32. Зависимость заживления ран от местных и общих условий. Условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением.

Изменение местных условий заживления раны с благоприятных на неблагоприятные усиливает процессы коллагеногенеза на местном уровне, что, в свою очередь, повышает вероятность гипертрофии (келоидоза) конкретного рубца. И, напротив: улучшение местных условий при коррекции рубца способно изменить его клинико-морфологический тип в лучшую сторону (например, превратить гипертрофический рубец в нормотрофический).

Изменение общей реакции тканей организма на повреждение влияет на характер формирующихся рубцов в масштабах всего организма человека. Так, при гипоэргической реакции тканей (ослабление коллагеногенеза) даже в крайне неблагоприятных местных условиях заживления раны возможно образование нормотрофических рубцов.

В то же время при гиперэргической реакции тканей организма на травму (усиление коллагеногенеза) и в идеальных местных условиях могут сформироваться гипертрофические и даже келоидные рубцы.

Таким образом, для того, чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

•отсутствие в ране инфекции;

•плотное соприкосновение краёв раны;

•отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;

•удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

33. Пути инфицирования операционной раны

Экзогенный путь - контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный.

Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности.

Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).

34. Местное лечение гнойных ран

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

Фаза воспаления:

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны- Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.

Лечение в фазе регенерации

Основными задачами которого являются стимуляция репаративных про- цессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной по- вязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).

Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.