92

ОБЩИЕ ВОПРОСЬ

и отделяют друг от друга брюшные отделы аорты и

питания

хирургической

бригады,

смены

ее

нижней

полой

вены

и

пересекают

их. После

наложения

участников и замены операционного белья. На

микроанастомоза и снятия клемм для остановки крово-

некоторых «спокойных»

этапах

вмешательства

течения зону шва в течение 3—5 мин слегка прижимают

марлевым шариком, смоченным в теплом изотоническом

эмоциональный

комфорт

повышает

музыка,

растворе

натрия

хлорида.

соответствующая вкусам работающих в опера-

Описаны и другие варианты тренировочных

ционной.

О р г а н и з а ц и я

работы . Лечение

боль-

операций. Техника

наложения

микрохирурги-

ных

после микрососудистых операций

имеет

ческого

шва

и

пластики

нервов

может быть

ряд особенностей, наиболее важной из которых

отработана в эксперименте на нервных стволах,

является

необходимость

своевременной

диаг-

взятых у трупов

в первые сутки после смерти.

ностики

тромбоза

микрососудистых

анастомо-

По

мнению

В. O'Brien

(1977),

отличная

зов.

В

случае

его

развития

это

требует

общая

подготовка

хирурга

в

микрохирургии

постоянного наблюдения за состоянием крово-

достигается ежедневными экспериментальными

обращения реваскуляризованных тканей и пред-

операциями,

сочетающимися

с

клинической

полагает

высокую

ответственность

и

особую

работой

в течение

12 мес

[6].

подготовку среднего

медицинского

персонала.

Значительно

расширяет

возможности хи-

Эффективное

использование микрохирургиче-

рурга,

хотя

и требует

от

него

многолетних

ской

техники

требует

организации

не

менее

упражнений,

умение оперировать

и правой, и

двух хирургических

бригад,

общее число кото-

левой

рукой. Важность

этого

фактора трудно

рых для конкретного стационара должно опре-

переоценить в связи с малым углом операци-

деляться

частотой

и

объемом

плановых

и

онного действия и обычно небольшим сектором

экстренных микрохирургических

операций

[1J.

допустимых

перемещений

микроскопа.

С о з д а н и е о п т и м а л ь н ы х у с л о в и й

для

р а б о т ы

в

о п е р а ц и о н н о й . Сверх-

точные

часто

длительные

микрохирургические

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

манипуляции требуют от оператора большого

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло-

напряжения,

что

делает

необходимым

создание

оптимальных условий и проведения вмешательства

гии,— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

2.JacobsonJ.H., SuarecE.L Microsurgery in anastomosis of small

в отдельной операционной. В большинстве опера-

vessels // Surg. Forum.— I960.— Vol. 11.— P. 243—245.

ций должны участвовать не менее двух опытных

3. Malt Ryi., McKhann C.F. Replantation of severed arms // J.

ассистентов. Необходимым членом операционной

Amcr. Med. Ass,— 1964.— Vol. 189, № 10,— P. 716—722.

бригады является «нестерильный» помощник.

4. McLean D.H., Buncke H.J. Autotransplant of omentum to a large

scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast.

Важное значение придают комфортабельно-

Rcconst. Surg.— 1972.— Vol. 49, № 3.— P. 268—274.

му положению тела

и рук хирурга, отсутствию

5. Nylen CO. The microscope in aural surgery, its first use and

у него всякого беспокойства, физической уста-

later

development

//

Acta

otolaring. (Stockh.).— 1954.—

Vol. 116, suppll.- P. 226-240.

лости и дефицита времени. Допустимы 5-ми-

6. O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery.—

нутные

перерывы

через

4—6

ч

работы для

Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 p.

10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА

В начале

XX в. A. Carrel

(1906) в экспе-

В 1972 г. D. McLean

и Н. Buncke впервые

рименте на собаках впервые осуществил

выполнили операцию данного типа в клинике,

свободную пересадку петли тонкой кишки с

успешно закрыв частью большого сальника

брыжеечными сосудами на шею животного и

обнаженные в результате травмы кости черепа

успешно подключил сосуды трансплантата к

человека [10]. В последующем поток подобных

сосудам шеи [12]. Однако лишь через 60 лет,

сообщений быстро увеличивался, отражая ог-

с началом бурного развития микрохирургии,

ромный интерес специалистов к новому методу.

появились первые экспериментальные работы,

В настоящее время использование микро-

свидетельствующие об эффективном решении

хирургической техники

позволяет выполнять

проблемы

сохранения жизнеспособности

свободные пересадки разнообразных комплек-

крупных участков тканей при их свободной

сов тканей практически в любую область

пересадке с

наложением

микрососудистых

человеческого тела и дает в руки специалистов

анастомозов

[9, 13].

принципиально новые возможности.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

93

Одной из основных особенностей операций

10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ

этого типа является их исключительная техни-

ческая сложность: они требуют от хирурга не

Исключительная

сложность,

значительная

только безупречного владения элементами мик-

частота осложнений и возможность сокруши-

рохирургической техники, но и универсальной

тельных неудач — вот

те реальности, которые

подготовки во многих областях хирургии. Второй

требуют тщательного

планирования свободных

важной особенностью свободных пересадок ком-

пересадок комплексов тканей. Это — искусство,

плексов тканей являются их значительная тру-

которое требует большого опыта и определяет

доемкость

и длительность. Продолжительность

успех

вмешательства.

операций

обычно

колеблется

от

5

до 14 ч

Оценка возможностей хирурга. Хирург имеет

(а иногда и более), в среднем составляет 8—9 ч

моральное право на выполнение сложного вмеша-

и уменьшается с накоплением опыта хирурга.

тельства лишь в тех случаях, когда он достаточно

Многие вмешательства отличаются тяже-

опытен, досконально изучил микрохирургическую

стью, которую определяют значительная кро-

анатомию донорской и реципиентной областей,

вопотеря, наличие обширных доступов и дли-

обеспечен необходимым для проведения операции

тельность

анестезии.

оснащением и отработал ее технику на трупах.

При высоком проценте приживления транс-

Хирургический авантюризм в этой области может

плантатов (90 и более) обращает на себя внимание

привести к самым печальным последствиям.

большая частота повторных операций, выполня-

Выбор

трансплантата. Правильный выбор

емых в срочном порядке по поводу острых

трансплантата для закрытия определенного де-

нарушений кровообращения в пересаженных тка-

фекта

у

конкретного

больного — сложный и

нях. По данным ряда авторов, она достигает

важный вопрос. При его решении учитывают:

20—30% [1, 3, 12]. С одной стороны, это может

1) объективные требования, предъявляемые к

быть связано с недостаточным опытом выполне-

тканям, в норме образующим поврежденную у

ния подобных вмешательств, с другой — характе-

пациента зону; 2) конкретные характеристики

ризует

сложность

преодоления

многочисленных

различных донорских областей; 3) объективную

трудностей, с которыми сталкивается хирург.

и субъективную (больным) оценку вероятного

Наконец, эти операции имеют особый

донорского

дефекта;

4)

пол, возраст пациентов

морально-психологический аспект. Для боль-

и их индивидуальные требования. Как показывает

ных с

неудовлетворительными

результатами

опыт, достаточная свобода выбора обеспечивается

предшествующих неоднократных вмешательств,

в тех случаях, когда хирург владеет пересадкой

а также для пациентов, лечение которых

15—20

различных видов трансплантатов.

другими методами невозможно, аутотрансплан-

Размеры трансплантата и вариант его

тация тканей может стать последней надеждой

включения в кровоток. В большинстве случаев

на восстановление функции конечности. Для

размеры трансплантата могут быть определены до

них неудача может стать настоящей трагедией.

операции. При этом учитывают величину заме-

щаемого дефекта, толщину и сократимость лос-

10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ

кутов, а также возможность развития их отека в

послеоперационном периоде. При

недостаточных

Пересадку кровоснабжаемых

аутотранспланта-

размерах комплекса тканей избыточное натяжение

швов может привести к развитию краевых некрозов

тов считают показанной лишь в тех случаях, когда

на его периферии и даже к сдавлению питающих

конкретная хирургическая задача не может быть

лоскут сосудов. При избытке пересаженных тканей

достаточно эффективно решена другим, более

усложняется задача закрытия донорского дефекта,

простым путем. Неоправданное расширение по-

а в последующем возникает необходимость про-

казаний к операциям данного типа может привести

ведения корригирующей операции. Чаще всего при

к тому, что больному будет выполнено значительно

пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных

более тяжелое и рискованное вмешательство.

лоскутов их размеры увеличивают на 1,5—2 см

Поэтому необходимым условием для принятия

на каждые 10 см дефекта. В некоторых случаях

обоснованного решения является знание хирургом

альтернативным подходом может быть взятие

традиционных методов пластической

хирургии.

заведомо недостаточного по ширине лоскута (что

В настоящее время имеются сообщения о

позволяет закрыть донорский дефект местными

пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей

тканями) с его последующей дермодистракцией с

пациентам в возрасте от 9 лет до 91 года [5,

помощью аппарата Илизарова.

7]. Однако продолжительность операции, ее

Выбор

определенного

трансплантата,

его

проведение одновременно на нескольких сег-

размеры

и

форма часто

зависят

от

того,

ментах, часто значительная кровопотеря и

к каким сосудам его планируется подключить

введение большого количества лекарственных

в зоне дефекта. При наличии выбора хирург

средств являются для организма больного

должен стремиться к тому, чтобы калибр

серьезным испытанием. Поэтому

выполнение

реципиентных сосудов и сосудов трансплантата

крупномасштабных вмешательств

целесообраз-

значительно не различался, чтобы их анасто-

но преимущественно у лиц молодого возраста.

мозирование

не требовало

пластики

и чтобы

94

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

переключение реципиентного пучка на транс-

пучке, что дает хирургам возможность убедиться

плантат (при сшивании сосудов по типу «конец

в достаточном кровоснабжении комплекса. Затем

в конец») не привело к значительному нарушению

может быть закрыт донорский дефект тканей.

кровообращения на периферии конечности.

Для уменьшения предстоящего периода ишемии

В противном случае следует планировать

трансплантата пересекать его сосудистую ножку

другие варианты подключения трансплантата (по

целесообразно лишь после того, как сосуды

типу «конец в бок», с использованием аутовенной

реципиентной зоны будут максимально подго-

вставки с боковой ветвью). Следует предусмотреть

товлены к анастомозированию. В тех случаях,

возможность проведения

пластики

сосудов.

когда требуется пластика сосудов, аутовенозные

«Планирование» неудач. В связи с гипоте-

вставки целесообразно вначале анастомозировать

тической

возможностью

неудовлетворительного

с реципиентными сосудами и лишь после этого

исхода любого, тем более очень сложного,

пересекать

сосуды

трансплантата.

хирургического

вмешательства весьма

важным

Пересадка

трансплантата

и

его включение

является планирование (если это возможно)

в кровоток. Перед наложением сосудистых

дополнительного варианта закрытия существу-

микроанастомозов для предупреждения их слу-

ющего

дефекта

тканей

на

случай

неудачи.

чайных

повреждений трансплантат необходимо

В этой ситуации приходится возвращаться к

фиксировать несколькими швами к окружаю-

традиционным методам пластической хирур-

щим тканям. Прецизионное выполнение сосу-

гии. Так, взятие пахового лоскута при его

дистого

шва — важнейшее условие успеха опе-

свободной пересадке

на

кисть или предплечье

рации.

Однако

примерно

в

35%

случаев

целесообразно

проводить

с

контралатеральной

эффективное

решение

задачи

восстановления

по отношению к очагу поражения стороны, так

кровотока

в

пересаженных

тканях

требует

как при

гибели

трансплантата останется

воз-

проведения

микрососудистой

пластики

[1].

можность

закрытия

дефекта

несвободным

па-

Жизнеспособность тканей трансплантата со-

ховым лоскутом с одноименной стороны.

храняется при достаточном артериальном при-

В связи с особой сложностью микрососуди-

токе. Его величина может быть тем больше, чем

стого этапа вмешательства и проведением его

значительнее размеры взятого комплекса тканей.

иногда в исключительно сложных условиях

На артериальный приток оказывают непосред-

(несоответствие

диаметров сшиваемых

сосудов,

ственное влияние соотношение диаметров сши-

отсутствие подходящих для

анастомозирования

тых сосудов, уровень перфузионного давления в

артерий и вен и пр.) хирург должен помнить о

артерии реципиентного ложа, величина венозного

возможностях атипичного включения лоскутов в

оттока, гидростатического давления и другие

кровоток. Эти нестандартные решения могут дать

факторы. При прочих равных условиях макси-

лишний шанс на успех в тех случаях, когда

мальные значения артериального притока дости-

классические подходы исключены (см. гл. 6).

гаются в тех случаях, когда диаметр артерии

трансплантата равен или меньше диаметра

10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

артерии воспринимающего ложа.

Адекватный венозный отток является важ-

Взятие трансплантата. Во многих случаях,

нейшим условием сохранения жизнеспособности

трансплантата и проявляется отсутствием или

когда размеры и форма трансплантата заранее

незначительным

отеком

пересаженных

тканей.

точно известны, его взятие может быть вы-

Чем больше число и калибр сшитых вен

полнено отдельной бригадой хирургов одновре-

трансплантата, тем его венозный дренаж лучше.

менно с вмешательством на очаге поражения.

Исключением из последнего правила является

При взятии комплекса тканей из отдаленных

пересадка малых по объему участков тканей,

от корня конечности областей его выделение

взятых на питающих сосудах крупного калибра

на сосудистой ножке часто облегчается при

(например, лоскут из второго межпальцевого

обескровливании операционного поля с по-

промежутка стопы, выделенный на тыльной

мощью жгута или пневматической манжетки.

артерии стопы и сопутствующих ей венах).

В ходе этого этапа необходимо максимально

Каждая из сшитых в этом случае вен может

сохранять сосудистые связи различных участков

оказаться слишком крупной, так как абсолютная

трансплантата.

Это

достигается

временным

величина объема крови, протекающего через

подшиванием краев кожи к фасции или мышце.

трансплантат в единицу времени (и соответст-

Вследствие того, что кожа с клетчаткой в составе

венно оттекающего через вену), сравнительно

кожно-мышечного лоскута чаще всего имеют

невелика. При ее постоянном значении линейная

сегментарный

тип

артериального

снабжения,

скорость кровотока будет обратно пропорцио-

ширина не связанного с мышцей ее участка

нальна четвертой степени радиуса сосуда и

на краях трансплантата не должна превышать

поэтому может быть в несколько раз ниже нормы

2—3 см, на протяжении которых обычно может

[6]. В данной ситуации более выгодно анасто-

быть обеспечено ее достаточное питание.

мозировать лишь одну из вен трансплантата, так

Данный этап завершается выделением ком-

как шов второй вены, снижая давление в венозной

плекса

тканей

на изолированном

сосудистом

системе, может привести к уменьшению скорости

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

95

кровотока до критического уровня и к тромбозу

для скелетного вытяжения либо наложить

микроанастомоза.

простейший аппарат для чрескостной фикса-

При оценке показателей венозного оттока

ции. Несоблюдение этого важного правила

следует помнить о том, что признаки венозной

чревато тяжелыми

последствиями.

недостаточности отмечаются в послеопераци-

Критериями «нормы» для каждого трансплан-

онном периоде в большинстве случаев. Это

тата являются клинические показатели состояния

может быть связано и с прекращением оттока

кровообращения в нем (цвет кожи, скорость

крови через подкожную венозную сеть. При

капиллярного ответа на точечное прижатие

недостаточном диаметре и числе сшитых вен

тканей), определяемые после полного выделения

во всех случаях развивается значительный отек

лоскута из тканей, но до пересечения его

тканей трансплантата.

сосудистой ножки (при нормальных показателях

К моменту включения трансплантата в кро-

общей гемодинамики). После пересадки эти

воток необходимо иметь нормальные показатели

показатели могут изменяться в зависимости от

артериального давления у пациента, при сниже-

многих факторов. Однако лишь при их стабиль-

нии которых возможны тромбоз микроанасто-

ном

удовлетворительном

характере

операция

мозов и удлинение периода ишемии тканей.

может быть закончена. При необходимости на

Заключительный этап операции. Одной из

операционном столе может быть произведено

задач заключительного этапа операции является

исследование газов крови или других показателей,

оптимизация контакта трансплантата с воспри-

характеризующих

состояние

кровообращения.

нимающим ложем. В связи с тем, что после

Поэтому часть поверхности пересаженных тканей

восстановления кровотока в пересаженных тка-

должна быть открыта и доступна наблюдению.

нях развивается их отек, в некоторых случаях

Ранний послеоперационный период. Окон-

окончательные размеры взятого с небольшим

чание тяжелой и многочасовой операции часто

избытком

лоскута определяют

через

20—

не освобождает хирурга от эмоционального

30 мин после снятия сосудистых клемм.

напряжения, а расслабление и потеря бдитель-

Плотное соприкосновение тканей транс-

ности чреваты поздней диагностикой острых

плантата и реципиентного ложа обеспечивается

нарушений кровообращения трансплантата, тем

прежде всего профилактикой образования гема-

более, что наиболее опасный в этом отношении

том, что достигается тщательной остановкой

период (первые 12 ч после вмешательства)

кровотечения и правильным дренированием раны

обычно приходится на вечер и ночь. Поэтому

с активной аспирацией раневого содержимого.

важ1гую роль в обеспечении постоянного контроля

Предупреждение сдавления сосудистой нож-

за проходимостью сшитых сосудов играет при-

ки, и в частности вен трансплантата, является

менение приборов для мониторного слежения.

второй важной задачей хирурга. Это нередкое

Постоянное наблюдение за состоянием кро-

осложнение может возникать при пересадке

вообращения в трансплантате должно прово-

имеющих значительную толщину лоскутов в

диться дежурным врачом и специально обучен-

область с меньшей толщиной мягких тканей:

ным средним медицинским персоналом в

наложение кожных швов в месте выхода сосудов

течение всего опасного периода, когда острое

из трансплантата может стать причиной сдавле-

нарушение питания комплекса тканей может

ния вен, которое, усиливая отек, приводит к еще

привести

к его гибели.

большей компрессии сосудов. Критерием опас-

Экстренное повторное вмешательство на сосу-

ного уровня нарушения венозного оттока является

дах показано лишь при полной блокаде артери-

исчезновение кожного рисунка трансплантата.

ального или венозного кровотока. Вторым весьма

Для предотвращения сдавления вен, помимо

эффективным и в то же время почти единственно

правильного определения размеров лоскута и

доступным

консервативным

способом

быстрого

иссечения избытка жировой клетчатки по его краю,

регулирования кровообращения комплекса тканей

во многих случаях целесообразно сформировать

является изменение гидростатического

давления

дополнительный отрог кожи с клетчаткой в месте

в тканях за счет изменения положения конечности,

перехода сосудистой ножки трансплантата в ткани

на которую пересажен трансплантат.

воспринимающего ложа, что в связи с постепенным

Так,

приподнимая

конечность,

можно

уменьшением поперечного сечения лоскута не

уменьшить артериальный приток и одновре-

вызывает неравномерного усиления давления его

менно улучшить венозный отток, и наоборот.

тканей на сосудистый пучок при отеке.

При недостаточном венозном оттоке от транс-

При завершении вмешательства важно не

плантата необходимо придать конечности воз-

допустить сдавления сшитых сосудов и тканей

вышенное положение. Если венозный отток

трансплантата под действием веса конечности,

близок к нормальному, то в некоторых случаях

а также повязкой. Эта опасность наиболее

конечность целесообразно

несколько

опустить,

велика при пересадке комплексов тканей на

выбрав тот уровень, при котором венозное

заднюю поверхность голени, пяточную область,

давление в тканях трансплантата несколько

заднюю поверхность локтевого сустава и плеча.

повышено. Это не приводит к развитию

В этих случаях целесообразно подвесить

значительного отека тканей, но снижает опас-

конечность

к балканской раме

на 1—2

дугах

ность

тромбоза венозных

анастомозов за счет