112. Хирургическая операция (определение, классификация)

Хирургическая операция– это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репозиции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые операции – это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу).

Классификация операций по целям.

1. Лечебные:

1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг);

2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме).

2. Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции).

Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства:

1) удаление патологического очага (резективные вмешательства);

2) восстановительно-реконструктивные;

3) пластические.

Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны:

1) чистые (асептические);

2) неасептические;

3) гнойные операции.

Существует и такое понятие, как симультантные операции, т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).

Комбинированные оперативные вмешательства – это лечение одного заболевания с помощью операций на различных органах. Например, гормонозависимую опухоль молочной железы удаляют одновременно с кастрацией женщины.

Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые разделены по времени.

Этапы оперативного вмешательства:

1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;

2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;

3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);

4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).

113. Отморожения (определение, классификация, клиника, профилактика, лечение, осложнения)

Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение — отморожение и общее охлаждение — замерзание.

Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей.

Классификация:

1. по глубине поражения :

- первая степеь — расстройство кровообращение с развитием реактивного воспаления;

- вторая степень- повреждение эпителия и росткового слоя

- третья степень — некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки

- четвертая степень — некроз кожи и глубжележащих тканей.

2. По периодам течения

а) дореактивный( скрытый)

б) реактивный.

Поражений тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения.: спазмом, замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразование. В последующем присоединяется морфологические изменения в стенке сосудов: набхание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур с образованием некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.

В течение обморожения различают два периода:

дореактивный( скрытый) или период гипотермии продолжается от нескольких асов до суток- до начала согревания и восстановления кровообращения. И реактивный период- начинается с момента согревания пораженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний период реактивный период: ранний продолжается 12 часов от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией, образованием тромба, поздний наступает вслед за ним и характиризуется развитием некротических изменений, и инфекционных осложнений.

По глубине поражения различают 4 степени

- поверхностные отморожения: (1 и 2)

первая стадия- расстройство кровообращения без некротических изменений в тканей. Полное выздоровление наступает к 5-7мому дню.

Вторая степень характиризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не поврежден. Восстановление спустя 1-2 недели.

третья степень- некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи не возможна , после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани.

Четвертая степень некрозу подвергается не только толща кожи но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа.

При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия , при которых произошло обморожение.( температура воздуха, влажность, ветер, длительность прибывания пострадавшегона холоде, объем и характер оказания первой помощи.

При обморожении первой степени больные жалуются на появление боли, иногда жгучей, нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь, отек тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает. Се виды чувствительности сохранены.

При обморожении второй степени больной жалуется на зуд, жжение, напряженность ткане, которые сохраняются несколько дней. Образование пузырей на первые сутки. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя. Отёк кожи входит в зону поражения.

При обморожении третье степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анамнезе — длительное воздействие низких температур. В реактивном периоде кожа багрово-синюшнего цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. Все виды чувствительность утрачены.

Обморожение четвертой степени- пораженный участок кожи синюшны, бледный. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполненные геморрагическим содержимым темного цвета.. Конечноть холодная на ощупь. Быстро развивается отёк , спустя 1-2 или несколько часов после её отогревания.В последующем развивается сухая или влажная гангрена. Спустя неделю спадает отёк, образуется демаркационная линия.

Установить распространённость и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т.е. через несколько дней.

Лечение: восстановление нарушенного кровообращения, терапия местных повреждений, профилактика и лечение инфекционных осложнений.

В дореактивный период нормализуют обменные процессы: препараты- реополиглютин, реоглюман, применяют спазмолитические средства.

Местное лечение начинают с первичного туалета. Снимают повязку, обрабатывают кожу спиртом и накладывают мазевую повязку с антисептическим средством.

При отморожениях четвертой степени- хирургическое лечение.

Осложнения: А. Ранние осложнения:

1. общие - сепсис;

2. местные - а) нагноение пузырей;

б) острый лимфангоит и лимфаденит;

в) абсцессы и флегмоны;

г) острый гнойный артрит.

Б. Поздние осложнения: 1) остеомиелит;

2) трофические язвы;

В. Последствия отморожений: 1) облитерирующие заболевания сосудов конечностей;

2) невриты;

3) кожные заболевания.

Профилактика отморожений:

– Откажитесь от употребления алкоголя и психоактивных веществ. – Перед выходом на мороз необходимо принять пищу.

– Не курите на морозе – курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.

– Используйте удобную, не тесную обувь.,Одежду.

– Прячьтесь от ветра – вероятность отморожения на ветру значительно выше.

– Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений. На сильном морозе необходимо избегать контакта кожи с металлом.

– Не мочите кожу.– Если уже были случаи отморожения – не позволяйте отмороженному месту снова замерзнуть – это вызовет куда более значительные повреждения.

– В профилактике отморожений, кроме других мер, играет знание первых симптомов, сигнализирующих о наступающем отморожении – зябкость, покалывание, онемение до потери чувствительности, побледнение, похолодание кожи, ограничение в движении конечностями!

– Если вдруг на прогулке вы почувствовали переохлаждение или признаки отморожения конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.

– Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии отморожений конечностей, спины, ушей, носа и т.д. Пущенное на самотек отморожение может привести к гангрене и последующей потере конечности.

– Следует учитывать, что у детей теплорегуляция организма еще не полностью сформирована, а у пожилых людей и при некоторых заболеваниях эта функция бывает нарушена. Эти категории граждан более подвержены переохлаждению и отморожениям, и это следует учитывать при планировании прогулки. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться.