Фармакология (Пособие для резидентуры)

672

ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 18

Левамизол обладает также иммуномодулирующим действием, нормализует клеточный иммунитет. Механизм иммуномодулирующего действия окончательно не выяснен, полагают, что он связан со стимулирующим влиянием на макрофаги и T-лимфоциты. При некоторых аутоиммунных заболеваниях – умеренные иммуносупрессивные свойства.

Однократное введение левамизола обеспечивает дегельминтизацию у 90–100% пациентов независимо от степени инфицирования. При однократном приеме хорошо переносится, нежелательные реакции развиваются менее чем у 1% пациентов. Возможны диспепсические расстройства, при длительном приеме – гематотоксичность.

Высокоэффективен при аскаридозе, менее эффективенЦпри трихостронгилоидозе, некаторозе, стронгилоидозе, анкилостомидозе. Незначительное положительное лечебное действие оказывает и в отношении таких внекишечных гельминтозов, как филяриатоз (вызванный Wuchereria bancrofti и Brugia malayi). В качестве иммуномодулирующего средства: инфекционные заболевания, вызванная вирусами Herpes simplex типа 1 и 2, Varicella zoster, хронический активный гепатит B, персистирующий вирусный гепатит; ревматоидный артрит, болезнь Крона, болезнь Рейтера; злокачественные новообразования (после хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения) бронхов, толстой кишки, молочных желез.

Комбинация левамизола и этанола может вызывать дисульфирамоподобные реакции.

Пиперазин. Один из первыхЭпротивогельминтных препаратов. Чаще всего используют пипе-

разина адипинат – нейтральную соль пиперазина и адипиновой кислоты.

Хорошо всасывается в ЖКТ. Практически полностью выводится с мочой в течение 24 ч, преимущественно в виде метаболитов.

На нематод пиперазин оказывает парализующее действие. Последнее препятствует их активному продвижению по кишечнику, а также проникновению в желчные ходы. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для выведения гельминтов из кишечника. Выделяются они в живом состоянии. Выраженность дегельминтизации составляет 90–95% при однократном применении, почти 100% приГповторном (в этом плане препарат незначительно уступает левамизолу).

Более токсичен, чем другие препараты, применяющиеся при нематодных инвазиях, однако серьезные нежелательные реакции развиваются довольно редко, как правило, при передозировке или нарушении экскреции препарата. Могут возникнуть диспепсии, головная боль, головокружение, мышечная дискоординация, спутанность сознания, клонические судороги, нарушения зрения. Достоинство пиперазина – низкая стоимость.

Показан при аскаридозе, энтеробиозе.

Пиперазин противопоказан при эпилепсии и почечной недостаточности. С осторожностью использовать у пациентов с неврологическими заболеваниями. Не сочетать с пирантелом памоатом вследствие антагонизма.

Нафтамон является моно-четвертичным аммониевым соединением. У гельминтов он вызывает контрактуру мышц, которая сменяется параличом. Из ЖКТ нафтамон всасывается плохо. Применяют его в основном при лечении анкилостомидоза и аскаридоза. При аскаридозе он менее эффективен, чем левамизол и пиперазин. Препарат обладает легким послабляющим эффектом.

В клинике применяют таблетки нафтамона К и таблетки нафтамона, растворимые в кишечнике.

Таблетки нафтамона К покрыты оболочкой из ацетилфталилцеллюлозы, что обеспечивает их распадаемость в двенадцатиперстной кишке или в верхних отделах тонкой кишки. Поэтому препарат оказывает антигельминтное действие на всем протяжении кишечника.

Таблетки нафтамона, растворимые в кишечнике, в отличие от нафтамона К, распадаются в нижнем отделе тонкой кишки или в верхнем отделе толстой кишки, т.е. в месте основной локализации власоглава – возбудителя трихоцефалеза.

673

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

В связи с этими особенностями таблетки нафтамона К применяют при аскаридозах, анкилостомидозах и трихостронгилоидозах, а также при сочетании этих инвазий с трихоцефалезом, а таблетки нафтамона, растворимые в кишечнике, – только при трихоцефалезе.

Пирвиний памоат – моночетвертичное аммониевое соединение с узким спектром активно-

сти. Применяется при лечении стронгилоидоза и энтеробиоза. Не всасывается в ЖКТ. Применяется в форме суспензии.

Нежелательные реакции – головная боль, головокружение, диспепсические расстройства. Окра-

18.2.2. Средства для лечения кишечных цестодозов

Цестодозы (cestodoses) – гельминтозы, болезни человека и животных, вызываемые ленточными червями (Cestoda), относящимися к типу плоские черви.

Празиквантель является синтетическим производным изохинолин-пиразина. Обладает ши-

роким спектром антигельминтного действия.

Хорошо всасывается при энтеральном введении. Хорошо распределяется, проходит через ГЭБ.

Быстро метаболизируется в печени, t1/2 = 60–90 мин. Метаболиты выделяются в основном почками. Э Плазменная концентрация празиквантела увеличивается при приеме препарата с высокоуглеводной

пищей или с циметидином, а биодоступность заметно снижается фенитоином, карбамазепином или кортикостероидами. Таблетки празиквантеля принимают с жидкостью после еды, их следует проглатывать, не разжевывая, так как горький вкус может вызвать тошноту и рвоту.

Нарушает обмен кальция у гельминтов, что приводит к нарушению функции мышц и параличу. Празиквантел увеличивает проницаемость клеточных мембран трематод и цестод к кальцию, что приводит к их параличу, разрыву и гибели.

Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты выражены в небольшой степени (диспепсическиеГявления, головная боль, головокружение и др.).

Празиквантель высокоэффективен при кишечных цестодозах, а также при внекишечных трематодозах и цистицеркозе.

Никлозамид (Фенасал) является производным салициламида. Практически не всасывается в ЖКТ, экскретируется с калом.

Препарат угнетает окислительное фосфорилирование у цестод и парализует их. Кроме того, он снижает устойчивость ленточных гельминтов к протеолитическим ферментам пищеварительного тракта, которые разрушают цестоды. В связи с этим препарат не рекомендуется применять при тениозе, возбудителем которого является свиной цепень, так как при этом может возникнуть цистицеркоз. При переваривании члеников свиного цепня из них выходят зародыши (онкосферы). Они проникают через стенку кишечника и с током крови разносятся по разным тканям и органам, где из них развиваются цистицерки. Последние являются одной из личиночных стадий свиного цепня.

Применяют никлозамид при кишечных цестодозах, вызываемых широким лентецом, невооруженным (бычьим) цепнем, карликовым цепнем. При последующем приеме солевых слабительных эффективность фенасала снижается. Переносится никлозамид хорошо. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Иногда отмечаются диспепсические явления.

При лечении цестодозов в качестве резервного препарата иногда используют аминоакрихин. Он менее токсичен, чем близкий по химическому строению акрихин. По эффективности уступает никлозамиду. Обладает раздражающим эффектом. У части пациентов вызывает тошноту, рвоту. При тениозе может провоцировать развитие цистицеркоза. Поэтому при заражении вооруженным цепнем аминоакрихин не рекомендуется.

674

ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 18

В отдельных случаях цистицеркоза может быть эффективен мебендазол. При лечении кишечных цестодозов нередко используют комбинации указанных средств.

18.2.3. Средства для лечения кишечных трематодозов

Трематодозы (trematodoses) — биогельминтозы, вызываемые трематодами. Первым хозяином паразита всегда является моллюск. У человека возбудители паразитируют в печени, поджелудочной железе, кишечнике, легких, в крови, обусловливая многообразные расстройства.

Для терапии кишечного трематодоза используют празиквантель. Кроме того, применяют че-

тыреххлористый этилен (перхлорэтилен).

Последний эффективен и при анкилостомидозе. Из кишечника он всасывается в небольшой степени. В период подготовки и проведения дегельминтизации и 1–2 дня спустя дают пищу, богатую углеводами (без жиров; противопоказаны алкогольные напитки). После приема препарата через 15–

30 мин принимают солевое слабительное.

18.2.4. Средства для лечения внекишечных нематодозов

К внекишечным нематодозам относятся различные филяриатозы, в том числе онхоцеркоз, при котором поражаются глаза (Эчасто вплоть до слепоты). Для лечения филяриатозов применяют ди-

этилкарбамазина цитрат, ивермектин.

Диэтилкарбамазина цитрат (Дитразина цитрат). Производное пиперазина, хорошо

всасывается из ЖКТ. Его максимальная концентрация в плазме крови накапливается через 3 ч. Выде-

ляется почками в виде метаболитов и частично в неизмененном виде в течение первых 2 сут.

Диэтилкарбамазин оказывает опосредованное действие на гельминтов, преобразуясь в диэтил-

карбамазин-1-оксид, нарушает нервно-мышечную передачу в организме гельминтов, тем самым вы-

зывая Гпаралич и гибель червей. Также препарат ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты у микрофилярий, что в итоге делает микрофилярии более восприимчивыми к иммунной атаке.

Применяют внутрь при ряде филяриатозов разной локализации. Прием 25–50 мг (1/4–1/2 таблет-

Ц

ки) диэтилкарбамазина цитрата у инфицированных больных вызывает интенсивную аллергическую реакцию из-за массивного лизиса микрофилярий – реакция Мазотти.

Реакция Мазотти представляет собой симптомокомплекс, наблюдаемый у пациентов после лечения нематодозов некоторыми противоглистными препаратами. Реакция характеризуется крапивницей, опухшими и болезненными лимфатическими узлами, тахикардией, гипотензией, артралгиями, отеками и болью в животе, температура может достигать 39–40°C и держаться 2–3 дня. Полное исчезновение симптомов наступает после внутривенного введения глюкокортикоида. Реакция Мазотти возникает после лечения диэтилкарбамазином, ивермектином, празиквантелем, альбендазолом.

Для подтверждения диагноза онхоцеркоза используются пластыри с диэтилкарбамазином. Пластырь с препаратом помещают на кожу, в случае заражения микрофилярией на месте аппликации пластыря возникает зуд и крапивница.

Ивермектин является полусинтетическим макроциклическим лактоновым соединением. Про-

дуцируется актиномицетами Streptomyces avermitilis.

Ивермектин назначают только перорально. Препарат быстро всасывается, достигая максималь-

ной концентрации в плазме через 4 часа после приема. Он широко распределяется по тканям, но медленно и в ограниченном количестве проникает в среды глаза (при необходимости при онхоцерко-

зе). Период полувыведения равен 28 часам. Выводится почти исключительно с фекалиями.

Препарат избирательно и с высоким сродством связывается с глутамат-управляемым хлоридным каналам в нервно-мышечных клетках беспозвоночных. Это приводит к увеличению проницаемости клеточной мембраны для ионов Cl—, гиперполяризации нервно-мышечной клетки, что приводит к

675

677

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ция хлорид. Слабительных средств после приема хлоксила не назначают. Противопоказан хлоксил при заболеваниях печени, декомпенсации сердца, беременности.

При лечении фасциолеза наибольшей эффективностью обладают битионол и эметина гидрохлорид (вводят подкожно).

При парагонимозе препаратом выбора является битионол (принимают внутрь). Из побочных эффектов иногда наблюдается диарея.

18.2.6. Средства для лечения внекишечных цестодозов

К группе внекишечных цестодозов отосятся цистицеркозЦи эхинококкоз. Для лечения цисти-

альбендазол; для эхинококкоза – мебендазол,

18.3. ПРОТИВОПЕДИКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА

Педикулез (от лат. «pediculus» – вошь) является распространенным паразитарным заболеванием человека, вызываемым кровососущими насекомыми – вшами. Обозначение названия «педикулез» происходит от латинского названия рода Pediculus, к которому относятся три самостоятельных вида вшей человека: головная (PediculusЭcapitis de Geer), платяная (Pediculus humanus corporis de Geer) и лобковая (Pediculus pubis de Geer) /1/.

Среди детей более распространен головной педикулез. Чаще подвергаются заражению головными вшами дети, преимущественно школьники младших и средних классов. Это можно объяснить ослаблением родительского контроля, а самостоятельно ухаживать за волосами дети и подростки еще не привыкли.

Вши человеческие (головные) – насекомые, обитающие на волосистой части тела, которые питаются кровью, прокусывая кожу. Размножаются личинками – гнидами, которые находятся в герметичном коконе, прикрепленном к волосу. Заболевание передается от человека к человеку при бытовом контактеГ.

В случае обнаружения педикулеза у одного из членов семьи, необходимо удостовериться, что не заражены и остальные. С целью профилактики обработку рекомендуется пройти всем членам семьи одновременно и в течение месяца проводить осмотры волосистой части головы на наличие педикулеза.

Практически все инсектицидные препараты, при неосторожном применении, могут быть опасны для человека и домашних животных. Поэтому, используя их, следует строго соблюдать меры предосторожности. Противопедикулезные средства должны применяться строго в соответствии с рекомендациями на этикетке или в инструкции по применению. Беременным женщинам и детям до 5 лет рекомендуется удалять вшей механическим путем с помощью частого гребня, тщательно просматривать каждый участок волосистой части головы.

Ниттифор является синтетическим инсектицидом. Основным действующим компонентом является перметрин . Действует на вшей, клещей, блох и других артроподов. Обладает свойством воздействовать на нервные клетки паразита, нарушая целостность их мембран. Происходит прекращение попадания ионов через натриевые каналы, которые призваны регулировать мембранную поляризацию. Обладает высокой эффективностью, поскольку в препарате сочетается педикулоцидное, ларвицидное (уничтожение личинок) и овоцидное (уничтожение яиц) свойства.

Применяется местно в форме крема.

Препарат обычно хорошо переносится пациентами. В редких случаях терапия данным препаратом может вызвать слабовыраженные и временные побочные реакции в форме аллергических реакций местного характера, в частности: кожных высыпаний, дерматита, аллергической крапивницы, ощущения легкого жжения, покраснения кожи, раздражения, зуда, отеков.

Необходимо знать, что после проведения обработки нежизнеспособные гниды, благодаря присущему им клейкому веществу, остаются на волосах. Для их удаления рекомендуется увлажнить воло-

678

ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 18

сы 5–8% раствором уксуса, который способствует растворению клейкого вещества. А затем, после 10– 15 минут, вычесать гниды частым гребнем, сквозь зубцы которого пропущен ватный жгутик или нитка, смоченные уксусом.

Перметрин также содержится в шампунях Хигия, Педилин, Рид ( содержит перметрин и пиперонил) .

Малатион. Препарат широкого спектра действия из класса фосфорорганических соединений. Легко проходит хитиновый покров, накапливается в высоких концентрациях в теле насекомого, необ-

ратимо ингибирует холинэстеразу, образуя с ней ковалентную связь; гибель вшей, гнид, а также чесоточного клеща наступает за счет самоотравления ацетилхолином.

длительного хранения, доступность для массового использованияЦ, гигиеничность и невысокая стои-

Длительный кожный контакт могут приводить как к местным, так и системным токсическим эффектам (следствие возбуждения М- и Н-холинорецепторов), которые включают нарушение зрения, слезотечение, гиперсаливацию, потливость, брадиили тахикардию, гиперили гипотензию, мышечные подергивания, судороги, дыхательные расстройства, тошноту, рвоту, кишечные колики, недер-

жание мочи, слабость, цианоз.

Предпочтительнее использовать лосьоны, чем шампуни, из-за более длительного воздействия. Водные лосьоны позволяют избежать контакта с парами алкоголя и рекомендуются пациентам, страдающим бронхиальной астмой, и детям. Кожу или волосы, обработанные препаратами, необходимо

просто высушить.

мость.ГКроме того, различныеЭформы чесотки, такие как постскабиозная, экзематизированная или уртикарная, требуют присоединения патогенетической терапии.

При педикулезе также применяют спрей Лавинал (оказывает антисептическое и репаративное

действие за счет эфирных масел лаванды и иланг-иланга), борную кислоту, борную мазь и др. /1/.

18.4. ПРОТИВОЧЕСОТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Чесотка (лат. «scabies») – распространенное заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое

чесоточным клещем Sarcoptes scabiei.

Для лечения чесотки применяются средства, обладающие акарицидным (от лат. «acarus» – клещ)

действием (уничтожают клещи) и назначаемые в виде мазей, кремов, растворов, шампуней, эмульсий

и аэрозолей. Основными требованиями, предъявляемыми к противочесоточным средствам, являются

быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и

противопоказаний к назначению, простота приготовления и применения, стабильность в процессе

Втирание в кожу противочесоточных препаратов должны быть особенно тщательно в места излюбленной локализации клеща. После каждого вынужденного мытья рук необходимо вновь обработать их противочесоточным средством. При наличии осложнений (в первую очередь гнойничковых поражений кожи) производят не втирание, а смазывание. Перед началом обработки целесообразно принять горячий душ или ванну, пользуясь мочалкой и мылом для механического удаления клещей с поверхности кожи, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что упрощает проникновение антискабиозных препаратов. При наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны. Независимо от способа терапии противочесоточным препаратом обрабатывается весь кожный покров. Следует избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки. Дозировка акарицидного средства должна быть не слишком большой, одновременно не следует применять другие кожные препараты. Пациенту следует давать четкие и ясные рекомендации.

Бензилбензоат. Препарат обладает акарицидным действием относительно различных видов клещей, включая чесоточные (Acarus scabiei), проявляет противопедикулезную активность. Под действием препарата гибель чесоточных клещей наступает через 7–32 минут, вшей — через 2–5 часов. Препарат проникает и накапливается в патогенном микроорганизме и нарушает функционирование всех систем клеща. В результате развивается паралич, клещ погибает. Однако стоит учитывать, что бензилбензоат действует только на личинки и взрослые особи, на яйца его воздействие не распро-

679

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

страняется, именно поэтому в целях профилактики через некоторое время проводят повторную обработку организма от паразитов.

При нанесении на кожу препарат проникает в верхние слои эпидермиса. Практически не имеет резорбтивного действия.

Препарат применяется местно в виде крема, мази, эмульсии. Для приготовления эмульсии в теплой кипяченой воде растворяют шампунь и добавляют бензилбензоата. Эмульсию перед употреблением тщательно взбалтывают, а затем втирают руками во весь кожный покров, кроме головы, лица и шеи. Начинают с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловищаЦ, и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Ежедневно проводят два последовательных втирания в течение 10 мин с 10минутным перерывом (для обсыхания кожи) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье.

При втирании препарата в кожу может возникнуть ощущение жжения или зуд, покраснение или сухость участка кожи, который обрабатывается препаратом. Появление этих симптомов не является основанием для прекращения курса лечения.

Серная мазь. Определяющей функцией серы считается ее борьба с чесоткой, устранение раздражения, активизация местных иммунных возможностей дермы, скорейшее заживление. Обладает кератолитическим (отшелушивающим) действием, устраняет возбудителя чесотки в течение недели. Помимо этого, серная мазь инициируетЭнекоторое раздражающее действие, что вызывает усиление локальной микроциркуляции и приводит к быстрой регенерации клеток. Результатом становится заживление ран и образование защитного рогового слоя. При поражении кожи паразитами мазь наносится толстым слоем, пока клещ не выйдет наружу.

Имеет недостатки – оставляет жирные следы на одежде, имеет неприятный запах, плохо впитывается в кожу. Мазь втирают ежедневно, лучше на ночь, в течение 5–7 дней на весь кожный покров. На 6- й или 8-й день больной моется, меняет нательное и постельное белье.

Для усиления действия лекарства важно сбалансировано питаться, исключив из рациона мучные изделия, газированные напитки, соленую, острую и очень жирную пищу.

К Гсеросодержащим средствам относятся сульфодекортем – препарат, содержащий 10% серу осажденную и гидрокортизона ацетат. Применяется после мытья в течение 5–7 дней. Повторное мытье и смена белья производятся после окончания курса лечения.

Акарицидное действие серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии тиосульфата натрия и соляной кислоты, проявляется при применении метода Демьяновича.

Метод представляет собой последовательное нанесение на кожу туловища и конечностей 60% раствор тиосульфата натрия (раствор № 1) и 6% раствор концентрированной хлористоводородной кислоты (раствор № 2). Применяют растворы в течение 3 дней. Раствор № 1 перед употреблением слегка подогревают и втирают руками в кожу в определенной последовательности: начиная с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем конечностей, потом кожу туловища и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Втирание в каждую область длится 2 минуты, вся процедура должна занимать не менее 10 минут. Второе втирание производится тем же раствором аналогично первому. После 10-минутного перерыва преступают к втиранию раствора № 2 в той же последовательности, по 1 минуте на каждую область по 3–4 раза с 5-минутными перерывами для обсыхания.

Деготь березовый – жидкий продукт сухой перегонки березовой коры. Представляет собой густую, маслянистую неклейкую жидкость черного цвета со специфичным запахом. Содержит фенол и его производные, смолы и другие соединения.

Деготь березовый обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применяют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки.

Деготь березовый является одной из составных частей линимента бальзамического по А.В.Вишневскому – мазь Вишневского, применяемого при лечении ран, а также мази Вилькинсона, назначаемой при чесотке и грибковых поражениях кожи.

680