ХИРУРГИЯ КИСТИ

вены, сопутствующие артерии. При необходимости может быть пересечена и мобилизована лучевая часть ладонной дуги. Общий ладонный пальцевой нерв расщепляют до точки ротации лоскута с использованием микрохирургической техники. Лоскут проводят в подкожном канале, при необходимости сделав дополнительные доступы, и вшивают в дефект тканей I пальца (273.22, в). Для успеха операции важно не допустить перекруга и сдавления сосудистой ножки.

Приживление лоскута приводит к восстановлению чувствительности рабочей поверхности I пальца. В то же время многие авторы отмечают гиперестезию пересаженных тканей, иногда доходящую до гиперпатии, что снижает ценность данного метода.

Пересадка ч у в с т в и т е л ь н о г о ост - ровкового лучевого лоскута. Лучевой кожно-фасциальный лоскут на периферической сосудистой ножке может быть пересажен на область возвышения I пальца и реиннервирован

ного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники и наиболее часто — бассейн I тыльной плюсневой артерии. К преимуществам лоскутов, взятых из области первого межпальцевого промежутка стопы, относят возможность пересадки разнообразных по форме и относительно крупных лоскутов, которые могут быть размещены на рабочей поверхности кисти [12]. Реиннервация пересаженных тканей может быть осуществлена за счет глубокой ветви малоберцового нерва (нерв лоскута), который сшивают с одним из чувствительных нервов кости (рис. 27.3.24).

27.3.S. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ

По статистическим данным, болезненные невромы встречаются при ампутации пальцев кисти в 4% случаев [5]. Если болезненная неврома возникает на фоне выраженного ней-

357

Рис. 27.3.22. Этапы пересадки (а, б, в) островкового лоскута с локтевой поверхности IV пальца на ладонную поверхность I пальца (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.23. Схема пересадки лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке и его реиннервации за счет ладонной кожной ветви срединного нерва.

ЛуА — лучевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛКН — латеральный кожный нерв предплечья; ЛвСН — ладонная ветвь срединного нерва; КТ — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект, а — до операции; б — после операции.

Рис. 27.3.24. Схема выделения и пересадки лоскута, включающего ткани первого межпальцевого промежутка стопы (а), на денервированную поверхность культи пальцев кисти (б).

Та — тыльная артерия стопы; В — сопутствующие артерии вены; Н — глубокая ветвь малоберцового нерва; Т — трансплантат; НА — зона неврального анастомоза; СА — зона сосудистого анастомоза.

родистрофического синдрома (местные вегетативные нарушения, распространенный характер болей и др.), оперативное лечение часто не дает результатов. В ином случае хорошие исходы могут быть достигнуты при выполнении

Рис. 27.3.25. Линия доступа (пунктир) к собственному ладонному пальцевому нерву при операции по поводу болезненной невромы.

Н — основной ствол собственного ладонного пальцевого нерва; Нтв — тыльная ветвь нерва (объяснение в теисте).

Рис. 27.3.26. Этапы (а, б) перемещения концов собственных ладонных пальцевых нервов при болезненных невромах (БН) (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.27. Межкостное (а) и внутрикостное (б) расположение концов общих ладонных пальцевых нервов при операции по поводу болезненных невром (объяснение в тексте).

следующих вмешательств: 1) перемещение невромы в ненагружаемую зону кисти; 2) резекция невромы и использование конца нерва для реиннервации пересаженного лоскута.

Перемещение невромы в ненагружаемую зону. При расположении болезненной невромы на уровне фаланг пальцев (после ампутаций) наиболее простым и эффективным хирургическим решением является погружение конца нерва в кость. Для этого используют доступ по нейтральной боковой линии пальца (рис. 27.3.25).

Собственный ладонный пальцевой нерв выделяют в проксимальном направлении, неврому иссекают, а конец нерва погружают в кость после создания костного канала сверлом или шилом (рис. 27.3.26, б). При этом между эпиневрием и надкостницей накладывают фик-

сирующий микрошов нитью 7/0—8/0. Данное вмешательство имеет то преимущество, что боковая поверхность пальца защищена соседними пальцами от механической нагрузки.

Важно отметить, что в некоторых случаях болезненная неврома может формироваться даже на самых тонких веточках нервов. Поэтому при ампутации пальцев целесообразно выделять

иперемещать не только основной ствол

собственного ладонного пальцевого нерва, но и его тыльную ветвь (см. рис. 27.3.26).

При расположении болезненных невром на уровне пясти хирург может переместить концы поврежденных нервов в область межкостных промежутков либо имплантировать их в пястные кости (рис. 27.3.27).

В первом случае конец нерва выгоднее расположить ближе к тыльной поверхности сегмента, в ненагружаемой зоне.

При внутрикостной имплантации конца нерва боковая поверхность кости относительно труднодоступна для создания в ней канала. Данный этап операции проще выполнить из небольшого дополнительного доступа на тыле сегмента. В этом месте точка входа нерва в кость будет располагаться также в ненагружаемой зоне.

Другие операции. Отмечено, что иссечение болезненной невромы и сшивание конца пальцевого нерва с нервом островкового лоскута, пересаженного на культю пальца с соседнего пальца, приводят к устранению болевого синдрома [14]. Аналогичный подход может быть использован при болезненных невромах срединного и(или) локтевого нервов в проксимальном отделе кисти. Выбор хирурга может быть сделан и в пользу перемещения конца нерва на предплечье с последующим использованием одного из методов защиты невромы (помещение конца нерва в пластмассовые колпачки, имплантация в кость, центро-центральная пластика и пр., см. также часть 1, гл. 16).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е., Митюряев В А. О показаниях к восстановлению нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол.— 1 9 8 1 . - № 1 1 7 - С . 17-20.

2.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нервов.— М.: Медицина, 1981.— 302 с.

3.Караганчева С. Оппозиция 1-го пальца при полном повреждении срединного нерва // Ортопед, травматол.— 1973 . - № 10 . - С.233-234.

4.Blair W.F., Percival K.J., Morecraft R. Distribution pattern of the deep branch of the ulnar nerve in the hypothenar eminence // Clin. Orthop. Rel. Res . - 1988 . - № 2 2 9 . - P. 294—301.

5.Fisher G.T., Boswick JA. Neuroma formation following digital amputations // J.Trauma. — 1983. — Vol. 23, №. 2, P.136-142.

6.Hobbs RA., Magnussen PA., Tonkin MA. Palmar cutaneous branch of the median nerve // J. Hand Surg.— 1990.—Vol. 15-A, № 1 . - P. 3 8 - 4 3 .

7.Lanz U. Anatomical variants of medial nerve in the carpal tunnel // J. Hand Surg.- 1977.- Vol. 2, № 1 . - P. 44—53.

8.Littler J.W. Neurovascular skin island transfer in reconstructive hand surgery // Transactions of the international society of plastic surgeons — second congress . — Edinburg: S. Livingstone, Ltd., I 9 6 0 . - P. 175 - 179.

Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.

а — введение спицы в дистальный отломок; 6 — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.

Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.

В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.

Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.

Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосин-

теза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).

При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти остаются интактными.

При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.

Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникновении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают положение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок. Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).

Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.

Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики [4].

Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястномногоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротацион- ную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит

кнарушению общего функционирования кисти,

кротации пальцев и слабости схвата [4].