3.Кровотечение.

4.Пилородуоденальный стеноз - сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка.

5.Малигнизация - озлокачествление.

Лечение всех осложнений хирургическое.

Принципы терапии:

Диета: питание частое (5-6 раз в сутки), дробное, механическое, пища термически и химически щадящая. В большинстве случаев показана Диета №1 (по П.И. Певзнеру).

Рекомендовано: прекращение курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных, глюкокортикоидов и т.д., нормализация режима труда и отдыха.

Лекарственная терапия:

1.Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол — 20 мг, Лансопразол — 30 мг, Пантопразола — 40 мг, Рабепразола — 20 мг, Эзомепразола — 20 мг.

2.Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: Ранитидин, Фамотидин.

3.Антацидные средства: Алмагель, Фосфалюгель.

4.Эрадикационная терапия (Антибиотики при НР):

а) Эрадикационная терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день: (или лансопразол, или омепразол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики. Стандартная тройная схема: стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

б) Эрадикационная терапия второй линии: классическая четырехкомпонентная схема (она может быть использована и на первой линии!) на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Другой схемой второй линии служит схема эрадикации, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям в) Эрадикационная терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной

чувствительности H. pylori к антибиотикам.

Меры, которые позволяют повысить эффективность указанной терапии (Не знаю, нужны они будут или нет, но в лекции были):

1.Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

2.Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. Отмечено, что только такие сроки обеспечивают сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.

3.Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

4.Присоединение к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).

5.Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

27. Хронический гепатит. Определение. Актуальность проблемы. Классификация. Этиология. Патогенез хронических гепатитов. Основные клинические синдромы. Лабораторная и инструментальная диагностика. Основные лабораторные синдромы. Принципы терапии.

Определение.

Хронический гепатит — воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

Актуальность проблемы.

Хронические гепатиты (ХГ) остаются серьезной социально-экономической и клиникоэпидемиологической проблемой здравоохранения. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, смертности и летальности при хронических заболеваниях печени. По данным ВОЗ, в мире вирусными гепатитами инфицировано сотни миллионов человек. Гепатотропные вирусы могут вызывать не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Социально значимой остается алкогольная болезнь печени. Учитывая распространенность метаболического синдрома, увеличивается и частота неалкогольной жировой болезни печени, достигая в российской популяции 27–30%.

Этиология.

Основными этиологическими факторами хронического гепатита (ХГ) признаны вирусы гепатита В, С, D, G, ряд лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, противотуберкулезные препараты, анальгетики и т.д.), алкоголь (тяжесть поражения печени зависит от количества употребляемого алкоголя и длительности алкоголизма), факторы, приводящие к неалкогольному стеатогепатиту (метаболический синдром: инсулинорезистентность, ожирение, дислипопротеинемия, сахарный диабет 2-го типа), наследственная патология (болезнь Вильсона, гемохроматоз). Этиология аутоиммунных заболеваний печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит) остается неизвестной.

Патогенез.

Патогенез заболевания определяется этиологическим фактором заболевания.

Ведущая роль в патогенезе хронических вирусных гепатитов принадлежит особенностям иммунного ответа. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, развивается хронический процесс.

Вирус гепатита В (HBV-инфекция) относится к ДНК-содержащим вирусам.

Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным ответом с низкой продукцией анти-НВs и недостаточным клеточным иммунным ответом с низкой продукцией сенсибилизированных к НВсАg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. При хроническом вирусном гепатите В отсутствует прямое цитопатическое действие вируса. Ведущую роль в патогенезе повреждения печени играет Т-клеточный иммунный ответ. Развивается иммуноопосредованное воспаление, сопровождающееся дистрофией гепатоцитов, разрушением гепатоцитов (некроз, апоптоз), активацией фиброгенеза.

Вирус гепатита В обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Возможны внепеченочные системные проявления инфекции — кожная сыпь, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.

Вирус гепатита С (HCV-инфекция) относится к гепатотропным РНК-содержащим вирусам. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Как и при гепатите В, доказана и внепеченочная репликация.

Вирус гепатита С, в отличие от вируса В, обладает прямым цитопатическим действием, вызывая цитолиз. Но основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений, например к смешанной криоглобулинемии.

Существует уникальная способность вируса С к быстрому перманентному изменению антигенной структуры, многократно изменяющейся в течение одной минуты, что превышает способность иммунокомпетентных клеток распознавать непрерывно обновляющиеся антигены. Кроме того, возможно существование множества одновременно присутствующих вариантов вируса с близкородственным измененным геномом — квазиразновидностей. Подобная мультивариантность приводит к ускользанию вируса из-под иммунологического надзора. Именно поэтому хронизация HCV-инфекции происходит у большинства пациентов.

Основой развития аутоиммунных заболеваний печени является дефект иммунорегуляции, относящийся прежде всего к Т-лимфоцитам-супрессорам. При снижении супрессорной активности нарушается клональное деление лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, что способствует развитию аутоиммунного процесса, при котором мишенью

иммунного ответа становятся антигены собственных тканей. Появляются клоны цитотоксических лимфоцитов и аутоантитела:

●антинуклеарные (АNA),

●антитела к микросомам печени и почек (LKМ),

●антитела к гладкомышечным клеткам (SLA),

●растворимым печеночным (SLA) и

●печеночно-панкреатическим (LP) антигенам и

●антигенам мембраны гепатоцитов (LM),

●наличие типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4).

Впатогенезе первичного билиарного цирроза (новое название болезни — первичный билиарный холангит) выявлено два основных процесса:

● хроническая деструкция мелких желчных протоков активированными лимфоцитами и химическое повреждение и ● некроз гепатоцитов в тех областях печени, где отток желчи нарушен вследствие

повреждения мелких желчных протоков.

Происходит застой желчных кислот и билирубина, симптомы первичного билиарного холангита обусловлены длительно существующим холестазом. Разрушение желчных протоков ведет к портальному воспалению, фиброзу и прогрессированию заболевания.

Лекарственный гепатит развивается в результате как прямого гепатотоксического действия препаратов, так и опосредованно через иммунологические механизмы, подобно вирусному или аутоиммунному гепатиту. Во втором случае лекарственные средства связываются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в аутоантигены.

Внастоящее время наиболее частой причиной лекарственного гепатита является прием цитостатиков, туберкулостатических средств, некоторых антибиотиков, нитрофурановых производных, сульфаниламидов, парацетамола, хлорпромазина аминазина, снотворных средств.

Развитие алкогольного гепатита имеет несколько стадий —

●стеатоз печени,

●гепатит

●цирроз.

По критериям ВОЗ, гепатотоксической дозой считается употребление более 20 г чистого этанола в день для женщин и более 40 г этанола для мужчин.

Прогрессирование заболевания зависит от продолжающегося злоупотребления алкоголем, наличия дополнительных факторов, повреждающих печень. При этом имеет значение не тип потребляемых напитков, а доза абсолютного этанола.

Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной системой окисления этанола. С участием изоферментов цитохрома Р450 образуется избыточное количество холестерина и желчных кислот, что ведет к стеатозу печени, гепатиту, циррозу печени.

Основным механизмом формирования хронического гепатита является прямое

цитопатическое действие ацетальдегида.

Ацетальдегид является химически реактогенной молекулой, способной связываться с гемоглобином, альбумином, тубулином, актином — белками цитоскелета гепатоцитов, а также трансферрином и коллагеном. Образуются стабильные соединения, способные к клеточному повреждению, нарушению секреции белка, что способствует формированию баллонной дистрофии печени, фиброгенезу, перекисному окислению липидов мембран гепатоцитов, приводящим к гибели гепатоцитов.

Стабильные соединения ацетальдегида с белками распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные и аутоиммунные механизмы и обусловливает прогрессирование гепатита.

Основные нарушения при болезни Вильсона — усиленная абсорбция меди в тонкой кишке и сниженная ее секреции печенью вследствие мутации гена 13q14.3, что приводит к нарушениям функции медьтранспортирующей АТФ-азы в печени.

Излишки меди накапливаются в печени (развитие гепатита, цирроза и фульминантной печеночной недостаточности), мозге (неврологические нарушения), почках и других органах.

Большинство больных хроническими вирусными гепатитами, неалкогольным стеатогепатитом имеют малосимптомное или латентное течение ХГ.

Алкогольный гепатит характеризуется широким спектром клинических признаков — от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью, часто выявляются гепатомегалия, желтуха, «печеночные» знаки, внепеченочные проявления — полинейропатия, панкреатит и др.

Дебютом первичного билиарного цирроза, первично склерозирующего холангита часто является кожный зуд, холестаз.

Диагностика.

Определение маркеров соответствующих вирусов.

• НВV-инфекция - HBsAg. В фазе репликации–HBV DNA методом ПЦР и HBeAg.

•При HСV-инфекции - HСV-антитела. В фазе репликации - HCV-RNA методом ПЦР.

• При HDV-инфекции - антиHDV в сыворотке, а в ткани печени — антиген HDV методом иммунофлюоресценции, в фазу репликации — HDV-RNA.

При биохимическом исследовании крови выделяют четыре синдрома:

алкогольном гепатите, причем для алкогольного гепатита характерно соотношение АсАТ/АлАТ более 1.

● мезенхимально-воспалительный, ○ гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ,

серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях иммунитета.

●холестатический

○↑ коньюгированного билирубина, ↑ активности ЩФ, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), ХС, β-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов. Наблюдается при первичном билиарном холангите, первично-склерозирующем холангите, алкогольном и лекарственном гепатите.

● печеночно-клеточной недостаточности.

○гипербилирубинемия за счет неконъюгированной фракции, ↓ в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров ХС, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы. Нарушение детоксикационной функции печени - изменение антипириновой пробы, галактозной пробы.

○↑ концентрации аммиака, фенолов - показатель нарушения детоксикационной функции печени.

○Как правило, развивается при цирротической стадии, при остром алкогольном гепатите.

Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и α1-антитрипсина необходимо

определять для исключения соответственно болезни Вильсона, гемохроматоза и дефицита

α1антитрипсина.

Иммунограмма. Скрининг аутоиммунных заболеваний печени: определение антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM) и определение солюбилизированного печеночного антигена (SLA). АМА М2 характерны для первичного билиарного холангита.

ФГДС — для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с целью исключения цирроза печени, а также для диагностики сопутствующей патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сканирование печени — для определения размеров и положения органа, равномерности распределения радиофармпрепарата.

УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляются гепатомегалия, стеатоз печени,

изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.

Эластография (аппарат Фиброскан), фибротест для определения стадии фиброза. Компьютерная томография для исключения очагового поражения.

Биопсия — метод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят

дифференциальную диагностику между врожденными, метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ.

Морфологические синдромы

1.Воспалительные реакции.

2.Дистрофии. Зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, паренхиматозная жировая

дистрофия.

3.Некроз. коагуляционный, колликвационный некроз и инфаркты.

4.Фиброз. Указанные процессы протекают строго координированно и завершаются восстановлением долькового строения органа.

5.Холестаз. Внутри- и внепеченочный. При внутрипеченочном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы.

Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического гепатита (по Knodell R.J. и соавт., 1981, с рекомендациями Desmet V. и соавт., 1994). Диагноз хронического гепатита с минимальной активностью соответствует морфологическим изменениям согласно ИГА 1–3 балла; слабо выраженный хронический гепатит — ИГА 4–8 баллов; умеренный хронический гепатит — ИГА 9–12 баллов; тяжелый хронический гепатит — ИГА 13–18 баллов.

Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по Desmet

V. и соавт., 1994): 1 балл - слабый фиброз, характеризующийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 — умеренный фиброз (портопортальные септы: одна и более), 3

— тяжелый фиброз (портоцентральные септы: одна и более), 4 — выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза печени.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ, критерием которой служит распространенность фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Дифференциальная диагностика. Синдром гепатомегалии возможен при острых и хронических гепатитах различной этиологии, инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, лимфомах, сердечной недостаточности, амилоидозе, злокачественных новообразованиях.

Лечение.

Основные принципы лечения

1.Лечебный режим предусматривает: исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами. Во время активности воспалительного процесса необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, инсоляции, исключение физиотерапевтических процедур.

2.Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана диета № 5 (диета для пациентов с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей). Пища принимается небольшими порциями 4–5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а (механически и химически щадящую).

3.Этиотропная терапия: предусматривает отказ от алкоголя при алкогольном гепатите,

отмену гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите. Лечение хронических заболеваний печени вирусной этиологии основывается на современной концепции их развития с учетом фазы репликации и индуцированных вирусами иммунопатологических реакций.

Для эрадикации вируса применяются следующие противовирусные средства: пегилированные интерфероны-α (противовирусный, антипролиферативный, антифибротический и противоопухолевый эффект), противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов и нуклеотидов), современные препараты с прямым противовирусным действием.

В настоящее время ушла эра интерферонотерапии для лечения хронического вирусного гепатита С, «золотым стандартом» лечения становится применение препаратов с прямым «таргетным» противовирусным действием: ингибиторы протеазы вируса, ингибиторы РНКполимеразы — неструктурного белка NS5B, ингибиторы неструктурного белка вируса NS5A, а

также комбинации препаратов. Для 1-го генотипа используется Викейра-Пак, для всех генотипов вируса — препарат Мавирет, Эпклюза.

Курс лечения составляет 8–12 нед, критерием выздоровления считается отсутствие репликации вируса (отрицательная ПЦР) в течение двух лет после окончания лечения.

В качестве противовирусной терапии хронического гепатита В применяются рекомбинантные интерфероны-α в течение 12 мес или аналоги нуклеозидов (энтекавирбараклюд, тенофовир, телбивудин-себиво) как монотерапия в течение 5 лет и более. Высокой противовирусной активностью и высоким порогом к развитию резистентности обладает энтекавир и тенофовир.

Алкогольный гепатит — отказ от алкоголя, диета с достаточным количеством белка, при необходимости нутриционная поддержка, антиоксиданты, витамины (особенно группы В), гепатопротекторы (гепа-мерц, силимарин, эссенциальные фосфолипиды, при холестазе — гептрал, урсофальк), инфузионная терапия (глюкоза, электролиты), при высокой активности — глюкокортикоиды, пентоксифиллин.

У больных первичным билиарным холангитом и первично склерозирующим холангитом

препараты урсодезоксихолевой кислоты являются препаратами выбора и назначаются пожизненно.

Аутоиммунный гепатит требует иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды —

преднизолон, дексаметазон, цитостатические иммунодепрессанты — азатиоприн).

При болезни Вильсона применяют хелаторы и препараты, блокирующие абсорбцию меди: пеницилламин, препараты цинка и триентин.

Пациентам с первичным гемохроматозом показана диета с ограничением продуктов, содержащих железо. Используют кровопускания в объеме 500 мл в неделю до получения уровня ферритина 50 мкг/л, хелатор железа — десферал.

28. Хронический гепатит цирротическая стадия. Определение. Актуальность темы. Патогенез портальной гипертензии и осложнений цирротической стадии хронического гепатита. Клиническая картина. Осложнения цирроза печени. Методы обследования. Принципы терапии, прогноз, профилактика.

Определение:

Цирроз печени (цирротическая стадия хронического гепатита) — это диффузный процесс, для которого характерно наличие фиброза 4 стадии, узлов– регенератов, а также сочетания некротических и воспалительных изменений, приводящих к нарушению архитектоники печени.

Характеризуется прогрессирующим разрушением архитектоники печени с образованием узлов-регенератов и развитием соединительнотканных септ, образованием сосудистых анастомозов.

Актуальность:

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности при болезнях органов пищеварения (исключая опухоли). Причиной смерти при цирротической стадии заболевания является печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника и гепатоцеллюлярный рак.

Патогенез портальной гипертензии:

Причиной является избыточное накопление коллагена в перисинусоидальном пространстве и прогрессирование фиброза.

Вследствие гидромеханического сопротивления формируется портопеченочный гемодинамический блок — синдром обструкции синусоидов, что способствует повышению давления в портальной вене. Нарушается венозный отток из селезенки(селезеночная вена ) — появляются спленомегалия и гиперспленизм (в результате повышенного депонирования и разрушения клеток крови в селезенке). Формируется коллатеральное кровообращение по внепеченочным портокавальным анастомозам: гастроэзофагеальные, анастомозы между воротной веной и передней брюшной стенкой, анастомозы между прямокишечным венозным сплетением и нижней полой веной, а также забрюшинные портокавальные анастомозы. В результате данных анастомозов появляются варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, расширение вен передней брюшной стенки.

Патогенез осложнений цирротической стадии хронического гепатита:

Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной венепредрасполагающим к развитию асцита. Повышение синусоидального гидростатического давления вызывает повышенную транссудацию богатого белком фильтрата через стенки синусоидов. Внутрипеченочный блок оттока приводит к повышенному лимфообразованию с последующим пропотеванием жидкости с поверхности печени в брюшную полость. Гипоальбуминемия (в результате снижения синтеза белков) способствует снижению онкотического давления. Уменьшение объема плазмы стимулирует повышенную секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате почек, нарушение катаболизма гормонов, обусловливает повышение сывороточных концентраций ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина, приводящее к задержке натрия и воды. Повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона надпочечников.

Клиническая картина:

Основные симптомы и синдромы:

1.Астеновегетативный синдром — слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, более выраженные, чем при хроническом гепатите.

2.Диспепсический синдром — снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул.

3.Болевой синдром (чувство тяжести, дискомфорта, ноющие боли в правом подреберье). Из за гепатомегалии-> растяжение капсулы или сопутствующие заболевания (панкреатит, жкб)

4.Желтуха ( повышение прямого и непрямого билирубина)

5.Геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечение, десен, из варикозно– расширенных вен) -> снижение синтеза факторов свертывания + тромбоцитопения из за гиперспленизма и снижения выработки тромбопоэтических факторов в печени + потеря крови из ВРВ при портальной гипертензии

6.Дефицит массы тела + саркопения (потеря мышечной массы)

7.Психические и неврологические отклонения, связанные с энцефалопатией (инверсия сна)

8.Гепатомегалия (при циррозе возможно и уменьшение размеров печени).

9.Печеночные знаки — пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые звездочки.

10.Синдром холестаза — желтуха, зуд кожи.

11.Синдром портальной гипертензии

●асцит, отеки,

●расширение вен передней брюшной стенки

●спленомегалия/ гиперспленизм

●варикознорасширенные вены пищевода, желудка и кишечника и кровотечения.

●Увеличение диаметра воротной и селезеночной вены.

12. Синдром печеночноклеточной недостаточности

●геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения, кровоточивость десен,петехии, гематомы, экхимозы)

●дефицит массы тела

●печеночная энцефалопатия

●гинекомастия (нарушение утилизации эстрогенов).

4 стадии печеночной энцефалопатии:

I стадия — продромальная.

Появляются нарушения поведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, замедление мышления, расстройство сна. Замедление психических реакций и речи, Отмечаются начальные нарушения речи и письма.

II стадия — характеризуется углублением психических и неврологических нарушений, свойственных I стадии.

Больные совершают бессмысленные поступки, становятся агрессивными. Рефлексы повышены. В ряде случаев у больных отмечается неопрятность, агрессивность по отношению к больничному персоналу. Характерен симптом хлопающего тремора пальцев рук (астериксис). Часто появляется лихорадка, возможны желтуха, печеночный запах изо рта, диспепсические нарушения.

III стадия — ступор.

Выявляется комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения. Больные пребывают в длительном сне, но с периодическими

пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц.

IV стадия — кома

Сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечаются ригидность мышц конечностей, затылка, маскообразное лицо. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, угасают рефлексы. Отмечается дыхание типа Куссмауля или Чейна–Стокса.

Осложнения цирроза печени:

Портальная гипертензия; Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки; Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости); Печеночная энцефалопатия; Гепаторенальный синдром; Гипонатриемия разведения.

Методы обследования:

1.Скрининг на вирусы гепатита В, С, D: антиHСV, HBsAg, антиHBс, анти-HDV.

2.Скрининг на злоупотребление алкоголем — анамнез, применение специальных тестовопросников (CAGE-тест). В биохимическом анализе преобладание АсАТ над АлАТ, повышение ГГТП, IgA, среднего объема эритроцитов (MCV).

3.Анамнез употребления гепатотоксичных лекарств.

4.Выявление риска неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска неалкогольной жировой болезни печени — сахарный диабет 2-го типа, ожирение, дислипопротеидемия, возраст старше 45 лет.

5.Для исключения гемохроматоза эффективно определение железа и ферритин сыворотки крови, ОЖСС, насыщения железом трансферрина.

6.Скрининг аутоиммунных заболеваний печени включает определение в крови антинуклеарных (ANA), антигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM). Определение иммуноглобулинов — повышение IgG характерно для аутоиммунного гепатита, IgA — для алкогольного, IgM — для первичного билиарного цирроза.

7.В ряде случаев причину цирроза печени выявить не удается, в этом случае устанавливают диагноз криптогенного цирроза.

8.Клинический анализ крови на стадии цирроза: может наблюдаться тромбоцитопения, лейкопения, повышение СОЭ.

9.При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолитический, мезенхимальновоспалительный, холестатический и печеночно-клеточной недостаточности. Для синдрома печеночно-клеточной недостаточности: снижение альбумина, холестерина, повышение в крови непрямой (свободной) фракции билирубина, аммиака, фенолов.

10.Коагулограмма: возможно снижение активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ, протромбинового времени — ПТИ, фибриногена.

11.Пациентам с циррозом печени необходимо определение печеночного онкомаркера α- фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карциномы (повышение более 500 нг/мл). 12.Фиброгастродуоденоскопия выявляет степень варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — признак портальной гипертензии, сопутствующую патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

13.Сканирование печени, при котором определяются размеры и положение органа, равномерность распределения РФП, активность его накопления в селезенке — признак портальной гипертензии.

14.УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляется увеличение диаметра портальной и селезеночной вен, изменение размеров и эхоструктуры печени, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие асцита.

15.Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени.( !!! При компенсированном состоянии)

16.Для определения стадии фиброза печени существуют неинвазивные методы: эластография печени («Фиброскан»), «Фибротест».

17.Исследование асцитической жидкости: определение клеточного состава для исключения опухолевой природы асцита, определение содержания белка, микробиологический анализ.

●сокр. белка

●Уменьшение образования аммиака в кишечнике(антибиотики– альфанормикс, метранидазол; лактулоза, лактитол, дюфалак).

●Связывание аммиака в крови( натрия бензоат)

●Усиление обезвреживания аммиака в печени (гепамерц)

●Очищение кишечника

Хирургическое лечение: трансплантация печени, лигирование варикознорасширенных вен пищевода, портосистемное шунтирование.

Прогноз:

Сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием, однако этиотропная терапия, правильный образ жизни, успешное воздействие на активность процесса, проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что цирроз печени длительное время остается компенсированным. Накапливается опыт по применению препаратов ингибиторов фиброгенеза (колхицин).

Профилактика:

Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов (снижение употребления алкоголя, вакцинация от гепатита В, снижение риска гепатита С), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.

29. Неалкогольная жировая болезнь печени. Определение. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – состояние, при котором более 5%

гепатоцитов аккумулирует жир, что происходит в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя.

Этиология:

В развитии НАЖБП играют роль: инсулинорезистентность (ИР) липотоксичность воспаление дисбаланс цитокинов адипокинов,

активация иннантного иммунитета и микробиоты воздействие экологических и генетических факторов.

Характеризуется избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. Основные источники, откуда доставляются свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты (СЖК) в печень:

-адипоциты (примерно 60%, т. е. имеет место повышенное высвобождение СЖК),

-липогенез de novo (около 26%, т.е. конверсия углеводов в жиры в печени)

-избыточное потребление жиров в пищу (около 14%)

Классификация (клинико-морфологические формы):

-стеатоз печени

-стеатоз с лобулярным или портальным воспалением без баллонной дистрофии

-стеатоз с баллонной дистрофией, но без воспаления

Для установления диагноза НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) необходимо наличие стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления одновременно

Для оценки НАЖБ предложена Шкала оценки активности НАЖБП (NAFLD

activity score — NAS), позволяет оценить степень морфологических изменений в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления,балонной дистрофии гепатоцитов и стадию фиброза.

Данная шкала может использоваться и для оценки эффективности лечения НАЖБП.

Еще одна шкала – SAF - для полуколичественной оценки тяжести НАЖБП,

которая включает такие характеристики как выраженность стеатоза (S, steatosis),

баллонную дистрофию и лобулярное воспаление (A, activity) и стадию фиброза печени

(F,fibrosis)

Патогенез:

Ранее патогенез НАЖБП был представлен как теория «двух ударов» . Предполагалось, что «первый удар» характеризуется увеличением содержания жира в печени и развитием стеатоза. Далее возникает митохондриальная дисфункция и оксидативный стресс, стимуляция продукции провоспалительных цитокинов, приводящие к развитию НАСГ и прогрессирующего фиброза. В настоящее время существует понятие мультифакторного патогенеза, включающее различные параллельные процессы, такие как инсулинорезистентность (ИР),

липотоксичность, воспаление, дисбаланс цитокинов и адипокинов, активация иннантного иммунитета и микробиоты, воздействие экологических и генетических факторов. Одним из ключевых моментов НАЖБП является нарушение состояния системного энергетического баланса, характеризующееся избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. Основные источники, откуда доставляются свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты (СЖК) в печень: адипоциты (примерно 60%, т. е. имеет место повышенное высвобождение СЖК), липогенез de novo (около 26%, т.е. конверсия углеводов в жиры в печени) и избыточное потребление жиров в пищу (около 14%)

Стеатоз печени и липотоксичность .Условно эндогенные липиды делят на токсичные и нейтральные. Пример токсичных липидов – СЖК, пример нейтральных – ТГ. СЖК в печени должны либо подвергнуться митохондриальному бета-окислению, либо быть эстерифицированными с образованием ТГ. ТГ могут экспортироваться из печени в виде частиц ЛПОНП или сохраняться в виде липидных капель. Но липолиз этих капель вновь высвобождает СЖК обратно в печеночный пул. Регуляция этой метаболической стадии имеет важное значение в патогенезе НАСГ. На молекулярном уровне липотоксичность приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума, лизосомальной дисфункции, активации воспаления, гибели клеток и активации воспалительных реакций вследствие летального и сублетального повреждения печеночных клеток.

Оксидативный стресс и перекисное окисление липидов .Повышенное поступление СЖК в печень приводит к усилению секреции ЛПОНП, возрастанию роли β-пероксисомного и ω- микросомального окисления, которое протекает с участием цитохрома Р-450 , что ведет к снижению роли митохондриального окисления и появлению дефицита АТФ . Митохондриальная дисфункция приводит к оксидативному стрессу, продукции активных форм кислорода и запуску перекисного окисления липидов (ПОЛ) . В результате ПОЛ образуются новые свободные радикалы и липидные гидроперекиси, которые под влиянием каталитической активности железа образуют вторичные (липидные) свободные радикалы. ПОЛ является основным процессом, приводящим к воспалению, активации цитокинов, повреждению гепатоцитов, стимуляции звездчатых клеток и фиброгенезу Жировая ткань как эндокринный орган. У абсолютного большинства больных с ожирением

иНАЖБП выявляются различные метаболические нарушения, такие как: дислипидемия, гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП в крови, нарушенная гликемия натощак и/или нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, СД2. Данные нарушения, как правило, носят сочетанный характер и нарастают по частоте и выраженности по мере прогрессирования НАЖБП. Жировая ткань является не только основным источником СЖК, но

иэндокринным органом, секретирующим адипокины с системными регуляторными эффектами. Лептин и адипонектин, продуцируемые висцеральными адипоцитами, влияют на НАЖБП путем регуляции потребления пищи, состава жира в организме, чувствительности к инсулину и воспаления. У пациентов с НАЖБП имеется снижение выработки протективного

адипонектина и повышение продукции лептина.

Избыточная продукция провоспалительных цитокинов макрофагами висцеральной жировой ткани имеет решающее значение в реализации медленного воспаления жировой ткани, связанного с ожирением. Активированные макрофаги жировой ткани секретируют цитокины и хемокины, включая TNF-α, IL-1β, IL-6 и CCL2, которые не только вызывают локальную ИР, приводящую к нарушению регуляции липидного обмена, но и способствуют системной ИР.

Иммунная активация в жировой ткани, вероятно, предшествует воспалению в печени. Выработка провоспалительных медиаторов активирует ключевые транскрипционные факторы, что приводит к развитию стеатогепатита. Параллельное нарушение выработки противовоспалительных адипокинов (например, адипонектина) снижает чувствительность к инсулину . Повышение продукции провоспалительных цитокинов и других факторов воспаления влечет за собой повреждение гепатоцитов и стимуляцию фиброгенеза.

Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток Ито, pit (пестрых) – клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым. Фиброз печени развивается у 15–20% пациентов с НАЖБП и стеатозом, и может трансформироваться в цирроз, а и при более длительном течении или воздествии повреждающих факторов - в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).

Для ознакомления:

В ходе полномасштабных генетических исследований был выявлен ряд генов, ассоциированных с развитием НАЖБП и НАСГ. Наиболее значимые ассоциации были выявлены между наличием НАЖБП и/или НАСГ и наличием однонуклеотидных полиморфизмов в следующих генах:

PNPLA3 (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу, ген адипонутрина); TM6SF2 (трансмембранный белок 6 суперсемейства-2);

HSD17B13 (17β-гидроксистероиддегидрогеназа 13); GCKR (ген-регулятор глюкокиназы);

PPAR (рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом);

MBOAT7 (мембрансвязывающий О-ацетилтрансферазу домен, содержащий протеин 7); ENPP1 (эктонуклеотид пирофосфатазы-1)»

NCAN (нейрокан)

LYPLAL1 (лизофосфолипазоподобный белок 1).

Клиническая картина НАЖБП неспецифична.

У пациентов со стеатозом печени обычно нет никаких симптомов Зачастую пациенты обращаются к врачу по поводу жалоб, обусловленных коморбидными

НАЖБПассоциируемыми заболеваниями - артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, ожирением, СД 2, полиарталгиями, фибромиалгиями и т.п., и тогда НАЖБП становится диагностической находкой.

Диагноз находка: на УЗИ органов брюшной полости и/или исследовании биохимических показателей крови (небольшое повышение АЛТ и/или ГГТП).

Если НАСГ протекает с высокой биохимической активностью, то пациенты могут испытывать слабость и/или неприятные ощущения/боль в области правого подреберья.

Основные клинические симптомы у пациентов с НАЖБП:

-астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;

-диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула;

-болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;

-Гепато- и/или спленомегалия.

Сбор жалоб и анамнеза должен быть направлен на уточнение ассоциированных с НАЖБП кардио-метаболических заболеваний и осложнений (избыточный вес/ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, СД, атеросклероз).

При опросе пациента в обязательном порядке уточняется предшествующий данному обращению прием лекарственных препаратов (амиодарон, АСК, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин и др.), а также наличие эпизодов парентерального питания, голодания, быстрого снижения массы тела, воспалительных и иммуноопосредованных заболеваний кишечника, любых хирургических вмешательств.

У пациентов при подозрении на НАЖБП и при установленном диагнозе рекомендовано оценивать состав рациона и физическую активность. Факторами риска являются нерациональное питание и низкая физическая активность.

При объективном осмотре - признаки ожирения.

Определить - индекс массы тела (ИМТ), обхват талии и бедер. Значимыми факторами риска следует считать:

-у лиц европеоидной расы ИМТ≥25кг/м2, периметр талии - для мужчин ≥102 см, для женщин ≥

88 см;

-у лиц азиатской расы ИМТ≥23кг/м2, периметрии талии для мужчин ≥90 см и для женщин ≥ 80 см.

При пальпации и перкуссии живота у пациентов с НАЖБП без признаков выраженного фиброза обнаруживают умеренное увеличение печени, край ее закруглен, консистенция «тестоватая».

При выраженном фиброзе - печень плотная На стадии цирроза - могут отмечаться «печеночные знаки» (телеангиэктазии, пальмарная эритема), спленомегалия, асцит.

Критерии установления диагноза:

1.Наличие избыточного количества жировых отложений в печени (определенное гистологическим исследованием или визуализирующими методами);

2.Отрицание в анамнезе хронического употребления алкоголя в токсичных дозах;

3.Исключение других причин жировой инфильтрации печени (гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственное поражение печени).

Основное условие диагностики НАЖБП – установление наличия избыточного содержания жира в печени по данным инструментальных и/или патолого - анатомического исследований. Физикальное обследование Физикальное обследование у пациента с подозрением на НАЖБП должно быть направлено на

выявление малых печеночных знаков, оценку размеров и консистенции печени, размеров селезенки, выявление желтухи и признаков портальной гипертензии.

У пациентов с хроническим заболеванием печени (ХЗП) могут быть выявлены харктерные «малые печеночные знаки» - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Признаком ХЗП также является изменение размеров печени (увеличение на доцирротической стадии и уменьшение на стадии цирроза), заострение края, уплотнение паренхимы. У части пациентов увеличивается селезенка. Физикальное обследование может выявить наличие расширенных подкожных вен, асцита, отечности нижних конечностей вследствие формирования портальной гипертензии. На доцирротических стадиях и начальных этапах цирроза печени НАЖБП физикальные изменения со стороны печени могут не выявляться, или ограничиваться незначительной гепатомегалией.

Для выявления групп риска стеатоза печени и установления диагноза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НАЖБП в рамках сбора анамнеза и физикального обследования рассчитать индекс стеатоза (St-index) (неинвазивный скрининговый метод оценки риска стеатоза печени)

Лабораторные диагностические исследования При подозрении на НАЖБП рекомендовано определение показателей, отражающих функциональное состояние печени:

- определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ в крови, исследование уровня альбумина, общего белка, общего билирубина в крови; - исследование уровня тромбоцитов в крови,

- выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).

У пациентов с НАЖБП примерно в 90% случаев уже на стадии стеатоза выявляется повышение уровня ГГТ в среднем до уровня 3-4 верхних пределов нормы (ВПН). При развитии воспаления в печени (НАСГ) выявляются признаки цитолиза с повышением АЛТ и АСТ. Уровень билирубина повышен, как правило, на стадии цирроза печени (ЦП).

Лабораторным признаком формирования стадии ЦП и печеночно-клеточной недостаточности является снижение белково-синтетической функции печени, что проявляется тромбоцитопенией, гипербилирубинемией, снижением сывороточных уровней общего белка, альбумина, протромбина (ПТИ), а также факторов свертывания крови, синтезирующихся в печени. При выраженных нарушениях системы гемостаза (снижение ПТИ, удлинение АЧТВ и

МНО) диагностируется геморрагический синдром. Ранние стадии цирроза печени не сопровождаются подобными изменениями, поэтому отсутствие изменений в лабораторных параметрах не исключает цирроз печени.

Инструментальные диагностические исследования С целью верификации наличия и степени выраженности жировой инфильтрации печени и

портальной гипертензии рекомендовано инструментальное обследование:

1)ультразвуковое исследование (УЗИ) печени

Основные ультразвуковые признаки стеатоза печени:

•дистальное затухание эхосигнала;

•диффузная гиперэхогенность печени («яркая белая печень»);

•увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;

•нечеткость и обеднение сосудистого рисунка.

2) Биопсия

Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и единственным достоверным методом выявления стеатогепатита, позволяя оценить визуально и количественно степень выраженности стеатоза, воспаления и фиброза, а также в ряде случаев выявить специфические признаки патологии печени, связанной с другими причинами (лекарственные поражения печени, гемохроматоз)

Лечение:

Основной целью терапии является уменьшение выраженности стеатоза и предотвращение прогрессирования заболевания в стадии стеатогепатита, фиброза или цирроза, а также снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

1.Снижение веса и физическая активность

2.Фармакологическая коррекция инсулинорезистентности

Метформин - в дозе из расчета 20 мг/кг веса пациента /сутки (начинаем с 500-850 мг/сутки, постепенно наращивая)

Пиоглитазон в дозе 30 мг в сутки - Пероральное гипогликемическое средство, селективный агонист гамма-рецепторов, обнаруживаемых в жировой, мышечной тканях и в печени.

3.Фармакологическая коррекция гиперлипидемии ингибиторы ГМК-КоА редуктазы+ урсодезоксихолевая кислота.

Комбинированное применение ингибиторов ГМК-КоА редуктазы и УДХК предупреждает развитие цитолиза и способствует снижению повышенного уровня трансаминаз.

4.Медикаментозная терапия НАЖБП

Гепатопротекторы - Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ. (в качестве антиоксиданта)

Фосфолипиды как препараты выбора рекомендуются для лечения пациентов с признаками стеатоза печени вне зависимости от стадии заболевания.

Адеметионин­ - основной донор метильных групп в реакциях синтеза аминокислот, фосфолипидов, гистонов, биогенных аминов и белков.

Также применение официнальных комбинаций:

Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды - способность глицирризиновой кислоты защищать фосфолипиды от окисления, а фосфолипидов– повышать липофильность ГК, способствуя увеличению ее биодоступности.

В случае неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение.

Гломерулонефриты (ГН) — группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

Острый гломерулонефрит — заболевание, возникающее после инфекции (чаще всего кокковой природы), приводящее к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативно-экссудативными проявлениями. Течение благоприятное в большинстве случаев с выздоровлением. В пожилом и детском возрасте возможны осложнения (сердечная недостаточность, ОНМК)

Этиология: чаще всего стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12.

Патогенез: при развитии стрептококковой инфекции и попадании экзогенного антигена в организм, образуются антитела, формируются иммунные комплексы (ат+аг). Часть этих комплексов реутилизируется клетками гранулоцитарного ряда, часть попадает в ткань клубочка и откладываются там: на базальной мембране и в мезангиальной зоне. Далее - активация системы комплемента, за счет связывания с Fc-фрагментами иммунных комплексов, выход фракций комплемента С3а и С5а фракций (хемоаттрактанты для нейтрофилов) и МАК С5в-С9 (повреждают базальную мембрану; стимулируют тромбоциты к секреции тромбоксана). Нейтрофилы при фагоцитозе иммунных комплексов выбрасывают лизосомальные ферменты, это ведет к повреждению базальной мембраны. Помимо нейтрофилов, в гломерулярную зону приходит большое количество моноцитов. Моноциты образуют моноцитарный инфильтрат, который участвует в продукции ИЛ-1β, которые запускают пролиферацию мезангиальных клеток, вследствие чего происходит патологическая пролиферация гломерулярных клеток. Мезангиальные клетки продуцируют ФНО альфа и ИЛ- 6, что ведет к еще большему усилению пролиферации. При активации механизмов апоптоза – выздоровление.

Морфология: клубочки увеличены за счет пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток в сочетании с экссудацией в просвет капилляров клеток крови. Базальные мембраны клубочков не изменены. Снаружи от базальной мембраны выявляются отложения депозитов в виде «горбов».

Клиническая картина:

Мочевой синдром: гематурия (эритроцитурия); протеинурия; лейкоцитурия; цилиндрурия. Острый нефритический синдром: гематурия; протеинурия (обычно не более 3 г/сут); острое повреждение почек (острая почечная недостаточность) — олигоурия, азотемия; задержка натрия (артериальная гипертензия и обычно умеренные отеки).

Нефротический синдром: массивная протеинурия >3 г/сут; гипоальбуминемия; отеки; гиперлипидемия, гиперхолестеринемия

Отеки на лице, под глазами и более выражены по утрам; в поясничной области и на ногах Боли в поясничной области (у 50–70% больных). Снижение работоспособности, головная боль, связанная с повышением АД, дизурия, жажда, снижение суточного диуреза.

Методы обследования лабораторные исследования:

•клинический анализ крови (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; анемия);

•биохимический анализ крови (креатинин, мочевина; электролиты; общий белок, альбумин, липидограмма — нефротический синдром);

•расчет СКФ и/или клиренса креатинина по формулам;

•анализ мочи;

•суточная потеря белка;

•иммунологическое обследование

Инструментальные методы обследования:

•внутривенная урография — исключение врожденной и урологической патологии;

•ультразвуковое исследование — исключение полостных и объемных образований;

•ренография — общая оценка функционального состояния почек;

•пункционная биопсия с использованием световой микроскопии!!!!!

Лечение:

•постельный режим при выраженных проявлениях заболевания;

•этиологическое: антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии — макролиды;

•нормализация АД, уменьшение отеков — ограничение потребления натрия и воды, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ

•поддержание водно-электролитного баланса;

•лечение осложнений