stoma_thez

Пациентам в стадии активного роста с СТПЗ, сочетающимся с дистальным прикусом, обусловленным нижней ретрогнатией, легкой степени тяжести (дефицит места до 5 мм, сагиттальная щель в пределах 3 мм) показано расширение верхней челюсти. В случаях средней степени тяжести (сагиттальная щель и дефицит места от 5 мм до 8 мм) показано укорочение зубного ряда и создание множественных окклюзионных контактов. Достигается это удалением зубов, чаще первых премоляров. В тяжелых случаях, когда в патогенезе аномалии определяется сочетанная патология (нижняя ретрогнатия и микрогнатия), а также имеет место дефицит места около 8 мм и более, необходимо сначала расширить верхнюю челюсть, придать зубоальвеолярному комплексу нормальную форму, а затем удалить первые премоляры.

Увзрослых в большинстве случаев было проведено лечение с удалением зубов или использованием места ранее удаленных зубов, это связано с окончанием активного роста и развития лицевого скелета. У 32 из 78 пациентов (41 %) сохранялся нейтральный прикус (нейтральное соотношение боковых зубов) (I класс Энгля), дистальный прикус выявлен у 20 человек (25,64 %), мезиальный прикус имел место у 10 больных (12,82 %), глубокий прикус диагностирован у 11 (14,1 %) больных, открытый выявлен у трех человек (3,84 %), и наконец перекрестный прикус определен у 5 человек (6,4 %).

Увзрослых с СТПЗ и нейтральным соотношением челюстей, в случаях наклона верхней челюсти вперед

итенденции к уплощению профиля, уменьшению морфологической и функциональной высоты лица, дефиците места в пределах 5 мм и менее удаление зубов не назначается. Ортодонтическое лечение планируют с увеличением длины зубного ряда. Место в зубном ряду необходимо создавать с помощью расширения небного шва или вестибулярным отклонением передних зубов открывающими пружинами. В ретенционном периоде показано постоянное шинирование зубов.

Взрослым с СТПЗ и дистальным прикусом, обусловленным нижней ретрогнатией, дефицитом места и сагиттальной щелью от 5 мм до 8 мм показано укорочение зубного ряда и создание множественных окклюзионных контактов. Достигается это удалением зубов, чаще первых премоляров. При тяжелой клинической картине, когда в патогенезе аномалии определяется сочетанная патология (нижняя ретрогнатия и микрогнатия), а также имеется дефицит места от 8 мм и более, необходимо сначала расширить верхнюю челюсть, придать ей нормальную форму, а затем удалить премоляры. Здесь в ряде случаев показано аппаратурно-хирургическое лечение с применением реконструктивных операций на челюстях.

Следующая схема – для пациентов с СТПЗ и мезиальным прикусом, обусловленным недоразвитием верхней челюсти. У таких субъектов уменьшается морфологическая и функциональная высота лица, необходимо увеличить размер верхней челюсти и укоротить нижний зубной ряд. Это достигается расширением верхней челюсти в области небного шва. Вторым этапом с помощью несъемного дугового аппарата исправляется положение зубов. На нижней челюсти с целью нормализации прикуса удаляют первые премоляры, и на их место перемещают передние зубы, устраняя, таким образом, обратное перекрытие с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры. В последующем необходимо удалять зачатки зубов мудрости для торможения роста нижней челюсти, особенно при вертикальном типе ее роста. Ретенционный период у взрослых более длительный. Помимо ретенционной аппаратуры применяется физиотерапия (лазер).

При лечении пациентов с СТПЗ и открытым прикусом необходимо укорачивать как верхний, так и нижний зубной ряд. Механизм аномалии заключается в наклоне верхней челюсти назад, а нижней – вперед. Определяется увеличение морфологической высоты и нижнего отдела лица. После удаления первых премоляров на верхней челюсти и вторых премоляров – на нижней челюсти с помощью несъемных аппаратов на обеих челюстях опускается передний отдел верхней челюсти до контакта с нижними зубами. При этом неважно, закончен или продолжается рост. Лечение проводится с целью устранения дефицита места в зубных рядах и вертикальной щели. Ретенционный период у этих больных также более длительный и сочетается с лазеротерапией.

Пациентам с СТПЗ и глубоким прикусом необходимо устранить травматическую окклюзию и исправить форму нижнего зубного ряда. Это возможно сделать без удаления зубов, так как степень дефицита места, как правило, небольшая (до 5 мм). Действия врача направлены на внедрение передних зубов и зубоальвеолярное удлинение в области боковых зубов.

УпациентовсСТПЗиперекрестнымприкусомнеплохойрезультатдаетприменениеаппаратаДерихсвейлера, что устраняет небное положение боковых зубов и подготавливает пациента к дальнейшему лечению несъемным дуговым аппаратом. Ортодонтическое или аппаратурно-хирургическое лечение при необходимости заканчивают ортопед-стоматолог и пародонтолог.

Таким образом, проведенное исследование показало необходимость и высокую эффективность комплексного (ортодонтического, аппаратурно-хирургического, протетического и терапевтического) лечения. Это подтверждается сравнением данных клинического обследования, фотограмметрии и телерентгенографии до и после лечения.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

КЛЕТОЧНО-ДИФФЕРОННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГИСТОГЕНЕЗА ПРИ РЕПАРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Гололобов В. Г., Иорданишвили А. К.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Проблема регенерации костной ткани, разработка вопросов оптимизирующего воздействия на репаративный остеогенез – актуальная проблема современной медицины и стоматологии. До сих пор до конца не решены главные вопросы регенерационного остеогенеза, а именно: о происхождении остеогенных клеток, их пролиферации, дифференцировке и специфической функции, а также роли межклеточного вещества.

В настоящее время принято выделять две основные фазы в процессе восстановления костной ткани:

–фаза пролиферации и дифференциацировки в посттравматическом гистогенезе, в результате которой в зоне бывшего дефекта кости формируется сложный по своему тканевому составу регенерат, включающий волокнистую соединительную, хрящевую и ретикулофиброзную костную ткани;

–адаптивная фаза процесса заживления костного перелома, которая имеет пролонгированное течение и приводит к замещению соединительной и хрящевой тканей ретикулофиброзной костной тканью с последующей ее ремоделяцией в пластинчатую костную ткань.

В литературе по эмбриональному и посттравматическому остеогенезу указывается на различные пути образования костной ткани: десмальный, хондральный и ангиогенный. При первых двух типах образуются провизорные ткани, которые затем вторично замещаются костной тканью. При третьем пути вновь образованная костная ткань образуется непосредственно вокруг сосудов.

На вопрос об источниках образования остеогенных клеток, участвующих в посттравматическом остеогенезе, имеющий более чем вековую историю, до настоящего времени четкого ответа нет. Считается, что остеогенные клетки, поддерживающие популяцию и дифференцирующиеся в остеобласты, локализуются во внутреннем слое надкостницы, в эндосте, среди клеток стромы костного мозга. Интересно положение, высказанное M. Owen (1980), что рыхлая волокнистая соединительная ткань надкостницы, эндоста, каналов остеонов является продолжением тканевых элементов стромы костного мозга. То есть строма костного мозга рассматривается не только как опорная тканевая структура, а главным образом как место сосредоточения клеток различной детерминации, разных потенций к дифференцировке, с разнообразными функциями, находящихся в кооперативных взаимоотношениях друг с другом, формирующих элементы микроокружения.

В настоящее время общепринято положение о том, что костномозговые стромальные клетки гистологически различны от кроветворных элементов. С учетом этого положения клеточно-дифферонная организация гистогенеза при посттравматическом остеогенезе выглядит следующим образом.

Стволовая стромальная клетка является предшественником периваскулярной клетки. Последние, будучи полипотентными при наличии различных факторов микроокружения и индукции, могут пройти следующие пути дифференцировки (рис. 10):

префибробласт → фибробласт → фиброцит; прехондробласт → хондробласт → хондроцит;

преостеобласт → остебласт → остеоцит, формируя соответственно волокнистую соединительную ткань, гиалиновую хрящевую ткань либо костную ткань.

Говоря о происхождении остеокластов, считается, что эти клетки, моноциты и макрофаги имеют общее происхождение из стволовой клетки крови и объединяются в единую фагоцитарную систему (Jotereau F., 1985).

Подводя итог сказанному, заметим, что:

1.Остеогенныеклетки-предшественникиприсутствуютворганизмеввидедвухлиний(Фриденштейн А. Я., Лалыкина К. С., 1973):

а) детерминированные, способные к самоподдержанию и образованию костных клеток, которым для реализации своих остеогенных потенций не нужно воздействие индукторов;

б) индуцибельные к костеобразованию клетки, которые дифференцируются в костные клетки под воздействием индуктора. Доказано, что при культивировании костного мозга человека происходит образование костной ткани и ее минерализация под воздействием гидрокортизона и глицерофосфата (Лурия Е. А. и соавт., 1989).

Эти клетки могут иметь соединительнотканную природу (например, периваскулярные), могут находиться

впериферической крови в виде костномозговых клеток-предшественников и доставляться в зону перелома кости или ее посттравматического дефекта.

2. Регенерационный остеогенез осуществляется при обязательном участии кровеносных сосудов, причем эти сосуды являются растущими, новообразованными. Неслучайно отмечена зависимость интенсивности регенерации костной ткани от условий васкуляризации.

3.Клетки, сопровождающие новообразованные сосуды (так называемые периваскулоциты), полипотентны, способны к дифференцировке в остеобласты, продуцирующие костную ткань, а также в элементы соединительнотканного ряда.

4.Предшественники остеокластов в виде мононуклеарных клеток достигают участков резорбции через кровоток, «сливаются» и дают начало остеокластам.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА В МАЛОИНВАЗИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Гришин А. А., Иванов А. В., Трофимов А .Э.

МГМСУ, Москва

Хирургическое лечение обширных, занимающих несколько анатомических областей таких сосудистых новообразований, как кавернозные гемангиомы, кистозно-кавернозные лимфангиомы, несмотря на совершенствование диагностической, анестезиологической и хирургической техники, вызывает определенные трудности. Сложность лечения обусловлена тем, что эти формы сосудистых новообразований склонны к диффузному поражению всех тканей лица, шеи и органов полости рта, вызывая вторичные изменения в костях лицевого скелета. Проведение радикальной операции по удалению этих образований часто затруднено из-за угрозы массивного интраоперационного кровотечения.

Следует отметить, что по-настоящему новой эту проблему назвать нельзя. Первые описания сосудистых мальформаций встречаются в медицинских публикациях XVII века. Одной из первых работ, описывающих одну из форм сосудистой мальформации, стал труд W. Gunter (Observation on arterio-venous malformation), датирован-

ный 1757 годом. В нем впервые использован термин мальформация, что в переводе на русский язык означает порок развития.

Разнообразие методов лечения создает известные трудности при выборе наиболее рациональной тактики лечения, определении показаний к каждой из них. Существующие методики сводятся к двум основным подходам: хирургическому и консервативному лечению.

Внастоящее время одним из основных методов лечения больных с данной патологией является склерозирующая терапия. Применение склерозантов (этоксисклерол, фибровейн и др.) эффективно при лечении небольших по размеру гемангиом, но их использование в больших количествах ограничено из-за их токсичности. Основным препаратом, который может быть использован для склерозирующей терапии в больших объемах, остается 70 %- ный этанол, применяемый уже несколько десятилетий.

Внастоящее время сохраняется необходимость продолжения поисков методов лечения сосудистых мальформаций. Применение современных технических средств в медицине открывает новые возможности в лечении пациентов с данной патологией.

Вобщей хирургии все большее значение приобретает способ малоинвазивного лечения при первичных и метастатических злокачественных новообразованиях печени – электрохимический лизис. Большинство работ посвящено именно проблеме поражений печени, которая в эксперименте является моделью сосудистой мальформации вследствие сходства теплофизических характеристик их тканей, а также наличия в ней большого количества сосудов.

Нами предлагается малоинвазивный метод лечения обширных кавернозных гемангиом и кистозно-кавер- нозных лимфангиом с использованием эффекта внутритканевого электролиза. Действие метода основано на физическом эффекте электролиза, который заключается в изменении химического состава раствора при прохождении через него постоянного электрического тока. Происходит деление на положительно и отрицательно заряженные ионы, вследствие чего в растворе возникает постоянный электрический ток. Технология электрохимического лизиса (ЭХЛ) подразумевает собой разрушение (лизис) тканей злокачественных и доброкачественных новообразований под воздействием постоянного электрического тока. Постоянный электрический ток малой силы и низкого напряжения (до 120 мА и до 25 В) вызывает местное образование продуктов электролиза крайними значениями кислотности и щелочности, блокирует ионные массы клеточных мембран с помощью электрохемотаксиса, привлекает иммунокомпетентные клетки. В зоне анода формируется кислотная среда с наличием HCL и газообразных Cl

иО, в зоне катода формируется щелочная среда с наличием NaOH и Н. Воздействие на паренхиматозные органы

иткани кислотой вызывает плотный коагуляционный некроз. Щелочь вызывает колликвационный некроз, имеющий жидкую консистенцию, что повышает риск возникновения кровотечения.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

В работе использовался аппарат для проведения ЭХЛ ECU-300 ( Zoring).

Монополярные платиновые электроды длиной 100 и 190 мм предназначены для длительного использования. Длина активной дистальной части электродов регулируется с помощью пластиковых канюль и вставок в пределах от 10 до 90 мм. Платиновые электроды вводятся в ткани с помощью пункционной иглы. Всего аппарат поддерживает до 12 электродов. При установке электродов следует руководствоваться следующими правилами: электроды вводятся параллельно друг другу, расстояние между ними не должно превышать 20 мм.

Основными параметрами, на основании которых рассчитывалась степень повреждения патологически измененных тканей, являлись заряд, сила тока и напряжение. Следует отметить, что первично данная методика разрабатывалась для паллиативного лечения единичных метастазов из различных опухолей, преимущественно в печени. Цель проведения данного метода лечения – получение некроза опухолевой ткани. Экспериментальными исследованиями доказано, что при биологически адекватных параметрах постоянного тока диаметр зоны первичного некроза вокруг каждого электрода пропорционален количеству приложенного к ткани электричества и составляет примерно 13–15 мм на 100 Кулон.

Материал и методы С 2006 года нами проведено лечение 22 больных. Пациентов детского возраста 14, взрослого – 8. С кавернозными гемангиомами различной локализации и размера лечение проводилось 16 пациентам, с артерио-венозными гемангиомами – 2 больным, с кавернозными лимфангиомами – 4 больным. Платиновые электроды устанавливались попарно, параллельно друг другу. Расстояние между электродами не превышало 1,5 см, в противном случае не происходило замыкание электрической цепи. Количество электродов устанавливали в зависимости от площади и объема сосудистого новообразования. Количество электричества – 100 Кулон (Q) на электрод, параметры силы тока – от 25 до 50 мА, напряжения – от 6 до 14 В. Время проведения сеанса аппарат ECU-300 рассчитывал автоматически. Количество сеансов ЭХЛ зависело от изменения клинической картины после проведенного лечения. Всего проведено 32 сеанса ЭХЛ. Критерием оценки эффективности лечения было проведение УЗИ до и после вмешательства, клинический осмотр.

Полученные результаты. Во время проведения сеанса ЭХЛ в области сосудистого новообразования формировался плотный инфильтрат с выраженным коллатеральным отеком окружающих тканей. Площадь инфильтрата соответствовала количеству и направлению установленных платиновых электродов. По данным УЗИ после проведения сеанса ЭХЛ отмечено значительное уменьшение капиллярного компонента в сосудистых новообразованиях и происходит формирование тяжей из фиброзной ткани, приводящих к уменьшению объема сосудистых полостей. Также формируется четкая зона демаркации между пораженными и неизмененными тканями.

МИКРОСЛЕРОТЕРАПИЯ КАВЕРНОЗНЫХ ГЕМАНГИОМ ЛИЦА, ШЕИ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Гришин А. А., Смирнов С. Н., Тарасенко С. И.

МГМСУ, Москва

Кавернозные гемангиомы, локализующиеся в области лица, шеи и органов полости рта – это наиболее часто встречающаяся форма сосудистых новообразований у взрослых. По данным литературы их количество составляет от 60 до 80 % от всех гемангиом, которые локализуются в вышеуказанных областях. Небольшие по размеру кавернозные гемангиомы редко приводят к функциональным нарушениям, таким как затруднение пережевывания пищи, нарушение речи. Основными в этих случаях являются жалобы на косметический и эстетический дефект. В некоторых случаях при локализации гемангиомы в области губ, языка, слизистой оболочки щеки может быть травма сосудистого новообразования зубами, зубными протезами, которая сопровождается кровотечениями.

Диагностика небольших по размеру и расположенных поверхностно кавернозных гемангиом обычно не представляет значительных трудностей. В большинстве случаев достаточно клинического обследования, так как чаще эти гемангиомы локализуются в подслизистом слое и в подкожно-жировой клетчатке. Визуально представляют собой бугристое выбухание синюшного цвета, тестообразной консистенции, неправильных очертаний. Пальпация их безболезненна, при сдавливании гемангиомы она уменьшается в размерах, опорожняясь от крови и становится площе, при этом синюшность кожи и слизистой оболочки бледнеет и становится еле заметной. С прекращением давления гемангиома быстро восстанавливает прежний вид и объем. В некоторых случаях точно определить границы гемангиомы, объем кавернозных полостей позволяет УЗИ.

Хирурги-стоматологи весьма неохотно занимаются лечением пациентов с данной патологией, опасаясь кровотечения во время удаления гемангиомы. Настороженность врачей чаще всего связана с незнанием особенностей строения кавернозных гемангиом, что является определяющим в выборе наиболее оптимального метода лечения.

Нами выделено две разновидности клинического проявления кавернозных гемангиом небольшого размера, которые дифференцируются на «плотные» и «мягкие». Между ними имеются существенные отличия. «Плотная» гемангиома состоит из полостей мелкого калибра, ограниченных толстыми соединительнотканными перемычками. Клинически данный вид гемангиомы проявляется в виде новообразования эластической консистенции характерного синюшного цвета, которое при его сдавлении практически не меняет объем и цвет. Особенностью «плотной» гемангиомы является то, что она имеет четкие границы без признаков диффузного распространения в окружающие ее ткани. В связи с этим на основании нашего опыта такие гемангиомы можно удалять в амбулаторных условиях, не опасаясь кровотечения.

«Мягкая» кавернозная гемангиома состоит из одной или нескольких крупных полостей, склонна к диффузному распространению, в связи с этим бывает сложно определить ее истинные границы. Полости гемангиомы сформированы гипертрофированными венозными сосудами с тонкими стенками, выстланными эндотелием.

Мы наблюдали и лечили в амбулаторных и стационарных условиях кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 132 пациента с кавернозными «мягкими» гемангиомами. Мужчин 53 (40,2 %), женщин 79 (59,8 %), чаще всего кавернозные гемангиомы встречались в области нижней (44 пациента) и верхней губы (26 пациентов). Поражение языка отмечено в 29 случаях, боковая поверхность щек и переходные складки верхней и нижней челюсти – 17 больных. В 16 случаях проявления кавернозной гемангиомы отмечены на видимых участках кожи лица и шеи.

В качестве альтернативы широко применяемому ранее 70 %-ному этанолу для склерозирующей терапии кавернозных гемангиом нами используется 3 %-ный фибровейн и этоксисклерол. Препарат 3 %-ный фибровейн в основе своей содержит активное вещество натрия тетрадецилсульфат, 3 %-ный этоксисклерол – это веносклерозирующий препарат на основе полидоканола.

Данные препараты применяются для лечения неосложненной, умеренно выраженной варикозной болезни нижних конечностей, а также для лечения телеангиоэктазий. Механизм действия этих препаратов имеет некоторые различия. При введении фибровейна в просвет сосудистой полости возникает раздражение интимы с последующим фиброзом, адгезией стенок и последующей ее облитерацией. При попадании в периваскулярные ткани оказывает раздражающее действие. Этоксисклерол повреждает эндотелий сосудов, стимулируя быстрое образование тромба, организация которого происходит в течение 7 дней с последующим формированием фиброзного рубца. Кроме того этоксисклерол оказывает анестезирующее действие. Учитывая достаточно высокую токсичность обоих препаратов, объем разового введения не должен превышать 4 мл, что в большинстве случаев достаточно для эффективного лечения.

Для проведения склеротерапии использовались шприцы для в/м инъекций объемом 2 мл и инсулиновые шприцы с тонкой иглой объемом 1 мл. Пункция полостей кавернозной гемангиомы осуществлялась отступив 0,5– 1 см от видимых границ сосудистого новообразования, что позволяет избегать кровотечения после проведения лечения. Критерием попадания иглы в полость является аспирационная проба, когда кровь свободно поступает в шприц. После этого в полость кавернозной гемангиомы выводится препарат, объем которого не должен превышать количества крови в полости сосудистого новообразования. Объем полости можно определить с помощью УЗИ. После проведения склеротерапии осуществляли сдавливание гемангиомы в течение 10–15 минут. Оптимальным исходом после введения препарата является формирование плотного инфильтрата в области гемангиомы, который рассасывается к 12–14-м суткам. Впоследствии на месте инфильтрата формируется внутритканевой фиброзный рубец, клинические проявления гемангиомы отсутствуют. Из особенностей лечения следует отметить, по сравнению с 70 %-ным этанолом, практически полное отсутствие болезненности при введении препаратов в полости гемангиомы.

Таким образом, фибровейн и этоксисклерол являются альтернативными препаратами для проведения микросклеротерапии небольших по размеру кавернозных гемангиом.

ПРОГРАММА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ФАЗ КОНТАКТНОГО ОДОНТОГЕННОГО МЕДИАСТИНИТА

Губин М. А., Харитонов Ю. М.

ВГМА им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж

Контактный одонтогенный медиастинит (КОМ) является одним из наиболее тяжелых и трудно диагностируемых осложнений острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области. Количество больных КОМ неуклонно растет, летальность продолжает оставаться высокой – 20–40 % , не имея отчетливой тенденции к снижению.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Вповседневной клинической практике врачи нередко сталкиваются с проблемой ранней диагностики этого осложнения, особенно это ЛОР-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, к которым первично обращаются больные с КОМ. Даже в условиях выраженной и отчетливой клинической манифестации этого осложнения далеко не всегда удается правильно поставить диагноз в первые сутки после госпитализации.

Несмотря на определенные успехи в проблеме диагностики КОМ, требуется дальнейшее изучение данной проблемы. Исходя из этого, цель нашего исследования заключается в совершенствовании программ раннего выявления, дифференциальной диагностики форм и фаз заболевания, прогнозирование возможного развития КОМ.

Висследование было включено 95 пациентов, у которых течение острого воспалительного процесса че- люстно-лицевой области осложнилось развитием КОМ. В связи с различным подходом к методам диагностики и лечебной тактики были выделены две группы больных. Первая, контрольная, группа составила 43 больных, обследование и лечение которых проводили общепринятыми методами. Во вторую, основную, группу выделено 52 больных, обследование и лечение которых проводилось по специально разработанной программе. Все больные подверглись клиническому обследованию с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных показателей, отражающих состояние жизненно важных органов и систем гомеостаза.

КОМ протекает на фоне различного функционального состояния жизненно важных органов, большого диапазона изменений показателей гомеостаза, отражающих различный уровень активности защитно-приспособи- тельных реакций организма.

Реактивная фаза КОМ представляет начальный период заболевания и проявляется активными защитноприспособительными реакциями организма. Токсическая фаза КОМ характеризуется напряжением функций жизненно важных органов и систем организма, находящихся на грани срыва и истощения. В терминальной фазе преобладают патологические реакции, свидетельствующие о глубоком угнетении функций отдельных органов и систем организма.

Вопределении фаз заболевания необходимо учитывать всю полноту клинических проявлений КОМ, результатов лабораторных исследований, отражающих состояние гомеостаза.

Длительность заболевания в реактивной фазе составляет 1–4 суток, преобладают жалобы местного характера, состояние больного оценивается как тяжелое, пациент контактен, цвет кожного покрова нормальный, мышечный тонус нормальный, боль в суставах и мышцах не наблюдается, температура тела повышена. Границы сердца не расширены, шум на верхушке сердца не выслушивается. По данным ЭКГ определялась синусовая тахикардия. Аускультативно – жесткое везикулярное дыхание, рентгенологически имелось усиление легочного рисунка. Диурезом не страдет, симптом Пастернацкого отрицательный. Форма гнойной инфекции – местная. Воспалительный инфильтрат занимает не более 3–4 клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи.

Токсическая фаза КОМ развивается, как правило, на 5–7-е сутки от начала заболевания, отмечаются жалобы как местного, так и общего характера, состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Больной заторможен, наблюдается бледность или гиперемия лица, цианоз видимых слизистых, мышечный тонус повышен, может присутствовать боль в суставах и мышцах, температура тела повышена. Границы сердца расширены, присутствует синусовая тахикардия. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы по всем легочным полям, имеются единичные влажные, рентгенологически имеются мелкозернистые тени в верхних долях легкого. Диурез, как правило, снижен, симптом Пастернацкого положительный. Имеется септицемия, а иногда – септикопиемия. Воспалительный инфильтрат занимает не менее 5–6 клетчаточных пространств.

Терминальная фаза наступает на 8–10-е сутки. Преобладают жалобы общего характера, состояние больного крайне тяжелое или агонирующее, контактность резко ослаблена или отсутствует, кожный покров бледный с синюшным оттенком, покрыт холодным липким потом, может быть петехиальная сыпь, мышечный тонус повышен, боль в суставах и мышцах присутствует. Температура тела повышена до критического уровня, но может быть и ниже нормы. Границы сердца расширены, систолический шум на верхушке сердца выслушивается, на ЭКГ – синусовая тахикардия, вплоть до пароксизмальной. Аускультативно – сухие и влажные хрипы по всем легочным полям, рентгенологически имеются мелко- и крупнозернистые тени по всем легочным полям, может быть затемнение до 3–4-го ребра. Диурез снижен, вплоть до развития анурии, симптом Пастернацкого положительный. Наблюдается септикопиемия с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Воспалительный инфильтрат распространяется на 6–8 и более клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи до грудной клетки.

На основании проведенных исследований разработана и внедрена в практику программа дифференциальной диагностики, отражающая фазность течения КОМ. Внедрение в практику разработанной дифференциально диагностических программы дало возможность раннего выявления КОМ (в течение первых суток) у 100 % больных основной группы. У больных контрольной группы эффект ранней диагностики составил 65,1 %. Выявление и дифференциация фаз КОМ на основании комплексных клинико-лабораторных исследований дали возможность разработать рациональные, патогенетически обоснованные методы лечения.

Комплексное лечения периимплантита

Гусев О. Ф., Барсегян Т. В.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

При наличии отторгающихся имплантатов встречаются многие клинические симптомы, которые встречаются и при пародонтите. Эти симптомы включают прогрессирующую потерю кости, формирование карманов, кровоточивость при зондировании и экссудацию. Успешное лечение отторгающихся имплантатов зависит от тщательности постановки диагноза, выявления этиологии заболевания и устранения дефектов окружающих тканей. В отличие от отторгающихся имплантатов отторгнувшиеся имплантаты характеризуются подвижностью, потерей остеоинтеграции и имеют неблагоприятный прогноз. Поскольку отторгнувшиеся имплантаты не функционируют, во избежание увеличения альвеолярного дефекта их необходимо удалить.

Поддесневая микрофлора вокруг имплантатов похожа на микробную флору вокруг естественных зубов, таким образом, резонно предположить, что поверхность имплантата при наличии периимплантита контаминирована продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (например, эндотоксинами), которые препятствуют течению биологических репаративных процессов. Отторгающийся имплантат должен подвергаться максимально возможной детоксикации до попытки лечения. Устранение дефекта может быть предпринято с помощью остеопластических материалов, возможно, с применением методик направленной тканевой регенерации. Сразу после подсадки костного материала клиницист может предпочесть выключить имплантат из функции на период от 10 до 12 недель. Однако необходимо проведение клинических исследований для оценки стоимости, риска и преимуществ лечения отторгающихся имплантатов по сравнению с их удалением и заменой.

Заключение. Ткани вокруг естественных зубов поражаются пародонтитом, а вокруг имплантатов может возникнуть периимплантит. Хотя отторжение остеоинтегрируемых имплантатов чаще возникает в результате действия болезнетворных бактерий, механизм развития заболевания и микрофлора в области имплантатов и зубов несколько отличаются. Клиническое значение этих отличий еще предстоит изучить. Важно отметить, что нет определенных режимов ухода за имплантатами и лечения периимплантита, и исследования, изучающие эту проблему, проводятся в настоящее время.

Основываясь на данных некоторых клинических исследований, были сделаны предварительные выводы относительно возможных методов лечения:

-Уход за имплантатами, окруженными здоровыми тканями, может осуществляться во время проведения сеансов поддерживающего пародонтологического лечения с помощью пластиковых сканеров и (или) кюрет или других подобных инструментов. Во многих случаях показано использование резиновых полировочных чашек и мягкой абразивной пасты или воздушного абразива. Однако в настоящее время нет документированных данных, демонстрирующих преимущество этих методов над применением обычных инструментов. Нет данных о клиническом значении изменения состояния поверхности имплантатов в результате применения указанных методик и инструментов.

-В зависимости от мнения стоматолога для использования препаратов может быть осуществлен хирургический доступ. С целью устранения костных дефектов вокруг имплантатов можно применять (по показаниям) остеопластические материалы, а также методику направленной тканевой регенерации.

Отторгнувшиеся имплантаты должны быть удалены.

А.. Механическая очистка (пластиковые скалеры, резиновые колпачки, воздушно-абразивные системы) и повторный инструктаж по гигиене полости рта/

В. Антисептическая терапия: полоскание 0,1–0,12 %-ным раствором хлоргексидина биглюконата, ирригация карманов 0,2 %-ным раствором хлоргексидина, местное применение хлоргексидинсодержащего геля/

С. Антибиотикотерапия: системный препарат подбирают по результатам микробиологического исследования, или местное назначение антибиотиков.

D. Хирургическое лечение для коррекции морфологии тканей: гингиоэктомия, апикальное смещение лоскута или направленная регенерация кости.

Е. Удаление имплантата.

Периимплантит. Для периимплантита характерны рентгенологические признаки потери костной ткани, нагноение, кровоточивость при зондировании и увеличение глубины карманов.

При периимплантите с прогрессирующей потерей костной ткани лечение должно быть направлено на устранение бактериальной инфекции, окклюзионной перегрузки и любых других возможных этиологических факторов. Пораженный имплантат должен быть обеззаражен (деконтаминирован), прежде чем будет предпринята попытка его сохранения. Воздушно-абразивные системы, которые не повреждают или почти не повреждают обрабатываемую поверхность и, возможно, способствуют адгезии клеток, позволяют эффективно производить

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

деконтаминацию поверхностей имплантата. При использовании воздушных спреев с высоким давлением в области хирургического вмешательства следует соблюдать осторожность, чтобы избежать воздушной эмфиземы. Остаточные дефекты костной ткани могут быть ликвидированы с помощью специальных материалов и (или) методов регенерации пародонта.

Появляется все больше сообщений о клинических и рентгенологических признаках заполнения дефектов костной ткани после регенеративной терапии дефектов в области имплантатов, однако истинной повторной остеоинтеграции достичь удается редко. Должна быть назначена ирригация или полоскание антимикробными растворами.

Если имплантат, утративший костную поддержку, уже не может выполнять свою функцию, он должен быть удален для предотвращения дальнейшей потери костной ткани и развития тяжелой инфекции.

Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных лечению инфекций в области имплантатов, которые бы позволили стоматологу выбирать оптимальные способы лечения различных осложнений, связанных с установкой имплантатов.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФОРМЫ НАРУЖНОГО НОСА

Гусейнов Р. Р., Гусейнов А. Р., Гусейнов Г. Р., Аталаев М. М.

ГМА, КБ, г. Махачкала, Республика Дагестан

Для хирурга, занимающегося пластическими операциями на лице, в особенности ринопластикой, важное место занимает оценка соотношения между носом и другими частями лица. Задачей настоящего исследования было измерение носа в условиях Дагестана. Для выполнения настоящей работы нами проведено измерение носа у 74 человек в возрасте 17–25 лет. Измерения проводились по следующим пунктам: расстояние от корня до основания кожной перегородки носа; ширина спинки у корня носа; ширина спинки в костном отделе носа; ширина спинки у кончика носа; ширина основания костной пирамиды носа у костно-хрящевого отдела; расстояние между основаниями крыльев носа.

Нами выявлено: расстояние от корня до основания кожной перегородки носа в пределах 44–64 мм, средняя величина 55 мм; ширина спинки у корня носа 8–16 мм, средняя величина 12 мм; ширина спинки в костном отделе носа 7–17 мм, средняя величина 13 мм; ширина спинки у кончика носа 9–20 мм, средняя величина 14 мм; ширина основания костной пирамиды носа у костно-хрящевого отдела 23–51 мм, средняя величина 30 мм; расстояние между основаниями крыльев носа 23–38 мм, средняя величина 30 мм.

Аналогичные исследования были проведены проф. Ф. М. Хитровым в 1954 г. в г. Москве. При сравнении наших данных с данными, полученными проф. Ф. М. Хитровым, нами выявлено, что длина носа у нашего контингента, выражающаяся в расстоянии от корня до основания кожной перегородки, на 2–3 мм меньше, а ширина спинки корня носа почти не отличается. Ширина спинки носа в костном отделе на 2–5 мм больше, а ширина кончика носа практически не отличается. Расстояние между основаниями крыльев носа больше на 2–8 мм.

Как видно из полученных данных, у дагестанского этноса ширина костной спинки носа и расстояние между основаниями крыльев носа больше, что необходимо учитывать при проведении пластических операций на носу.

ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Гусейнов Р. Р., Гусейнов А. Р., Гусейнов Г. Р., Гамидова З. Ш.

ГМА, КБ, г. Махачкала, Республика Дагестан

Цель настоящего исследования – определить частоту наружных деформаций носа в условиях Дагестана. На предмет деформации наружного носа исследования проводились у 74 человек в возрасте от 17 до 25 лет. Обследуемые были разделены на 4 группы. Первую группу составляли пациенты с кифозом (горб) наружного носа. Вторую группу – пациенты со сколиозом (искривление) наружного носа. Третью группу – пациенты с сочетанной деформацией (кифосколиоз) наружного носа. Четвертую группу – пациенты без деформаций наружного носа. Из всех обследованных (74 человек) с кифозом наружного носа выявлены 27 человек, что составляет 36 %. У большинства из них (27 человек) при опросе выяснилось, что кифоз имеет наследственный характер. Со сколиозом наружного носа обнаружено 12 человек (16 %), из них у большинства искривление появилось после полученной

травмы носа. Сочетанные деформации в виде кифосколиоза выявлены у 18 человек (24 %), а у 12 человек (16 %) наружный нос был без видимых деформаций.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее частой деформацией у обследованных является горб наружного носа, на втором месте по частоте сочетанные деформации, а искривления носа и носы правильной формы встречаются в одинаковом количестве.

Следует отметить, что горб носа в большинстве случаев имеет наследственный характер, а сколиоз, напротив, чаще встречается травматического происхождения.

ДИНАМИКА РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

Дмитриев В. В., Конев В. П., Сулимов А. Ф.

ГМА, г. Омск

В настоящее время алкоголизм выходит на первое место среди причин ухудшения здоровья населения земного шара и является одной из острых проблем современности. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5 %. Если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на четвертом месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, – на втором. С каждым третьим мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай.

Однойизосновныхпричинчелюстно-лицевыхтравмявляютсяавтотранспортныепроисшествия,связанные с употреблением за рулем алкоголя и/или наркотиков. Распространение бытовых травм ЧЛО напрямую связано с криминальной обстановкой в обществе, расширением масштабов межрегиональных конфликтов, террористических актов.

Нарядусувеличениемчислапострадавших,впоследниегодывовсеммиреотмечаетсяиболеетяжелыйхарактер повреждений. Картина осложняется и тем, что подавляющее число пострадавших относится к трудоспособной части населения (от 25 до 40 лет), что делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической.

Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдается в 12,8–70 % случаев. У больных, которые получили бытовые травмы в состоянии алкогольного опьянения, вследствие снижения репаративных способностей организма увеличивается срок выздоровления на 19 %. У пострадавших с переломами нижней челюсти, злоупотребляющих алкоголем, отмечается недостаточно надежная иммобилизация костных фрагментов, развитие воспалительных осложнений в мягких тканях и кости, отсутствие сращения костных отломков или их замедленная консолидация. Частота развития осложнений у данной группы пострадавших в 2,5 раза выше по сравнению с лицами, не злоупотребляющих алкоголем, кроме того алкогольное опьянение является ведущей причиной, обусловливающей позднее обращение в стационар по поводу травмы ЧЛО – до 68 % пострадавших, что в свою очередь способствует развитию усложненного течения процесса заживления костной раны. При этом увеличивается продолжительность реабилитационного периода. Пострадавший становится временно нетрудоспособным на срок продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). А это согласно Приказу МЗ Соцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194 н является медицинским критерием средней степени тяжести вреда здоровью.

До настоящего времени переломы костей у страдающих алкоголизмом обычно объясняли более частыми травмами из-за опьянения, однако в последние годы выяснен механизм нарушения гомеостаза кальция при хроническом алкоголизме. В настоящее время убедительно доказано, что увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК). Рядом авторов в экспериментах доказано, что введение в

рацион крыс этанола достоверно снижало МПК и осложняло процессы течения и лечения переломов костей нижней конечности. Выраженные изменения в костной ткани при переломе нижней челюсти у хронических алкоголиков возникают начиная со 2-й стадии, что подтверждают данные ультразвуковой остеометрии, обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые оказывают влияние на течение репаративных процессов.

Для установления факта злоупотребления алкоголем используются как скрининговые тесты (CAGE, AUDIT и MAST), так и лабораторные показатели. Большинство авторов указывает, что наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем следующие тесты: определение уровня g-глутамилтранспеп- тидазы (ГГТ), уровня и соотношения аспартатаминотрансаминазы (АСТ) к аланинаминотрансаминазе (АЛТ), измерение среднекорпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ), определение липопротеидов высокой плотности (ЛВП), числа тромбоцитов крови. В комплексе обследования для экспресс-оценки содержания этанола в слюне применяют индикаторы «Алкодиагностик», «Alko-scan», «Alko-screen», «Alko-range».

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Среди методов хирургического лечения переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежным способом является стабильная внутренняя фиксация с использованием мини-пластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости у 93,9 % пациентов и достаточно низким уровнем воспалительных осложнений – у 6,1 % пациентов, причем осложнения были связаны исключительно с неадекватной стабильностью перелома.

Необходимо учитывать признаки длительного употребления алкоголя при судебно-медицинском освидетельствовании граждан с травмами челюстно-лицевой области. В результате злоупотребления алкоголем нарушается минеральный обмен в костной ткани, в частности содержание Ca2+ в кости становится меньше, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом. Учитывая это, продолжительность репаративных процессов больше, в связи с чем возможны ошибки при судебно-медицинском освидетельствовании граждан, злоупотребляющих алкоголем.

У больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, становится затруднительным проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий, возникают осложнения при приеме определенных групп медикаментозных препаратов.

В организме злоупотребляющего алкоголем происходят нарушения иммунной системы, кальциевого обмена и связанные с ними остеопороз и миотрофия, которые обусловливают возможность возникновения переломов, затрудняют их заживление, являются фактором увеличения количества осложнений.

Наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем скрининговые методы

– CAGE, AUDIT и ПАС, и следующие лабораторные тесты: определение уровня ГГТ, уровня и соотношения АСТ к АЛТ, измерение СКОЭ, определение липопротеидов высокой плотности, числа тромбоцитов крови.

Имеется настоятельная необходимость создания схемы быстрой и качественной диагностики злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, выявления особенностей локальных мышечных нарушений и совершенствования с учетом полученных данных системы лечебных и реабилитационных мероприятий.

Особенности планирования хирургического этапа лечения пациентов со II классом скелетных деформаций челюстей

Дробышев А. Ю., Дробышева Н. С., Куракин К. А., Клипа И. А., Водахова А. А.

МГМСУ, Москва

Планирование хирургического этапа лечения пациентов со II классом скелетных аномалий окклюзии без использования компьютерного моделирования возможно, но трудоемко, неточно, и в основном позволяет решить проблемы,относящиесякположениюкостныхструктурверхнейинижнейчелюстей,непредоставляявозможности спрогнозировать изменения со стороны мягких тканей. Такой подход, несмотря на правильные взаимоотношения верхней и нижней челюстей, может привести к эстетически неудовлетворительным результатам. Компьютерное моделирование позволяет проводить различные варианты планирования лечения с возможностью выбрать наиболее эстетически приемлемый. В данной работе рассматриваются особенности анализа лица с последующей сравнительной оценкой результатов планирования с результатами после проведенного лечения, с особым вниманием, уделяемым мягкотканным параметрам и эстетике в целом.

За период с 2006 по 2008 год нами было обследовано и прооперированно 40 пациентов, 13 мужчин, 27 женщин, в возрасте от 17 до 46 лет, со II классом скелетных деформаций и трансверзальными аномалиями окклюзии. Используемые методы анализа: антропометрия, фотометрия, рентгенологическое обследование ТРГ в прямой и боковой проекциях, компьютерное моделирование с помощью программы Dolphin Imaging. Были произведены расчеты параметров лицевого профиля с особым выделением мягкотканных точек и проведено сравнение планируемых результатов с результатами после проведенного оперативного вмешательства. Основным моментом проведения всех этапов обследования явилось использование единого воскового шаблона, обеспечивающего стабильное положение ВНЧС-комплекса с обеих сторон. Измерения мягкотканных параметров лицевого скелета мы проводили по методике W. Arnett с обозначением металлическими метками точек: cheekbone, orbital rim, subpupil, nasal base, neck-throat и проведением расчета параметров относительно линии TVL. Ключевой особенностью данного метода анализа являются автоматически обозначаемые параметры перемещения челюстных костей, после определения которых мы выполняли хирургию моделей и изготавливали акриловые позиционеры – «сплинты».

Согласно сформированному алгоритму обследования и планирования было выявлено несоответствие результатов изменения костных параметров и параметров мягких тканей. Эстетика лица становилась более гармо-