9. Столбняк (определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, профилактика, лечение)

Столбняк - инфекция, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации.

Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani). Это строго анаэробный, спорообразующий грамположительный микроор- ганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет.

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты.

Столбняк - раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через повреждённые покровные ткани.

Классификация

•По виду повреждения:

- раневой; постинъекционный; послеожоговый; послеоперационный.

•По распространённости:

-общий (генерализованный); нисходящий; восходящий.

•По клиническому течению:-острый;молниеносный;хронический; стёртая форма заболевания.

Клиническая картина

Инкубационный период от 4 до 14 дней. При этом чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, чрезмерную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине.

Судорожный синдром

Ведущим симптомом столбняка становится развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц).

При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц в судорожный синдром обратный.

При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо пациента перекашивается - так называемая «сардоническая улыб- ка». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии.

При генерализованном столбняке вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус - туловище и нижние конечности предельно выгнуты, пациент касается постели только затылком и пятками.

Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и дыхательными расстройствами.

По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов : При легкой форме отмечаются

мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка.

Судороги отсутствуют.

При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы

судорог, опистотонус.

При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные)

судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия..

Диагностика: исследуют раневое отделяемое, кровь, почву, шовный материал и т. п. Токсин выявляют с помощью биопробы, ИФА (иммуноферментного анализа) или РНГА (реакции непрямой гемагглютинации). Для выявления возбудителя выполняют микроскопию и бактериальные посевы. ЭКГ — синусовая тахикардия.

Лечение столбняка должно быть как местным, так и общим.

Под местным воздействием подразумевают выполнение хирургических манипуляций в ране. Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, содержащие возбудитель, создать неблагоприятные условия для жизнедеятельности анаэробного микроорганизма, т.е. обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода.

Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации.

Противосудорожная терапия. Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп:

•препараты фенотиазинового ряда (хлорпромазин);нейролептики (дроперидол); транквилизаторы (диазепам); барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий); хлоралгидрат (вводят в виде клизм, оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действия); литические коктейли в различных сочетаниях (хлорпромазин и дифенгидрамин; метамизол натрий, папаверин, дифенгидрамин и дроперидол и др.), оказывающие противосудорожное, снотворное и седативное действия.

Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги указанными средствами, применяют миорелаксанты с обеспечением ИВЛ. Чаще используют антидеполяризующие миорелаксанты.

Вспомогательная терапия в основном направлена на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса назначают инфузионную терапию.

Профилактика столбняка может быть плановой (когда нет повреждёний кожного покрова) и экстренной (проводят непосредственно после ранения).

Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно проводят в детстве. Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Ревакцинации рекомендуют каждые 10 лет.

Экстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II-IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрену или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны.

Специфическая профилактика - ПСС (противостолбнячная сыворотка) - в дозе 3 000 ME.