stoma_thez

Оптимизация условий для дентальной имплантации на альвеолярных отростках челюстей

Мирсаева Ф. З., Нугманов Т. Р.

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, СП № 8, г. Уфа, Москва

Успешнаяинадежнаяфиксациядентальныхимплантатов,атакжедолговременноефункционированиезубных протезовсопоройнаимплантатахдостигаетсятогда,когдаимеетсядостаточныйобъемкостнойтканидляинсталляции имплантатов в том положении, которое отвечает биомеханическим и эстетическим требованиям. Недостаточное количество кости вокруг имплантата снижает уровень первичного костного контакта и может стать причиной нежелательных тканевых реакций с потерей имплантата в ранние или отдаленные сроки (Перова М. Д., 2001).

Взависимости от уровня потери костной ткани и степени деформации альвеолярного отростка выполняют костно-пластические операции с применением различных материалов на подготовительном этапе или во время эндооссальной дентальной имплантации. Однако такие дополнительные мероприятия удлиняют сроки дентальной имплантации и результаты не всегда бывают удовлетворительными.

Такимобразом,вопроссохраненияанатомическойформыиразмеровальвеолярногоотросткачелюстинепосредственно после операции удаления зуба и других хирургических вмешательств является одним из самых актуальных.

Цель исследования. Сохранение анатомической формы и размеров альвеолярного отростка челюстей после операции удаления зуба.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились две группы больных разного пола в возрасте от 18 до 45 лет. Больным I группы (61 чел. –основная группа) непосредственно после операции удаления

зуба лунку заполняли трансплантационным материалом «Лит Ар».

У больных II группы (30 чел. – контрольная группа) заживление лунки удаленного зуба проходило под сгустком крови. В послеоперационном периоде больным I и II групп рекомендовали гигиенический уход за полостью рта. Кроме того, осуществляли клиническое наблюдение. Выборочно проводили рентгенологическое исследование. Анатомическую форму альвеолярного отростка оценивали визуально, сравнивая модели, отлитые до операции и в разные сроки после операции. Высоту альвеолярного отростка в области удаленного зуба определяли на моделях путем измерения расстояния между уровнем окклюзионной поверхности и краем гребня альвеолярной части челюсти, а ширину – методом ультразвуковой эхобиолокации. Измерение проводили до операции и через 3, 6, 12, 24 месяца после операции.

Результаты исследования. В контрольной группе больных, где заживление лунки проходило под кровянымсгустком,послеоперационноетечениеу25больныхпротекалобезосложнений.Эпителизациялунокзаверши­ лась у однокорневых зубов на 16-е ± 1,3 суток, а у многокорневых – на 20-е ± l,4 суток. Выборочно проведенные рентгенологические исследования показали, что через 30 дней после операции начиналось образование костных балочек, идущее одновременно со дна и с боков лунки. Этот процесс продолжался до 3, а у некоторых больных – до 4 месяцев. В эти сроки исследования лунка удаленного зуба в основном заполнялась костной тканью и отличалась от окружающей костной ткани зоной склероза. В верхних отделах лунки кость имела мелкопетлистое строение. Через 6 месяцев костная ткань на месте удаленного зуба не отличалась от окружающей костной ткани.

Результаты измерений ширины альвеолярной части нижней челюсти через 6, 12, 24 месяца после операции достоверно отличались от результатов, полученных до операции (р < 0,05, табл. 1).

Результаты измерений расстояния между уровнем окклюзионной поверхности и гребнем альвеолярной части нижней челюсти до операции удаления зуба и в отдаленные сроки показали, что альвеолярная часть нижней челюсти через 24 месяца после операции значительно атрофируется (р < 0,05). При этом расстояние между окклюзионной поверхностью и гребнем альвеолярной части нижней челюсти становилось все больше в зависимости от сроков отдаленных исследований (табл. 2).

Восновной группе больных, где лунка удаленного зуба замещалась трансплантационным материалом на основе гидроксиапатита, наблюдалась легкая гиперемия слизистой оболочки десны в области удаленного зуба, которая проходила на 2-е, 3-и сутки. Эпителизация лунки в этой группе завершилась у однокорневых зубов на 11-

е± 1,01, у многокорневых – на 15-е ± l,03 суток.

Выборочно проведенные рентгенологические исследования у 13 больных II группы показали, что уже через 14 суток начиналось образование костных балок. Оно шло с боковых стенок и со дна лунки. Через 30 суток лунка удаленного зуба на 1/2, а через 60 суток полностью замещалась вновь образованной костной тканью.

При сравнении результатов измерений расстояния между уровнем окклюзионной поверхности и гребнем альвеолярной части нижней челюсти на моделях, а также ширины альвеолярной части нижней челюсти методом ультразвуковой эхобиолокации до операции и через 6, 12, 24 месяца после операции достоверных различий не наблюдалось (табл. 1, 2).

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Таким образом, применение трансплантационного материала на основе гидроксиапатита для замещения лунки удаленного зуба значительно ускоряет процессы репаративной регенерации лунки, замедляет атрофические процессы в челюстях после операции, что подтверждается рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами исследования. Сохранение достаточно высокого и широкого альвеолярного отростка челюстей обеспечивает оптимальные условия для дентальной имплантации.

Таблица 1 Ширина альвеолярной части нижней челюсти в динамике после операции удаления зуба

Показатели измерений расстояния между уровнем окклюзионной поверхности и гребнем альвеолярной части нижней челюсти после операции удаления зуба (М ± m)

Примечание: * – разница достоверна по сравнению с показателями до операции при р < 0,05.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ МЕТОДОМ ЭНДО- И ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Митрошенков П. Н.

Областная клиническая больница им. М. И. Калинина, г. Самара

Одной из актуальных проблем современной реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии является проблема устранения обширных дефектов лицевого скелета и органов лица. Как правило, при устранении подобных дефектов перед хирургом возникают сложные задачи восстановления не только анатомической целостности фрагментов лицевого скелета и контура покровных тканей лица, но и необходимость восстановления функции поврежденных в результате травмы или утраченных вследствие операций органов лица. Необходимо отметить, что только комплексный подход в решении этих задач наиболее полно соответствует современным принципам медицинской и социальной реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. К сожалению,традиционныеметодыкостнойаутотрансплантациидалеконевсегдапозволяютрешитьпоставленные перед хирургом задачи. Основная причина этого состоит в сложных анатомо-функциональных взаимоотношениях между органами лица, а также в прямой зависимости результата хирургического лечения от сложности анатомического строения лицевого скелета и мягкотканных компонентов лица. В большинстве клинических случаев при тотальных дефектах как лицевого скелета, так и органов лица (носа, орбиты или ушной раковины) полностью восстановить анатомическое строение и функцию поврежденного фрагмента лица практически не удается.

Наиболее перспективным методом для успешного решения подобных клинических проблем является эндо- и эктопротезирование органов лица. При этом под органами лица следует понимать не только сложные анатомические образования, включающие как мягкотканные, так и костные или хрящевые структуры, например – нос, наружное ухо, орбита, но и опорные структуры лица – верхняя и нижняя челюсти, височно-нижнечелюстной сустав. Безусловно, эти методы обладают существенными преимуществами по отношению к традиционным методам

аутотрансплантации, а именно: позволяют максимально точно воспроизводить отдельные органы лица, имеющие достаточно сложную геометрическую конфигурацию; минимизируют количество промежуточных этапов медицинской реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области и способствуют раннему восстановлению их трудоспособности, а значит и повышению их «качества жизни». В настоящее время ввиду несомненного превосходства эти методы получили широкое клиническое применение в ведущих клиниках Западной Европы и США. В России, к сожалению, данные методы не имеют такого широкого применения из-за недостаточного технического оснащения клиник и отсутствия целенаправленного государственного финансирования программ реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. Помимо этого, до настоящего времени практически не определены организационные структуры, которые должны проводить комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, то есть на завершающем этапе медико-социальной реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области.

В клинике челюстно-лицевой хирургии СОКБ имени М. И. Калинина за период 2000–2009 гг. методы эндо- и эктопротезирования лица были применены у 36 пациентов с врожденными и приобретенными дефектами челюстно-лицевой области. В 29 клинических случаях при устранении постоперационных и посттравматических дефектов челюстей нами применялись титановые эндопротезы, изготовленные индивидуально

сиспользованием метода лазерной стереолитографии на диагностическом этапе лечения. В 7 клинических случаях при восстановлении органов лица, утраченных вследствие травмы или операции при удалении опухоли, а также при врожденной анотии, мы использовали эктопротезы из силикона с остеоинтегрированными креплениями в качестве фиксирующих элементов конструкции протеза. Всего было изготовлено 3 эндопротеза верхней челюсти, 1 эндопротез орбиты и 25 эндопротезов суставной впадины при протезировании височ- но-нижнечелюстного сустава тотальным эндопротезом, 4 эктопротеза ушной раковины, 2 эктопротеза носа и 1 эктопротез глазницы. Все эндопротезы были изготовлены из титана стандарта ASTM F 67-89 или DIN 17 850–1990 на литейной полуавтоматической установке «Shutz dental» (Германия) или с использованием CAD/ CAM-технологии. При изготовлении эктопротезов в качестве фиксирующих элементов использовались имплантаты системы «ANKYLOS» и «Branemark» длиной 4–6 мм, а также силиконовая масса Multisil-Epithetik «Bredent».

Сцелью повышения точности при реконструкции фрагментов лицевого скелета и органов лица мы использовали метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии с последующим изготовлением пластмассового репликата восстанавливаемого органа и перевода его в восковую репродукцию для изготовления литейной формы, если эндопротез производился методом литья, или гипсовой формы для вулканизации силикона при изготовлении эктопротеза. В некоторых случаях при изготовлении эндопротеза челюсти, например верхней, компьютерное моделирование макета эндопротеза завершали без изготовления пластмассового репликата. В подобных случаях мы применяли CAD/CAM-технологию, которая позволяла исключить из процесса производства титанового эндопротеза несколько промежуточных этапов.

Клинический опыт применения метода эндо- и эктопротезирования показывает, что данные методы наиболее эффективны при устранении сложных комбинированных дефектов лицевого скелета и органов лица. При этом метод эндопротезирования позволяет реконструировать такие анатомически сложные фрагменты лицевого скелета, как верхняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав и орбита. Применение компьютерных технологий при планировании и моделировании эндопротезов значительно повышает точность восстановления фрагментов с соблюдением симметричности при односторонних дефектах лицевого скелета. Помимо этого, данный метод может комбинироватьсяскостнойаутотрансплантациейпреимущественновтехклиническихслучаях,когданеобходимо восстановление жевательной эффективности с использованием метода дентальной имплантации. Метод эктопротезирования органов лица является альтернативным по отношению к традиционным методам аутотрансплантации. Необходимо отметить, что этот метод значительно сокращает сроки медицинской реабилитации пациентов

сдефектами органов лица. Следует отметить, что при устранении тотальных дефектов косметический результат при использовании эктопротезов существенно превосходит результаты лечения с использованием традиционных методов аутотрансплантации, а применение в качестве фиксирующих элементов эктопротеза экстракраниальных имплантатов позволяет полностью решить проблему фиксации протезов. Химико-технологические свойства современных материалов, используемых для изготовления эктопротезов, практически полностью минимизируют визуализацию границы «протез–кожа».

Таким образом, современные технологии эндо- и эктопротезирования могут значительно повысить эффективность медико-социальной реабилитации пациентов со сложными дефектами челюстно-лицевой области.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ КОСТНОГО НЕДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОГО КОЛЛАГЕНА, НАСЫЩЕННОГО СУЛЬФАТИРОВАННЫМИ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНАМИ, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЯХ

Панин А. М., Володина Д. Н., Шиманко И. А.

ГМСУ, Москва

Проблема восстановления костной ткани является актуальной задачей в области медицины, в частности, современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В последние годы в нашей стране все болеевозрастаетрольдентальнойимплантации,прикоторойдостижениеотдаленныхположительныхрезультатов напрямую связано с качеством и количеством костной ткани [1, 2]. Поэтому ведутся интенсивные поиски новых и совершенствование известных биокомпозиционных остеопластических материалов для устранения дефектов костной ткани. Современные требования к этим материалам включают в себя такие параметры, как отсутствие токсичности, бактериальную и вирусную безопасность, биосовместимость. Остеопластические материалы должны обладать и специфическими свойствами: остеокондуктивностью и/или остеоиндуктивностью.

Целью нашего исследования была оценка качества образовавшейся костной ткани при реконструктивных операциях на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти с использованием остеопластического материала на основе костного недеминерализованного коллагена, насыщенного сульфатиро- ваннымигликозаминогликанами(с-ГАГ):синуслифтингсодномоментнойиотсроченнойустановкойимплантатов, винирная пластика. Используемый материал разработан кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ совместно с ООО «НПК ВИТАФОРМ».

Материалы и методы. В клинических исследованиях участвовало 25 пациентов, которые обратились в клинику факультетской хирургической стоматологии и имплантологии по поводу отсутствия зубов в дистальных отделах. В их числе было 10 мужчин и 15 женщин в возрасте от 23 до 55 лет, без выраженной сопутствующей патологии.

Пациентов разделили на 3 группы. В первую группу вошли 16 человек, которым ввиду недостаточного объема кости была проведена операция синуслифтинга с применением остеопластического материала на основе костного недеминерализованного коллагена, насыщенного с-ГАГ. Во вторую группу вошли 7 пациентов, которым было возможно провести непосредственную имплантацию с синуслифтингом с применением остеопластического материала на основе костного недеминерализованного коллагена, насыщенного с-ГАГ, так как объема костной ткани было достаточно для первичной фиксации. В третей группе было 2 пациента, которым была проведена операция пластики альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти с применением остеопластического материала на основе костного недеминерализованного коллагена, насыщенного с-ГАГ.

Предоперационное обследование состояло из лабораторного исследования, которое включало в себя клинический анализ крови, анализ крови на ВИЧ, вирусный гепатит B, C, сифилис, протромбин, С-реактивный белок, а также рентгенологическое исследование, в которое входили компьютерная томография и ортопантомография.

Характеристикаиспользуемоговработеостеопластическогоматериала.Входящийвегосоставкостный недеминерализованный коллаген обладает выраженными свойствами остеокондуктивности и остеоиндуктивности. Содержит с-ГАГ, которые являются модуляторами роста соединительной ткани, а также способствуют клеточной адгезии и специфическому связыванию факторов роста и молекул, необходимых для тканевой репарации. Кроме вышеуказанного этот материал обеспечивает: возможность поддержания объема в костном дефекте за счет своей структуры и архитектоники, надежно структурирует кровяной сгусток, обеспечивает биоинтеграцию, а также является провизорным материалом, активизирующим агрегацию тромбоцитов, остеобластов и остеокластов.

Фармакологическое сопровождение и наблюдение пациентов. В день проведения хирургического вмешательства и на следующий день проводилась инъекция дексаметазона 2 мл в/м (8 мг), назначали флемоксин 1000 мг в сутки – 5 дней, кларитин 1 таблетка (10 мг) на ночь – 5 дней, холод в течение 2 дней, кетанов по 1 таблетке (10 мг) при болях, полоскания 0,05 %-ным раствором хлоргексидина 3–4 раза в день. Послеоперационное течение раневого процесса протекало без особенностей. Пациенты не отмечали сильных болевых ощущений и послеоперационных отеков. Раны заживали первичным натяжением. Швы после операции снимались на 7–10-е сутки.

Для оценки качества вновь сформированной костной ткани мы использовали клинические, рентгенологические данные ортопантомограмм, а также морфологическое исследование регенерата.

Результаты. Рентгенологический контроль проводили через 1, 3 и 6 месяцев после операции. На контрольных рентгеновских снимках через месяц после операции видна тень остеоидной ткани, заполнившая часть верхнечелюстной пазухи в проекции отсутствующих зубов. Через три месяца в области дна верхнечелюстной пазухи наблюдалось образование регенерата, который имел костный рисунок с мелкими костномозговыми про-

странствами. Через 6 месяцев отмечалось наличие вновь образованной костной ткани компактного строения

схорошей рентгеноконтрастностью. Отторжения имплантированного материала не наблюдалось. Через 6 месяцев после проведения операции синуслифтинга в процессе имплантации при формировании костного ложа

спомощью трепана была получена костная ткань для морфологического исследования. На гистологических препаратах мы обнаружили, что костные дефекты с имплантированным материалом продолжают интенсивно замещаться новой костной тканью как с периферии, так и со дна дефекта. Клетки воспалительного ряда отсутствуют.

Заключение. По нашему мнению, имплантации такого материала в костные дефекты способствуют быстрой миграции остеогенных клеток и васкуляризации имплантата, что в свою очередь создает предпосылки для развития новой костной ткани.

Применение физических методов лечения в комплексной реабилитации пациентов после операции костной пластики

Панин А. М., Прончук П. В.

МГМСУ, Москва

Актуальность темы. Проблема атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в настоящее время является наиболее актуальной в стоматологической имплантологии. Одонтогенные воспалительные процессы, травматическое удаление зубов, нарушение окклюзии и функциональнаяперегрузкапародонта,адентия,нерациональноепротезирование,изменениегормональногофона, нарушение обмена веществ и многие другие факторы способствуют атрофии костной ткани челюстей. Атрофия костной ткани, вызывая дефекты и деформации альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, препятствует установке дентальных имплантатов в идеальной позиции. По данным разных авторов костная аутотрансплантация перед установкой дентальных имплантатов необходима в 37–44 % случаев. Аутогенный костный трансплантат является единственным источником остеогенных клеток и считается «золотым стандартом» при реконструктивных операциях в полости рта (Альфаро Ф. А., 2006). Костнопластические операции являются достаточно травматичными для пациентов и требуют от хирурга четких знаний методик, морфологии костной ткани и соблюдения общехирургических правил. Необходимо учитывать анатомо-физиоло- гические особенности челюстно-лицевой области, такие как развитая кровеносная сеть, выраженные подкожножировой и подслизистый слои, обсемененность ротовой полости микроорганизмами (Годи Ж-Ф., 2009). Данные особенности способствуют возникновению нежелательных физиологических реакций организма, а именно: выраженный болевой синдром, коллатеральный отек мягких тканей, кровоизлияния и гематома, повышение температуры тела. Выраженный отек мягких тканей приводит к асимметрии лица, неудовлетворительной гигиене полости рта, затрудненному открыванию рта, глотанию, пережевыванию пищи, нарушению речи, снижаются репаративные способности тканей, увеличивается риск расхождения швов. Болевой синдром, повышенная температура негативно влияют на эмоциональное состояние пациента. Послеоперационные кровоизлияния и гематомы способствуют присоединению вторичной инфекции и развитию воспалительных осложнений (Параскевич В. Л., 2002). Для предупреждения возможных осложнений в послеоперационном периоде показано медикаментозное лечение, направленное на профилактику общих и местных воспалительных осложнений (Хобкек Дж. А., 2007). Однако эти лекарственные препараты могут вызывать ряд аллергических и других побочных неблагоприятных реакций (нарушение микрофлоры желудочно-кишечного тракта, формирование резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам), а также имеют противопоказания. Возникает необходимость использования дополнительных высокоэффективных немедикаментозных компонентов лечения. К ним с полным основанием можно отнести физические факторы.

Материалы и методы. На базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, совместно с кафедрой физиотерапии МГМСУ авторским коллективом разработан комплекс физических факторов, включающий в себя: УВЧ-терапию (аппарат УВЧ 30-3), инфракрасный лазер («МИЛТА»), синусоидальные модулированные токи – амплипульстерапия («Амплипульс-5»). Данный комплекс направлен на достижение противовоспалительного, противоотечного, болеутоляющего, ранозаживляющего эффекта, воздействие на крово- и лимфообращение, стимулирование остеогенеза (Ефанов О. И., 2002). Воздействие на область аутотрансплантации начинается непосредственно в день проведения костнопластической операции. Процедуры проводятся в физиотерапевтическом кабинете, количество процедур – 5 на курс, ежедневно, наряду с назначением традиционной схемы общей и местной противовоспалительной и антибиотикотерапии.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

По данной методике наблюдались 15 пациентов, мужчин и женщин в возрасте от 25 до 55 лет, с дефектами и деформациями альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. За период наблюдений отмечен 1 отрицательный результат (расхождение послеоперационных швов), связанный с нерегулярными физиотерапевтическими процедурами, а также значительной атрофией костной ткани и дефицитом мягких тканей. У остальных пациентов в результате использования данного комплекса физических факторов клинически отмечалась полная приживляемость аутотрансплантата, восстановление объема костной ткани, необходимого для установки дентальных имплантатов, отсутствие болевых ощущений в послеоперационной области, рассасывание коллатерального отека на 3–4-е сутки после операции, отсутствие воспалительных осложнений, отсутствие несостоятельности швов и расхождение краев раны, гематом и кровоизлияний. Температура тела в послеоперационном периоде у всех пациентов – субфебрильная.

Степень реваскуляризации аутотрансплантата на микроциркуляторном уровне и влияние на этот процесс комплексапредложенныхфизическихфакторовмыоценивалиприпомощиультразвуковогодоплеровскогоаппарата «Минимакс-Допплер-К». Этот метод основан на распространении и отражении ультразвуковых колебаний. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Для этих целей используется непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 20–25 Гц. Исследование кровотока проводилось пациентам в реципиентнойобластидооперации,напервыесуткипослеоперации,намоментснятияшвов(7-есутки)ичерез1ме- сяц (30-е сутки) после операции. В результате наблюдений на первые сутки после операции, по сравнению с результатами, полученными до операции, отмечается резкое снижение всех показателей скорости кровотока. На 7-е сутки отмечалосьувеличениепоказателейлинейнойиобъемнойскоростикровотока,атакжеиндексапульсации(Гослинга PI), что свидетельствует об активной реваскуляризации аутотрансплантата. Через 1 месяц после аутотранплантации наблюдается восстановление показателей микроциркуляторного русла до значений, полученных перед операцией.

Выводы. Воздействие данным комплексом физических факторов на послеоперационную область после костной пластики оказывает выраженный противовоспалительный, противоотечный, регенерирующий эффект, способствует активной реваскуляризации. Данные методики общеизвестны и доступны в физиотерапевтических отделениях, а отсутствие абсолютных противопоказаний делает их эффективным дополнением к традиционным противовоспалительным мероприятиям.

ДОСТИЖЕНИЕ ЭСТЕТИЧЕСКОГО РЕЗУЛЬТАТА С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ

Панин А. М., Саркисян В. М.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

В настоящее время цель имплантологического лечения заключается не только в восстановлении функции утраченного зуба, но также в сохранении или воссоздании объема мягких тканей и (или) кости (Garber and Belser, 1995).

Успехом имплантологического лечения следует считать функциональный и эстетичный протез с опорой на имплантат или имплантаты. В идеале, по внешнему виду реставрация на имплантате не должна отличаться от естественных зубов, что во многом зависит от правильного выбора цвета и формы коронок, а также от состояния мягких тканей в области установленного имплантата (Дибарт, Карима, 2007).

Несмотря на то что значение зоны кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантатов до сих пор является предметом споров (Wennstrom et al., 1994; Warrer et al., 1995; Dibart, Karima, 2006; Ber et al., 2007),

ее наличие, несомненно, имеет некоторые преимущества. Так, например, кератинизированная десна формирует плотную фиброзную манжету вокруг шейки имплантата, препятствуя проникновению бактерий (Warrer et al., 1995). Плотно прикрепленная кератинизированная десна лучше противостоит травматическим воздействиям и облегчает самостоятельную и профессиональную гигиену.

Kim, Yun с соавт. (2009) на основании исследования 276 имплантатов у ста пациентов утверждают, что при отсутствии кератинизированной десны увеличивается риск возникновения рецессии мягких тканей и резорбции костной ткани вокруг имплантата.

При тонком десневом биотипе просвечиваются металлические части конструкции, что ухудшает эстетический результат. Кроме того, тонкие ткани более склонны к рецессии в отдаленные сроки.

Измерение толщины мягких тканей проводят с помощью пародонтологического зонда или эндодонтического инструмента с ограничителем. Прокол осуществляют в пределах прикрепленной десны на 1–2 мм апикальнее дна десневой борозды. Jung et al (2006, 2007), Февралева А. Ю. (2008) считают оптимальными мягкие ткани толщиной не менее 1,5–2 мм.

Остается открытым вопрос о сроках проведения пластики мягких тканей. Общепринято, что целесообразно оптимизировать их состояние до возникновения осложнений, поскольку после фиксации протеза на имплантате результаты операции будут недостаточно предсказуемые (Palacci P., 2001). При этом некоторые авторы сообщают об успешном сочетании пародонтологического вмешательства и установки дентальных имплантатов (Базикян Э. А. с соавт., 2006).

Основываясь на нашем клиническом опыте, мы предлагаем следующий алгоритм действий для уточнения показаний к проведению пластики мягких тканей периимплантатной области при двухэтапной имплантации: 1) определение десневого биотипа; 2) определение ширины кератинизированной десны.

При втором (толстом) биотипе и ширине более 4 мм пластика мягких тканей не показана. Если ширина десны составляет от 2 до 4 мм при втором биотипе, мы проводим одновременную установку формирователей десны и апикальное смещение лоскута. При отсутствии кератинизированной десны или минимальном ее количестве (менее 2 мм) на этапе раскрывания имплантатов требуется сочетать апикальное смещение лоскута с пересадкой свободного десневого трансплантата.

В случае выявления у пациента первого десневого биотипа и адекватной ширины кератинизированной десны (более 4 мм) на втором хирургическом этапе проводится увеличение толщины десны методом валика или с помощью свободного соединительнотканного трансплантата. При значениях ширины от 2 до 4 мм необходима пересадка свободного десневого трансплантата либо соединительнотканного с эпителиальной полоской, спустя 4–6 недель – установка формирователей десны с апикальным смещением лоскута. Наконец, при нехватке кератинизированной десны первого биотипа проводится ее увеличение с помощью свободного десневого трансплантата минимум за месяц до имплантации. Перед вторым хирургическим этапом оценивается степень усадки трансплантата и при необходимости проводится пластика мягких тканей одним из указанных выше способов.

Под нашим наблюдением находятся 6 пациентов с первым десневым биотипом и 7 пациентов – со вторым. Клинические результаты мы получали, измеряя ширину кератинизированной десны спустя 6 месяцев после пластики мягких тканей. В группах пациентов со вторым биотипом адекватная ширина десны (более 4 мм) отмечена у 6 пациентов из 7. В группах пациентов с первым биотипом помимо ширины мы оценивали и толщину десны. В половине случаев (3 из 6) добиться увеличения толщины не удалось. Увеличение ширины прикрепленной десны наблюдали у 4 пациентов.

Предварительные результаты исследования показывают, что достижения надежного мягкотканного прикрепления вокруг имплантатов проще добиться у пациентов со вторым десневым биотипом. Поскольку ремоделировка мягких тканей продолжается до 18 месяцев после операции, для повышения степени доказательности мы планируем продолжать наблюдение еще в течение года, а также увеличить число пациентов в исследовании.

ФОРМИРОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Панин А. М., Юн Т. Е.

МГМСУ, Москва

Одной из причин развития осложнений при ортопедическом лечении с применением дентальных имплантатов являются ошибки, возникающие при формировании окклюзионной поверхности зубных протезов. При проведении данного вида лечения не учитываются индивидуальные особенности движений нижней челюсти

(Хватова В. А., 2001) и подвижность зубов (Олесова В. Н., 1997; Kerstein R. B., 2000, 2006).

Формирование гармоничных окклюзионных взаимоотношений при замещении дефектов зубных рядов является одним из факторов успеха дентальной имплантологии. Достижение сбалансированных окклюзионных взаимоотношений зубных рядов традиционно происходит посредством использования врачом-стоматологом артикуляционной бумаги различной толщины. Нередко при лечении врачи руководствуются представлениями о том, что при смыкании зубных рядов сначала возникают окклюзионные контакты на естественных зубах, обладающих физиологической подвижностью, и только при максимальном межбугорковом контакте смыкаются протезы, опирающиеся на дентальные имплантаты (Chapman R. J., 1989; Kerstein R. B., 2007). При этом необходимым является создание дезокклюзии между протезом с опорой на дентальные имплантаты и зубами-антагонистами. Однако в литературе недостаточно данных о степени соответствия величины дезокклюзии в области протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, и подвижностью естественных зубов.

В связи с этим целью нашего исследования явилась оптимизация определения окклюзионных взаимоотношений пациентам при лечении с применением дентальных имплантатов.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Материал и методы исследования. В 2008–2009 гг. на базе клиники кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ было обследовано и проведено лечение 45 пациентов (26 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет с несъемными протезами, фиксированными на дентальных имплантатах. Проанализированы окклюзионные взаимоотношения 98 несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты с цементной фиксацией. Из них 72 протеза малой протяженности и 26 протезов средней протяженности. 38 протезов замещали дефекты зубных рядов, относящиеся к первому классу по Кеннеди, 33 протеза – второму классу по Кеннеди, 27 протезов – третьему классу по Кеннеди.

Все пациенты были разделены на 3 группы обследования.

В1-югруппувошли15пациентов(9женщини6мужчин),которымкоррекциюокклюзионныхвзаимоотноше- ний проводили, используя комбинацию артикуляционной бумаги Бауш (Германия) толщиной 200 мкм и 12 мкм.

Во 2-ю группу вошли 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин), окклюзионные взаимоотношения которым корректировали путем применения комбинации артикуляционной бумаги Бауш (Германия) 200 мкм и 16 мкм.

В3-ю группу вошли 15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин), окклюзионные взаимоотношения которым корректировали путем применения комбинации артикуляционной бумаги Бауш (Германия) 200 мкм и 40 мкм.

Для оценки результатов исследования по изучению окклюзионных взаимоотношений при лечении с использованием дентальных имплантатов был использован аппарат T-Scan (США).

Полученные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1 Результаты проведенных исследований использования аппарата T-Scan

Проведенное исследование T-Scan показало, что у всех пациентов время от первого контакта зубов-антаго- нистов до максимального межбугоркового смыкания составляло от 0,28 до 0,35 с. При этом отмечали, что сила окклюзионных контактов увеличивалась во времени и достигала высоких значений в максимальном межбугорковом смыкании. Использование комбинации артикуляционной бумаги 15 (33,3 %) пациентам 200 мкм и 12 мкм и 200 мкм и 15 (33,3 %) пациентам 16 мкм по данным T-Scan показало, что окклюзия протезов на имплантатах возникает одновременно с зубами. При этом время задержки составляло соответственно от 0,08 с до 0,1 с и от 0,13 до 0,2 с. Однако в максимальном межбугорковом смыкании в области протезов с опорой на дентальные имплантаты выявляли суперконтакты, что определяли по наличию красных столбцов.

Дезокклюзия, создаваемая при помощи комбинации окклюзионной бумаги 200 мкм и 40 мкм 15 (33,3 %) пациентам, позволяла получить время задержки от 0,29 до 0,4 с, что в положении максимального межбугоркового смыкания выявляли как значительно меньшее давление или его отсутствие на протезах с опорой на дентальные имплантаты по данным аппарата T-Scan в максимальном межбугорковом смыкании.

Вывод. Зубы и дентальные имплантаты имеют значительные биомеханические различия при движении, происходящем под окклюзионной нагрузкой. Волокна периодонтальной связки обеспечивают гораздо большее перемещение зубов, чем имплантатов в костной основе. Применение классического метода окклюзионной коррекции, используя комбинацию только артикуляционной бумаги различной толщины, является недостаточным. Компьютеризированный окклюзионный анализ T-Scan позволяет выделить время первоначального окклюзионного контакта естественных зубов и протезов с опорой на дентальные имплантаты, а также создать задержку появления окклюзионных контактов. Такое окклюзионное соотношение не нарушит движение зубов и их полное смыкание. Время задержки позволит устранить избыточные окклюзионные силы, передающиеся на костную ткань, окружающую дентальные имплантаты.

МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Панченко В. Н.

Киевская областная клиническая больница, Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, г. Киев, Украина

Повреждения челюстно-лицевой области являются серьезной медико-социальной проблемой. Среди травматических повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 15,2 %. По сообщениям зарубежных авторов – от 9,4 до 16 %.

В структуре больных стоматологических стационаров пациенты с переломами костей лицевого скелета составляют от 20 до 30 %. Основная причина повреждений – дорожно-транспортные происшествия и улично-

бытовые конфликты. Они являются ведущими в генезе сочетанных переломов костей лица и составляют от 36,6 до 72,2 % случаев. Многообразие вариантов переломов и повреждений лицевого скелета создает значительные трудности при оказании помощи. Результаты лечения не всегда бывают благоприятными. Многие из осложнений являются прямым исходом или неправильного ведения больных, или технических погрешностей при выполнении первичных вмешательств по поводу травмы. Выбор правильной тактики оказания высококвалифицированной стоматологической помощи, при которой возможно анатомическое и функциональное восстановление тканей и органов лица, имеет огромное значение. Очевидно, что вопрос лечения больных с множественными сочетанными повреждениями костей лицевого скелета (МСПКЛС) в настоящее время остается открытым, окончательно не решенным и актуальным.

Цель работы – оптимизация лечения и тактики ведения больных с МСПКЛС аппаратно-хирургическим методом с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Анализ и математическое обоснование эффективности и качества методов, которые применяются при лечении переломов лицевых костей.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 140 больных с МСПКЛС, которые были разделены на две группы. Первая группа – контроль. Составила 16 человек. В контрольной группе лечение проводили по принятым методикам: фиксация верхней челюсти по Фальтину–Aдамсу, по Куфнеру; фиксация с использованием шин Васильева; фиксация с использованием шины Васильева и подбородочно-теменной повязки; фиксация верхней челюсти не проводилась; устранение переломов костей лицевого скелета проведением остеосинтеза (мини-плас- тины – шурупы). Вторая группа составила 124 человека. В этой группе для устранения повреждений применялся компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей лицевого скелета (КДАП).

Для оценки результатов лечения больных с множественными сочетанными челюстно-лицевыми повреждениями и математического анализа полученных результатов был применен метод «Оценка точности и надежности относительных величин частоты в независимых выборках по t-критерию Стъюдента». Оценкой точности и надежности является 95 %-ный доверительный интервал истинного среднего значения. В практике выборочных исследований часто изучают неколичественные признаки. В таких исследованиях по выборке n наблюдений рассчитывается число случаев m интересующего признака и определяется относительная частота. В связи с необходимостью оценки эффективности методов лечения для различных методик был использован метод углового преобразования Фишера для «нормализации» распределения. При числе наблюдений до 10 использовалась коррекция на поправку, обоснованная Йетсом.

Результаты проведенного анализа показали:

1.С вероятностью 95 % можно утверждать, что вероятность положительного результата при лечении аппа- ратно-хирургическим методом с применением КДАП находится в интервале 95–85 % (КДАП);

2.С вероятностью 95 % можно утверждать, что вероятность положительного результата при лечении по методу Фальтин–Адамс, Куфнера, находится в интервале 56–2 % (Адамс);

3.С вероятностью 95 % можно утверждать, что вероятность положительного результата при лечении фиксацией верхней и нижней челюстей с помощью шин, межчелюстной резиновой тяги в сочетании с пращевидной подбородочно-теменной повязкой находится в интервале 47–2 % (Ш + П);

4.С вероятностью 95 % можно утверждать, что вероятность положительного результата при лечении постельным режимом без фиксации верхней челюсти находится в интервале 69–2 % (Б. Л.);

5.С вероятностью 95 % можно утверждать, что вероятность положительного результата при лечении больных с МСПКЛС хирургическим методом, то есть фиксацией костных фрагментов лицевого скелета титановыми мини-пластинками и шурупами находится в интервале 56–2 % (Шуруп).

Изменения, деформации и посттравматические осложнения, которые формируются у пострадавших после проведенного лечения, находятся в полной зависимости как от объема и площади повреждения, так и от метода, которым проводится лечение, а также тактики и последовательности проводимых лечебных мероприятий. Проведенный статистический анализ показал, что лечение МСПКЛС и устранение последствий черепно-челюст- но-лицевых повреждений при помощи КДАП дает минимальный процент инвалидности (8 %) в сравнении с другими методами. В группе больных, лечение которых проводилось аппаратно-хирургическим методом с помощью КДАП, в 82 % случаев получены положительные результаты и бывшие больные смогли вернуться к нормальной жизни и приступить к работе без смены профессиональной деятельности. Частота посттравматической инвалидности у пациентов, лечение которых проводилось по общепринятым методам (Фальтина–Адамса, Куфнера, под- бородочно-теменная повязка и др.), значительно превышает уровень оформления инвалидности теми больными, лечение которым проводилось аппаратно-хирургическим методом.

Выводы. Аппаратно-хирургический метод, основанный на использовании компрессионно-дистракционного аппарата для лечения переломов костей лицевого скелета с сочетанием хирургического и ортопедического методов, является высокоэффективным, а его применение позволяет значительно снизить количество физических, функциональных и косметических нарушений, которые формируются у пострадавших в посттравматическом периоде, улучшить качество оказываемой помощи. Применение компрессионно-дистракционного аппарата и основанный на нем метод аппаратурно-хирургического лечения МСПКЛС может быть одним из вариантов выбора лечения.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВОГО ОРТОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Панченко В. Н.

Киевская областная клиническая больница, Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, г. Киев, Украина

Повреждения костей лицевого черепа в результате конфликтных улично-бытовых ситуаций и дорожно-транс- портных происшествий продолжают оставаться на высоком уровне. При этом переломы нижней челюсти в травматизме челюстно-лицевой области значительно превышают переломы других лицевых костей черепа. По нашим наблюдениям они составляют 63,2 % от всего количества больных с повреждениями костей лицевого скелета. Среди переломов нижней челюсти особое место отводится переломам мыщелкового отростка. Это связано как с диагностикой повреждения, так и с проведением лечебных мероприятий. Исследования показали, что переломы мыщелкового отростка составляют 6,4 % от общего количества больных, лечившихся в стационаре (3716), 24,7 % от количества больных, проходивших лечение по поводу повреждения челюстно-лицевой области любой локализации (968), и 39 % среди больных с переломами нижней челюсти (612). Одно- и двусторонние переломы мыщелкового отростка нижней челюсти сопровождаются смещением фрагментов, которое обусловливает нарушение правильного соотношения зубных рядов и затрудняет функцию жевательного аппарата. Оказание помощи пострадавшим и лечение повреждений как отростка, так и сустава проводится либо ортопедическим, либо хирургическим методом. Довольно часто ортопедический метод не всегда обеспечивает желаемый положительный результат, а существующие в настоящее время хирургические подходы остеосинтеза костных отломков этой области технически сложны и порой недостаточно результативны. Это говорит о том, что оказание помощи пострадавшим с переломом мыщелкового отростка и повреждениями височно-челюстного сустава сохраняет свою актуальность и в настоящее время.

Целью работы явилось изучение изменений, происходящих в области ветви нижней челюсти, мыщелковом отростке, височно-челюстном суставе и прилежащих тканях у больных с травматическим переломом нижней челюсти в данной зоне.

Для решения поставленной задачи нами проведено клинико-функциональное исследование и рентгенографический анализ топографического расположения отломков и костных фрагментов, формирующихся в результате повреждения до начала каких-либо врачебных манипуляций и после проведенного лечения у 239 пациентов с переломами мыщелкового отростка.

Проделанная нами работа позволила среди всего многообразия переломов мыщелковых отростков выявить определенные повторяющиеся элементы повреждения, в которых прослеживается закономерность. Это явилось основанием для того, чтобы на базе ранее предложенных классификаций создать рабочую классификацию переломов отростка (см. табл. 1), разработать, технически изготовить титановые универсальные имплантаты-фиксаторы (ТУИФ), вспомогательный инструмент и выработать тактику проведения оперативного устранения возникающих повреждений (патент 2002119412, патент 2002119413).

Таблица 1 Классификация повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-челюстного сустава