1. Стимуляторы дыхания

Стимуляторы дыхания оказывают возбуждающее влияние на дыхательный центр и по его характеру подразделяются на следующие группы препаратов:

прямого действия (бемегрид, кофеин, этимизол), представляющие группу аналептиков - стимуляторов ЦНС общего действия с преобладанием активирующего влияния на жизненно важные центры продолговатого мозга (прежде всего - дыхательный). Наряду с аналептиче-ской проявляют пробуждающую и судорожную активность;

рефлекторного действия - цититон, лобелин (см. Холинолитики);

смешанного действия - кордиамин (никетамид), камфора и углекислота, также представ-ляющие собой группу аналептиков. Отличаются от вышеперечисленных прямых стимулято-ров дыхательного центра наличием дополнительной рефлекторной активирующей способности в отношении жизнеобеспечивающих функций продолговатого мозга.

Препараты этой группы используют при угнетении дыхания в условиях некоторых от-равлений - окисью углерода, барбитуратами и наркотическими анальгетиками (легкой степени тяжести), в постнаркозном периоде (бемегрид, кофеин), при удушении, утоплении, асфиксии новорожденных (этимизол).

В связи с сопутствующей судорожной активностью большинство препаратов данной группы применяется редко; во всех перечисленных ситуациях им предпочитают искусствен-ную вентиляцию легких.

2. Противокашлевые средства

Препараты, подавляющие кашель, - защитный механизм удаления содержимого из брон-хов. Применение их целесообразно в тех случаях, когда кашель неэффективен или даже спо-собствует ретроградному движению секрета (при хроническом бронхите, эмфиземе, муко-висцидозе), а также при кашле рефлекторном (возникает при раздражении слизистой обо-лочки воспалительным секретом).

I. Препараты центрального действия:

наркотические - кодеин, этилморфина гидрохлорид, морфина гидрохлорид (см. наркоти-ческие анальгетики). Кодеин по характеру действия близок к морфину, но болеутоляющие свойства у него выражены слабее, отчетливее проявляется способность уменьшать возбуж-дение кашлевого центра. Меньше тормозит активность желудочно-кишечного тракта. Вхо-дит в состав кодтерпина, таблеток от кашля, пенталгина, седалгина;

ненаркотические - глауцина гидрохлорид, тусупрекс, глаувент, бронхолитин, бутамирата цитрат (стоптуссин). В отличие от препаратов предшествующей группы угнетают кашлевой центр, не влияя на дыхание и не вызывая лекарственной зависимости.

II. Препараты периферического действия - либексин, фалиминт, битиодин (типепидин), оказывающие анестезирующее влияние на слизистую верхних дыхательных путей, уменьшая таким образом развитие кашлевого рефлекса. Этому эффекту сопутствует некоторое дезинфицирующее (фалиминт) и бронхолитическое (либексин) действие.

При некоторых видах хронического кашля его устранению могут способствовать препа-раты седативного действия (см. Седативные средства).

3. Отхаркивающие средства

При чрезмерной сухости слизистой оболочки бронхов, а также при вязком и густом сек-рете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем активации секреторной функции слизистой оболочки бронхов и разжижения их секрета. С указанными целями используют отхаркивающие средства, подразделяющиеся на 2 группы.

I. Стимуляторы бронхиальной секреции:

рефлекторного действия - препараты термопсиса, ипекакуаны, алтея, чабреца, солодки, терпингидрат, мукалтин, пертуссин, ликорина гидрохлорид - при оральном применении раз-дражают рецепторы желудка и рефлекторно увеличивают секрецию бронхиальных желез (мокрота становится более обильной и жидкой), активность мерцательного эпителия и со-кращения мышц бронхов;

резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия бензоат). Выделяясь слизистой дыхательных путей, оказывают на нее прямое раздра-жающее действие, сопровождающееся усилением секреции бронхиальных желез и пери-стальтической функции бронхов. Их применяют внутрь и ингаляционно.

II. Муколитические средства разжижают мокроту за счет деполимеризации повышающих ее вязкость полимерных компонентов: белков (трипсин, химотрипсин), мукополисахаридов и мукопротеидов (ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин, амброксол (лазолван). Амброксол также стимулирует образование сурфактанта у недоношенных детей и у детей с синдромом дыхательной недостаточности.

С целью действия на полимерный компонент, к которому относятся нуклеиновые кисло-ты, используют рибо- и дезоксирибонуклеазы (ингаляционно).

Все отхаркивающие средства, увеличивая и разжижая бронхиальный секрет, облегчают его удаление из просвета бронхов, устраняя таким образом обтурацию дыхательных путей и предотвращая возникновение приступов рефлекторного кашля.

При целом ряде клинических ситуаций рационально использование отхаркивающих средств в комбинации с противокашлевыми препаратами (кодтерпин, таблетки от кашля), а также микстур, основу которых составляют настои и отвары термопсиса, ипекакуаны, алтея с добавлением противокашлевых и дополнительных отхаркивающих средств - йодида натрия и калия, натрия гидрокарбоната и т. п.

Сурфактанты альвеофакт и эндосурф применяют в комплексной терапии синдрома дыха-тельной недостаточности новорожденных (недоношенных) детей. Используют эндотрахе-ально.

Лекция 32. Средства, влияющие на функции органов дыхания (часть 2)

1. Средства, применяемые при бронхиальной астме, бронхоспастических состояниях, синдроме бронхиальной обструкции (СБО)

I. Вещества с бета-адреномиметической активностью: бета-2-адреномиметики - сальбу-тамол, фенотерол, тербуталин, кленбутерол, гексопреналин, бета-1- и бета-2-адреномиметики (изадрин, алупент), альфа- и бета-адреномиметики - адреналина гидрохло-рид, эфедрина гидрохлорид (см. Адреномиметики).

Активация бета-2-адренорецепторов и связанной с ними аденилатциклазы сопровождается накоплением в клетках цАМФ, что в свою очередь снижает уровень Ca++ в миоцитах бронхов и вызывает освобождение из тучных клеток спазмогенных веществ - гистамина, медленно реагирующей субстанции (МРС-А, или SRS-A) и др. Препараты с бета-2-адреномиметической активностью применяют для купирования бронхоспастических состояний, а также при СБО.

II. М-холиноблокаторы - атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат, препа-раты красавки (в составе антастмана и солутана), ипратропиум бромид. В качестве средств лечения бронхиальной астмы М-холиноблокаторы уступают препаратам вышеперечислен-ной группы. Однако они предпочтительней при бронхоспазмах неаллергической природы, возникающих на фоне ваготонии, а также хронических бронхитах. Их недостатком являются сопутствующие эффекты - снижение функций железистого аппарата, тахикардия, нарушения аккомодации. Именно отсутствием последних эффектов объясняется интерес к ипратропиуму бромид (атровенту).

III. Миотропные спазмолитики - теофиллин, эуфиллин. В механизме их бронхоспазмолитического действия выделяют несколько компонентов: блокада аденозиновых рецепторов бронхиол, нарушение выхода гистамина из тучных клеток, торможение фосфодиэстеразы (накопление в миоцитах бронхов цАМФ с последующим снижением уровня Ca++). Сопутствующие эффекты: снижение давления в малом круге кровообращения, улучшение коронарного кровотока, слабое диуретическое действие.

Препараты эффективны при непрерывно рецидивирующей бронхиальной астме, бронхи-альном статусе, развившемся на фоне рефрактерности к бета-2-адреномиметикам.

2. Противоаллергические средства

Противоаллергические средства подразделяются на 2 группы:

а) препятствующие освобождению гистамина и других медиаторов аллергии тучными клетками (кромолин-натрий, кетотифен, глюкортикоиды);

б) Н1-гистаминолитики - димедрол, тавегил (см. Противоаллергические средства) - не-эффективны при бронхиальной астме.

3. Лекарственные препараты, применяемые при отеке легких

Основными причинами отека легких являются острая левожелудочковая недостаточность и токсическое действие на легочную ткань. Устранение названных причин не всегда возможно либо не всегда бывает своевременным. В связи с этим особую важность приобретает соблюдение принципов патогенетической терапии отека легких и связанной с ним гипоксии.

I. Снижение давления в малом круге кровообращения могут обеспечить ганглиоблокато-ры - бензогексоний, гигроний; вещества с альфа-адреноблокирующей активностью - фенто-ламин, тропафен (см. соответствующие разделы), аминазин (см. Нейролептики), дипразин (см. Противоаллергические средства); сосудорасширяющие средства миотропного действия типа нитропруссида натрия, нитраты (см. Антигипертензивные средства).

II. Снижению объема циркулирующей крови способствует применение мочегонных средств: маннита при легочном отеке, фуросемида и этакриновой кислоты при кардиогенном варианте патологии (см. Диуретики).

III. Уменьшения пенообразования достигают с помощью ингаляций этанола, антифомси-лана. При невозможности ингаляции этанол вводят внутривенно.

IV. В целях устранения (уменьшения) одышки используют морфина гидрохлорид, глю-кокортикостероиды (см. Наркотические анальгетики, Гормонопрепараты).

V. Уменьшению застоя в малом круге кровообращения при кардиогенном отеке легких способствует стимуляция сократительной способности миокарда с помощью сердечных гли-козидов строфантина и коргликона (по строгим показаниям) (см. Кардиотоники).

Лекция 33. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения (часть 1)

Для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта используется большое число раз-нообразных лекарственных средств, которые могут прямо влиять на функции пищеварительного аппарата или вмешиваться в нервную и гормональную регуляцию.

1. Средства, влияющие на аппетит

I. Средства, повышающие аппетит, которые либо стимулируют центр голода, либо тор-мозят центр насыщения.

К рефлекторно действующим стимуляторам относятся горечи - настои, настойки, жидкие экстракты горьких трав (полынь горькая, трава золототысячника, сок подорожника, корень одуванчика, корневища аира, плантаглюцид). Принятые за 10-15 мин. до еды, они возбужда-ют рецепторы языка и рефлекторно - центр голода, что ведет к усилению первой фазы секре-ции желудка при последующем приеме пищи.

К центрально действующим стимуляторам аппетита относится перитол (ципрогептадин), обладающий центральным антисеротониновым, Н1-гистаминблокирующим и М-холиноблокирующим действием. Проявляет умеренный седативный и снотворный эффекты. Показан при неврогенной и гормональной худобе, реконвалесцентам, может быть назначен детям. Противопоказан при глаукоме.

II. Средства, снижающие аппетит (анорексивные), действуют противоположно: снижают возбудимость центра голода или активируют центр насыщения, в результате чего уменьша-ется психологическая потребность в пище. Используются для лечения ожирения. Подразде-ляются на 2 группы:

а) средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимулируют ЦНС):

производные фенилалкиламина фепранон (амфепранон) и дезопимон (хлорфентермин);

производное изоиндола - мазиндол;

б) средства, влияющие на серотонинергическую систему (угнетают ЦНС): производные фенилалкиламина, фенфлурамин.

Средства, стимулирующие ЦНС, по механизму действия являются аналогами фенамина. Несмотря на менее выраженное стимулирующее ЦНС и периферическое действие, им при-сущи (как побочные) эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повы-шение АД, аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна, риск развития лекарственной зависимости); фенфлурамин отличается седативным действием и меньшим количеством по-бочных эффектов (депрессия, сонливость).

2. Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также гормо-нов желудочно-кишечного тракта (гастрин, секретин, холецистокинин). Фармакологическое воздействие на секрецию желез желудка может быть как стимулирующим, так и тормозя-щим.

I. Средства, усиливающие секрецию желудка. Средства заместительной терапии. С диаг-ностической целью используют препараты гастрина, гистамин. При функциональном гипа-цидном состоянии эти вещества резко усиливают секрецию желез желудка, при органиче-ских поражениях слизистой оболочки усиления секреции не происходит.

Гастрин увеличивает секрецию хлористоводородной кислоты и пепсина, взаимодействуя со специфическими рецепторами клеток желудка. В медицинской практике используют пен-тагастрин - синтетический фермент гастрина.

Гистамин стимулирует секрецию желез желудка за счет взаимодействия с Н2-рецепторами. Для исключения побочных эффектов, связанных с возбуждением Н1-рецепторов, гистамин применяют вместе с Н1-блокаторами (димедрол, дипразин).

К лечебным средствам, повышающим секрецию желез желудка, относятся минеральные воды.

Часто при недостаточности желез желудка используют средства заместительной терапии - натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную, панзи-норм, оразу, мезим-форте, фестал, дигестал, панкреатин, креон.

II. Средства, понижающие секрецию желез желудка, тормозят нейрогенную и гормональ-ную активацию секреции главных и париетальных клеток желудочных желез, понижают выход хлористоводородной кислоты и пепсина.

Подразделяются на следующие группы:

а) блокирующие холинорецепторы:

М-холиноблокаторы неизбирательного действия - атропина сульфат, метацин;

средства, блокирующие преимущественно М1-холинорецепторы (пирензепин);

средства, блокирующие М- и Н-холинорецепторы: бускапан, пробантин (пропантелина бромид);

б) средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы: ранитидин, циметидин, фамоти-дин, низатидин;

в) ингибиторы протонного насоса (омепразол);

г) простагландины и их синтетические аналоги - мизопростол (альпростедил);

д) блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид).

Эта группа средств используется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гиперацидных состояниях.

Из холинотропных средств наибольшего внимания заслуживает пирензепин - производ-ное бензодиазепина, лишенное центральных эффектов. Он избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка и подавляет в связи с этим базальную и вызванную секрецию хлористоводородной кислоты. Кроме этого, пирензепин обладает гастропротекторным дей-ствием.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин и др.) являются конкурентными ан-тагонистами гистамина. Подавляют базальную и вызванную секрецию хлористоводородной кислоты. Плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Выводятся с желчью. Рани-тидин и низатидин в 5-10 раз активнее циметидина и не имеют присущих последнему побочных эффектов (антиандрогенное действие, лейкопения).

Омепразол (производное замещенного бензоимидазола), превращаясь в кислой среде па-риетальных клеток в активный метаболит сульфенамид, необратимо ингибирует протонную помпу. Действие продолжительное (назначается 1 раз в сутки). Хорошо переносится. Из ос-ложнений возможны тошнота, диарея, компенсаторная гипергастринемия. Обладает гастро-протекторным действием.

Мизопростол оказывает гипацидное действие за счет взаимодействия содержащихся в нем ПГЕ с аденилатциклазой и уменьшения образования цАМФ в клетках стенки желудка. Также обладает гастропротекторным действием, снижает АД. Противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Лекция 34. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения (часть 2)