Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15% железа, содержащегося в пище.
37. В12 (фолиево)–дефицитная анемия. Понятие. Распространенность. Роль витамина В12 и фолиевой кислоты в организме. Этиология и патогенез. Основные клинические синдромы. Диагностика В12-дефицитной анемии. Лечение. Прогноз и профилактика.
Мегалобластные анемии – группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических, клеток кожи, ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому в клинике мы видим не только анемию, но и нейтропению и тромбоцитопению; в отличие от других анемий, В12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)
Распространенность.
В12-дефицитная анемия является одной из самых распространенных анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет - у каждого 15-ого. В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации.
Роль фолиевой кислоты в организме:
регулирует кроветворение
влияет на работу печени и кишечника
поддерживает иммунитет, образование лейкоцитов
обеспечивает нормальное развитие плода при беременности
Роль В12:
участвует в синтезе белков и нуклеиновых кислот
участвует в кроветворении
участвует в образовании миелина
участвует в процессах роста и регенерации
Этиология В12-дефицитной анемии.
нарушение всасывания в кишечнике (снижение продукции или отсутствие внутреннего фактора Касла)
заболевания тонкой кишки и желудка (резекции, гастрит, опухоли)
конкурентное поглощение (дифиллоботриоз, дивертикулез с изменением флоры)
заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого
длительный прием ИПП
вегетарианская или веганская диета
Этиология фолиеводефицитной анемии:
недостаток фолиевой кислоты в рационе
хроническая алкогольная интоксикация
повышенное потребление (беременнсоть)
повышенное выведение (при гемодиализе)
Патогенез.
Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот à нарушение синтеза ДНК и деления клеток (клетки ростут, но поделиться не могут, отсюда и будут мЕгаЛобЛастЫ), накопление токсичного для нервных клеток метаболита - метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Страдает не только эритропоэз, но и лейко- и тромбопоэз. В костном мозге происходит накопление полисегментированных нейтрофилов, крупных мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов), возникает их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни в периферической крови. Клиническими проявлениями В12-дефицита служат многочисленные
нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.
Клинические синдромы.
Синдром фолликулярного миелоза (дистальные парастезии, периферическая полиневропатия чаще на нижних конечностях)
Анемический синдром (слабость, утомляемость, головокружение)
Синдром поражения ЖКТ (госсит, атрофический гастрит)
При фолиеводефицитной анемии больных будут беспокоить только утомляемость, сердцебиение, головокружение и слабость (будет только анемический синдром)
Диагностика:
КАК (напишу только основное: панцитопения, повышение ЦП, макроцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов, пойкилоцитоз и анизоцитоз)
БАК (повышение непрямого билирубина)
снижение уровня витВ12 в крови
в пунктате КМ (гиперхромия, мегалобласты)
Диагностика фолиеводефицитной анемии заключается в выявлении гиперхромной макроцитарной анемии со снижением содержания фолиевой кислоты в сыворотке.
Лечение:
диета с ограничением жиров, тк они тормозят кроветворение, но с повышенным содержанием белков
вит. В12 в виде цианокобаламина или оксикобаламина в/м 500 мг в сутки если нет осложнений, и 1000 мг если они есть Лечение фолиеводефицитной: препараты фолиевой кислоты 5-10 мг/сут.
Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться в первую очередь беременным, тк недостаток витамина ведет к незарощению нервной трубки плода.
В12 профилактируем пациентам после резекций ЖКТ, профилактические дозы витаминов перорально.
38. Гемолитические анемии. Определение. Классификация. Понятие внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза. Клиническая картина, диагностика Приобретенные гемолитические анемии. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Гемолитические анемии— группа достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с
одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны— реактивно усиленный эритропоэз. По сути они представляют из себя клиникогематологический синдром, характеризующийся укорочением продолжительности жизни эритроцитов в связи с их повышенным распадом, при этом процесс разрушения
эритроцитов преобладает над процессом регенерации.
Классификации:
Наследственные формы: 1. Мембранопатии эритроцитов - микросфероцитарная, овалоцитарная, акантоцитарная.
2.Ферментопатии - связанные с нехваткой какого-либо фермента: глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, гликолитических ферментов; ферментов, участвующих в метаболизме глутатиона или нуклеотидов.
3.Гемоглобинопатии - серповидноклеточная анемия; талассемия. Приобретенные формы: 1.Иммуногемолитические - аутоимунные и изоимунные.
2.Вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия и шпороклеточная анемия.
3.Механическое повреждение эритроцитов – маршевая гемоглобинурия, болезнь Мошковиц (микроангиопатическая гемолитическая анемия), анемия возникающая при протезировании клапанов сердца.
4.Токсические – ЛС или гемолитические яды.
Также выделяют другие формы - гемолитическая болезнь новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка, идиопатическая гемолитическая анемия (примерно 50% всех случаев).
В зависимости от локализации гемолиза принято выделять внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. При внутриклеточном гемолизе (происходит в норме, когда погибают эритроциты, прожившие свои положенные 120 дней) разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего в селезенке, в меньшей степени в печени, костном мозге. При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле из-за повреждения мембраны эритроцитов вследствие аутоиммуных причин, токсинов, механических повреждениях. Из-за этого возникает гемоглобинемия, снижается содержание свободного плазменного гаптоглобина, далее гемоглобинурия + мб гемосидерин в моче.
Клиника гемолитических анемий в общем: При остром начале появляются резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень.
Диагностика в общем: Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов, Билирубин сыворотки, ЛДГ), гаптоглобин и АЛТ, Антиглобулиновый тест (проба Кумбса) и/или скрининг на гемоглобинопатию.
Дополнительно: Количественный электрофорез гемоглобина, Анализ ферментов эритроцитов,Флуоцитометрия, Холодовые агглютинины, Осмотическая резистентность. *Прямая проба Кумбса применяется для определения эритроцит-
связывающих антител (IgG) или наличия комплемента (С3) на мембранах эритроцитов. Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация - положительный результат = наличие аутоантител к эритроцитам пациента.
*Непрямая проба Кумбса применяется для обнаружения антител IgG против эритроцитов в сыворотке крови пациента. Сыворотка пациента инкубируется с эритроцитарными реагентами; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG к эритроцитам.
Среди приобретенных анемий наиболее частая форма – анемия гемолитическая аутоимунная (АГА). Она связана с образованием антител против собственных эритроцитов. АТ связываются с антигеном эритроцитов и фиксируют на себе макрофаги, которые при участии комплемента разрушают эритроциты главным образом в селезенке, реже в печени и внутри сосудистого русла. Различают симптоматические и идиопатические АГА.
Симптоматические формы возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, системная красная волчанка, хронический гепатит и др.). В некоторых случаях АГА может быть первым проявлением указанных заболеваний. При отсутствии связи между гемолизом и каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической форме АГА.
Клиника: АГА могут возникать остро или развиваться постепенно, приобретая хроническое течение. При остром начале появляются резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень. Одновременно снижается уровень гемоглобина (мб до 50 г/л и ниже). При хронических формах анемия менее выражена и развивается постепенно.
Диагностика: анемия нормохромная, реже гиперхромная. В мазке крови микросфероциты, фрагментированные эритроциты. Характерен ретикулоцитоз, однако количество ретикулоцитов может быть нормальным или даже сниженным. Число лейкоцитов может повышаться при гемолитических кризах у больных идиопатической формой, а при симптоматической АГА зависит от основного заболевания. Количество тромбоцитов в пределах нормы, но возможно сочетание АГА с иммунной тромбоцитопенией. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге отмечается увеличение содержания эритроидных клеток. В сыворотке повышено содержание билирубина за счет непрямой фракции, чаще при идиопатических АГА.
При наличии внутрисосудистого гемолиза повышается содержание свободного гемоглобина в плазме и обнаруживается гемосидерин в моче (темная моча цвета крепкого кофе -
характерное проявление АГА с тепловыми гемолизинами). Данная форма может осложняться тромбозами периферических вен, мезентериальных и других сосудов.
При некоторых формах АГА (с наличием холодовых агглютининов) наблюдается спонтанная агглютинация эритроцитов при взятии крови или в мазке. В связи с этим возникают трудности при определении группы крови и резус-принадлежности. Гемолиз при данном варианте АГА провоцируется воздействием холода, сопровождается синдромом Рейно.
Лечение: глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе не менее 1 мг/кг, спленэктомия при отсутствии эффекта, иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, винкристин), плазмаферез при АГА с холодовыми агглютининами и трансфузии эритроцитов, индивидуально подобранных при тяжелой анемии с признаками нарушения центральной гемодинамики, мозговой гипоксии. У большинства больных идиопатической формой АГА удается купировать гемолиз и достигнуть ремиссии.
39. Острый лейкоз. Определение. Этиология. Механизмы нарушения кроветворения. Классификация. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Критерии диагностики острых лейкозов. Принципы терапии. Критерии ремиссии. Прогноз.
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза (бластной), следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.
Этиология.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время ОЛ рассматривается как полиэтиологическое заболевание.
Тот факт, что патогенез ОЛ связан с генетическими поломками, довольно часто подтверждается обнаружением различных хромосомных аберраций (транслокаций, делеций, инверсий и т. д.).
В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается воздействие ионизирующей радиации.
Ряд авторов указывают на причастность к развитию острых лейкозов некоторых лекарственных средств (бутадион, левомицетин, цитостатические препараты), а также контактов с некоторыми химическими веществами: лаками, красками, пестицидами, бензолом. Широко обсуждается вирусная теория.
Таким образом, один из лейкозогенных факторов (вирус, ионизирующая радиация, химическое вещество), возможно, при условии наследственной нестабильности генетического аппарата вызывает мутацию гемопоэтической клетки — родоначальницы опухолевого клона.
Механизмы нарушения кроветворения.
ОМЛ является следствием повреждения (мутации) в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходят нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток.
По законам моноклонального роста одна мутировавшая гемопоэтическая клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге. Лейкозные опухолевые клетки при остром лейкозе обнаруживают характерные свойства: снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки, при этом чаще возникает блокада дифференцировки. Наблюдается практически полная потеря потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Процесс этот сложен, в основе его лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток. Злокачественные клетки избирательно угнетают нормальные клетки, сами более активно отвечают на ростовые факторы. При такой ситуации фракция пролиферирующих нормальных клеток-предшественников постепенно истощается. По мере развития острого лейкоза опухолевые клетки обретают способность развиваться вне органов кроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках и т.п.