

3.Kobayashi S., Yoza S., Kakibuchi M. et al. Retroauricular hairline flap transfer to the face // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 1.- P. 42 - 47 .

209

4.Swartz W.M., Banis J.C. Coverage of surface defects // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992.— P. 109—146.

5.Upton J., Roger C, Durham-Smith C. Swartz WM. Clinical applications of free temporoparietal flaps in hand reconstruction

//J. Hand Surg.- 1986.- Vol. 11 A.— P. 475-483.

6.Upton J., Ferraro N., Healy G. et al. The use of prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, № 5.— P. 573—579.

7.Yano H., Nishimura C, Kaji S. et al, A clinical and histologic comparison between free temporoparietal and scapular fascial flaps

//Plast. reconstr. Surg.— 1995,— Vol. 95, № 3.— P. 452—462.

Рис. 22.2.1. Схема сосудисто-нервного снабжения широчайшей мышцы спины.

1 — торакодорсальный сосудистый пучок; 2 — плечевое сплетение и его ветвь к мышце; 3 — перфорирующие ветаи задних межреберных сосудов.

Средняя длина сосудистого пучка —8,4 см (от 5,9 до 14 см), наружный диаметр артерии в области устья —3 мм (от 2 до 5 мм). Длина сосудистой ножки может быть увеличена за счет подлопаточных сосудов еще в среднем на 2,2 см (от 0,7 до 6,2 см) и достигать 8—14 см [4, 9, 11, 14, 15].

В99% случаев грудоспинная артерия отдает одну ветвь или более к передней зубчатой мышце, а в 47% наблюдений — прямую кожную артерию. Последняя может также начинаться от подлопаточной (28%) и подмышечной артерий (7%). Ее наружный диаметр в среднем равен 1 мм.

В50% случаев грудоспинная артерия является источником угловой артерии, способной обеспечить питание латерального края лопатки на участке от его средней трети до угла. Угловая артерия вступает в мышечную манжетку лопатки и затем идет вниз к ее углу (рис. 22.2.2).

Востальных 50% случаях угловая артерия отходит от ветви к передней зубчатой мышце [2].

Сразу после входа в мышцу грудоспинная артерия делится на 2 (94%) или 3—4 ветви (6%), которые расходятся под углом около 45° и идут параллельно глубокой поверхности мышцы и ее мышечным волокнам. В большинстве случаев медиальная ветвь идет параллельно медиальному краю мышцы, латеральная — параллельно латеральному. От этих основных ветвей отходят дополнительные ветви под углом 90° к наружной поверхности мышцы, образуя анастомозы между собой, а на периферии — с конечными разветвлениями поверхностной огибающей подвздошную кость артерии.

Периферические отделы широчайшей мышцы спины дополнительно снабжаются тремячетырьмя крупными перфорирующими артериями, которые являются ветвями 9, 10 и 11-й задних межреберных артерий. Эти сосуды выходят в точках, удаленных от линии остистых отростков в среднем на 5 см, перфорируют поясничную фасцию, проходят 2—3 см под мышцей и затем вступают в нее.

В среднем и переднем отделах периферической части широчайшей мышцы спины в нее также могут входить перфорирующие сегментарные ветви задних 9, 10 и 11-й межреберных артерий.

Венозный дренаж широчайшей мышцы спины и покрывающей ее кожи осуществляется через две сопутствующие артерии вены, которые вблизи подкрыльцовой впадины могут сливаться в один крупный ствол.

Нервы. Широчайшая мышца спины иннервируется грудоспинным нервом, который идет рядом с одноименными сосудами и является ветвью плечевого сплетения. Отсутствие прямых кожных нервов не позволяет обеспечить достаточно эффективную направленную реиннервацию кожи, покрывающей широчайшую мышцу спины. Поэтому качество реиннервации кожи свободного грудоспинного лоскута, как правило, невысоко.

Общая характеристика. Грудоспинной сосудистый пучок способен обеспечить достаточное питание всей широчайшей мышцы спины (и покрывающей ее кожи). В то же время у некоторых пациентов при выделении мышцы на всю длину ее периферическая часть имеет недостаточное кровоснабжение, что требует отсроченного формирования длинного лоскута либо (при одномоментном взятии комплекса) его дополнительной периферической реваскуляризации.

Общие размеры монолоскута могут достигать 40*25 см. Лоскут имеет относительно равномерную толщину. Чаще всего на нем отсутствует волосяной покров.

Широчайшая мышца спины может быть реиннервирована с восстановлением ее активных сокращений.

Значительный диаметр питающих лоскут сосудов и длинная сосудистая ножка с множе-

Рис. 22.2.5. Участки широчайшей мышцы спины, забираемые при горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении лоскута.

Рис. 22.2.6. Варианты закрытия донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута.

а — «в линию»; 6, в — путем перемещения лоскутов по Лимбергу или Дюформентелю.

ку только мышцы (либо мышцы с ограниченным по величине участком кожи) с закрытием открытой поверхности трансплантата дерматомным кожным лоскутом.

Новым решением данной проблемы является увеличение поверхности трансплантата (и покрывающей его кожи) до 1,5 раз путем предварительного применения тканевых эспандеров. Последние вводят под широчайшую

Рис. 22.2.7. Схема подготовки торакодорсального лоскута путем предварительной имплантации под мышцу тканевого эспандера.

а — имплантация тканевого эспандера (Э) под широчайшую мышцу спины (стрелка указывает направление введения); б — подготовлений торакодорсальный лоскут выделен на ножке.

мышцу спины через разрез по ее краниальному краю, и через 2 нед (после заживления раны) начинают введение в эспандер изотонического раствора натрия хлорида. Достигаемая в конечном счете форма кожно-мышечного лоскута является идеальной для его пересадки с целью реконструкции молочной железы [13] (рис. 22.2.7)

Показания к пересадке и ее варианты. Основными показаниями к использованию грудоспинного лоскута являются:

—пластика обширных дефектов мягких тканей и костей;

—пластика обширных дефектов мышц верхних конечностей для восстановления активных сокращений пересаженной широчайшей мышцы спины;

—пластика дефектов сложной формы при операциях по поводу остеомиелита длинных трубчатых костей;

—контурная пластика грудной клетки при синдроме Poland (врожденное отсутствие большой грудной мышцы), сколиозе;

—пластика молочной железы после мастэктомии.

Монокомплексы. Наиболее часто в пластической и реконструктивной хирургии используют мышечные и кожно-мышечные грудоспинные лоскуты. При этом их кожная часть может выступать за пределы мышцы на 2—3 см. При наличии прямой кожной ветви, откодящей от грудосиинной артерии, размеры кожно-фасци- альной части лоскута могут быть увеличены в сторону наружной поверхности грудной клетки.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

С учетом того, что основные ветви торакодорсальных сосудов проходят вдоль мышечных волокон у глубокой поверхности мышцы, при пересадке мышечного монолоскута равномерность его толщины достигается путем истончения мышцы с удалением ее поверхностного слоя [10].

В грудоспинной лоскут могут быть включены задние отделы нижних ребер (X, XI или XII), что требует прецизионного отделения надкостницы ребра от плевры.

По косметическим соображениям, целесообразно использовать не более одного ребра, иначе в образовавшемся «окне» становится заметной флотация лишенного костной основы участка стенки грудной клетки. При взятии длинного участка ребра ширина образовавшегося дефекта может быть уменьшена путем сближения выше- и нижележащего ребер прополочным швом. Эта же процедура, но с пересечением одного из смежных с дефектом ребер оправданна при взятии двух соседних костных структур (рис. 22.2.8) [1].

Значительный диаметр ветвей (1-го порядка) грудоспинной артерии позволяет выделить и одновременно пересадить на них свободные монолоскуты [5]. При этом одна широчайшая мышца становится источником двух мышечных трансплантатов: 1) снабжаемого по грудоспинным сосудам и 2) снабжаемого по одной из ветвей грудоспинной артерии (рис. 22.2.9).

Наличие длинной сосудистой ножки и значительный диаметр образующих ее сосудов определяют возможность свободной и несвободной пересадки грудоспинного лоскута. В последнем случае дуга островкового комплекса тканей перекрывает зону надплечья, плеча и даже предплечья.

С помощью перевернутого мышечного лоскута на периферической ножке, снабжаемого кровью через сегментарные ветви 9-го, 10-го и 11-го задних межреберных сосудов, можно закрыть дефект в поясничной и верхнекрестцопой областях [14].

Поликомплексы. Возможно взятие широчайшей мышцы спины в виде поликомплскса, части которого могут быть представлены:

1)участками мышцы, выделенными на отдельных ветвях грудоспинной артерии;

2)дополнительными фрагментами передней зубчатой мышцы, взятыми на соответствующей ветви грудоспинной артерии;

3)фрагментами латерального края лопатки на угловой артерии (ветвь грудосьмнной артерии либо артерии, отходящей к передней зубчатой мышце);

4)участками кожи, снабжаемыми кожной ветвью грудоспинной артерии;

5)различными лоскутами из бассейна огибающей лопатку артерии (окололопаточный кожно-фасциальный лоскут, наружный край лопатки, участки мышц);

213

Рис. 22.2.8. Схема вариантов торакопластики при включении в торакодорсальный лоскут одного (а) или двух соседних (б) ребер.

Слева — после взятия трансплантата; справа — после перемещения соседнего ребра.

Рис. 22.2.9. Схема взятия двух монолоскутов в бассейне торакодорсалыюй артерии.

а — базирующегося на торакодорсальньк сосудах; 6 — снабжаемого ветвями 1-го порядка торакодорсальных сосудов.

Мегакомплексы. При взятии грудоспинного лоскута на всю длину широчайшей мышцы спины и ее апоневротического растяжения в ряде случаев кровоснабжение периферических отделов комплекса становится недостаточным. Это требует отсроченного (двухэтапного) формирования его периферической части либо его дополнительной периферической реваскуляризации, которая может быть осуществлена через 10—11-й межреберные пучки и их периферические ветви к широчайшей мышце [3].

Уникальные наблюдения использования комбинированного пахово-грудоспинного островкового лоскута для закрытия обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей впервые описали К. Harii и соавт. (1981) [6]. Они доказали, что при сохранении его краниальной сосудистой ножки (грудоспинные сосуды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, питающие паховую часть лоскута, анастомозируют с сосу-