stoma_thez

лазера (ГНЛ) с длиной волны 0,63 мкм и инфракрасного лазера (ИКЛ) с длиной волны 0,96 мкм. Излучение на ткани как ГНЛ БФМ, так и ИКЛ проводили чаще параллельно. Само биофотометрическое усторойство АЛБФ в виде шара-сферы состоит из двух полусфер, моноволоконного световода в защитной трубке и лазерного источника когерентного излучения, размещенного в общем корпусе вместе с блоками питания и управления и фотометрическим модулем.

Мощность лазерного излучения на выходе световода 20 мВт и может плавно регулироваться на выходе световода в диапазоне 0–20 мВт. Входная мощность контролируется индикатором мощности с погрешностью 15–20 %. Индикатор встроен в блок управления аппарата, состоит из датчика, в качестве которого используют фотодиод ФД-24К, и миллиамперметра. Аппарат позволяет производить модуляцию лазерного излучения с частотой 100, 200, 300, 400 и 500 Гц. Модулятор состоит из двигателя и обтуратора. В качестве дополнительного источника излучения использовали и инфракрасный лазер, работающий на длине волны 0,96 мкм.

С помощью вышеуказанной интегрирующей сферы АЛБФ исследовали характеристику отражения лазерного излучения от поверхности человеческого тела по сравнению с эталонным образцом с известным коэффициентом отражения и одномоментно проводили биостимулирующую лазерную терапию по различным методикам.

Нами обследовано АЛБФ и при необходимости проведено лечение ГНЛ и ИКЛ у 40 пациентов, разделенных

спомощью таблицы случайных чисел поровну на 2 группы. В 1-й группе, где проводилось только БФМ, среди 20 человек были лица мужского пола в возрасте от 18 до 30 лет с одинаковой светлой окраской поверхности кожных покровов –контрольная группа, в которой обследовали оптические характеристики покровных и подлежащих тканей в зонах головы, шеи, туловища и верхних конечностей. Эти зоны соответствовали наиболее распространенным в кожно-пластической хирургии донорским участкам, откуда обычно проводят забор кожно-пластического материала в виде свободных или несвободных мягкотканных лоскутов. Наиболее часто в этих участках формируют стебельные лоскуты по различным методикам и модификациям.

Во 2-й группе из 56 человек были больные с дефектами и деформациями мягких тканей, иногда в сочетании

сдефектами и деформациями опорных тканей ЧЛО. 46 больных были мужского пола и 10 пациентов женского пола, в возрасте от 18 до 40 лет, преимущественно со светлой окраской кожных покровов. В этой группе определение оптических характеристик проводили на поверхности кожных покровов в зоне поражения до кожно-плас- тической восстановительной операции и в зоне донорского участка кожных покровов, до операции формирования стебля. После операции БМФ проводили на заготовленном на животе, спине или груди стебельчатом лоскуте на 2–3-и сутки, перед началом механической тренировки одной из ножек стебля – 7–10-е сутки и по ее окончании, перед следующим этапом кожной пластики, на 25–30-е сутки, а также на следующих этапах миграции стебля и его распластывания на лице или шее в те же вышеуказанные сроки. Исключение по срокам составляли региональные стебельчатые лоскуты с осевым характером кровоснабжения (дельтопекторальные лоскуты), формируемые и мигрируемые на лицо в тот же этап. Для контроля у этих же пациентов в симметричных зонах тела также проводили БФМ и донорских участков. Костную пластику у 46 больных проводили в условиях рубцовоизмененного или замещенного стебельчатыми лоскутами мягкотканного ложа при нарушении васкуляризации. В неблагоприятных условиях поздней остеопластики предпочтительна пересадка в дефекты нижней челюсти (НЧ) комбинации аутоаллотрансплантатов или имплантатов в сочетании с аутокостью. Выявлено ускорение процесса замещения дефекта кости и полноценной регенерации НЧ при несвободной кожно-костной пластике. У 8 пациентов в условиях дефицита тканей дефекты НЧ замещали костно-мягкотканным блоком, состоящим из фрагментов лиофилизированной аллокости и расщепленной аутоключицы на сосудистой ножке дельтопекторального лоскута, замещающего дефект околочелюстных мягких тканей (патент № 1419672). На втором этапе питающую ножку лоскута отсекали от груди после БФМ-контроля и оптимизации васкуляризации и приживления с помощью гелий-неоно- вого лазерного облучения стебля. У 6 пациентов при комбинированной пластике нижней челюсти титановыми реконструктивными пластинами в качестве аллокости применяли деминерализованные костные саженцы. Таким образом, концептуально БФМ в клинических примерах проводят для определения жизнеспособности мягкотканных лоскутов, оценки состояния равномерного кровотока в патологических тканях (до оперативного вмешательства) на лице, в донорских и перемещаемых при конечной пластике участках мягких тканей в виде перемещенных несвободных и свободных мягкотканных лоскутов, включая различные стебельчатые лоскуты.

Представленная медицинская технология позволяет строго индивидуально и объективно определять сроки клинического и структурно-функционального созревания мягких тканей при кожной пластике в виде несвободных и свободных лоскутов, включая различные стебельчатые лоскуты и стебли с несвободным костным аутотрансплантатом на их питающей ножке.

Заключение. Применение в комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения и БФМ-диа- гностики позволяет сократить сроки лечения указанных групп больных на 1–3 и более месяцев. При замещении апериостальных дефектов НЧ лазерный БФМ-контроль тканей ЧЛО показал эффективность несвободной отсроченной комбинированной костно-кожной пластики.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ЛАЗЕРНАЯ БИОФОТОМЕТРИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОТСРОЧЕННОЙ ОСТЕОПЛАСТИКИ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Сергеев Ю. Н., Александров М. Т., Аразашвили Л. Д.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Резюме. Оптимизация замещения дефектов нижней челюсти (НЧ) комбинированными костно-кожными трансплантатами в поздние сроки.

Тема. Комбинированная отсроченная пластика апериостальных дефектов НЧ с лазерным биофотометрическим контролем.

Материал и методика. Отсроченную костную пластику у 46 больных проводили в условиях рубцовоизмененного или замещенного стебельчатыми лоскутами мягкотканного ложа при нарушении васкуляризации. Оценка ее в тканях ЧЛО основана на измерении оптических характеристик излучения из стебельчатого лоскута и/или рубцовых тканей с помощью активного лазерного биофотометра. В неблагоприятных условиях поздней остеопластики предпочтительна пересадка в дефекты НЧ комбинации ауто-аллотрансплантатов или имплантатов в сочетании с аутокостью. Выявлено ускорение процесса замещения дефекта кости и полноценной регенерации НЧ при несвободной кожно-костной пластике. У 8 пациентов в условиях дефицита тканей дефекты НЧ замещали костномягкотканным блоком, состоящим из фрагментов лиофилизированной аллокости и расщепленной аутоключицы на сосудистой ножке дельтопекторального лоскута, замещающего дефект околочелюстных мягких тканей (патент № 1419672). На втором этапе питающую ножку лоскута отсекали от груди после ЛБФМ-контроля и оптимизации васкуляризации и приживления с помощью гелий-неонового лазерного облучения стебля. У 6 пациентов при комбинированной пластике нижней челюсти титановыми реконструктивными пластинами в качестве аллокости применяли деминерализованные костные саженцы «Перфоост».

Результаты.СпомощьюАЛБФМопределялисрокиморфофункциональноговосстановлениятканеймягкотканного ложа, объективизировали этапы реконструкции НЧ. Опытным путем определена корреляция региональной микроциркуляции в тканях и их оптические характеристики в процессе реабилитации. Прибор использован и в качестве лечебной установки при лазерной терапии для стимуляции репаративной регенерации мягких и костных тканей. В поздние сроки после образования дефектов НЧ любого генеза наиболее показана комбинированная несвободная костная пластика с применением ауто-аллотрансплантатов.

Заключение. Лазерный БФМ-контроль тканей ЧЛО при замещении апериостальных дефектов НЧ показал эффективность несвободной отсроченной комбинированной костно-кожной пластики.

ОСОБЕННОСТИ УСТРАНЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ НАРУЖНОГО НОСА

Сергеев Ю. Н., Журавлев А. С.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва

Деформации носа могут быть врожденного или приобретенного генеза, грубо изменяющие форму лица и приводящие как к анатомо-функциональным, так и к психоневрогенным нарушениям. Наиболее часто приобретенные деформации носа бывают после производственных, транспортных, бытовых и операционных травм. Причинами развития посттравматических грубых деформаций, а иногда и дефектов носа являются необращение пострадавших за неотложной помощью в ЛОРили ЧЛХ-клиники в ранние сроки после травмы, позднее и неквалифицированное оказание специализированной медицинской помощи, недостаточно надежная и кратковременная фиксация носовых костей и перегородки носа, нарушение или отсутствие послеоперационного режима больными и другое.

При этом выявляются такие общеизвестные посттравматические осложнения, ранее известные в ЛОР-кли- нике, как риносколиоз (искривление спинки носа в одну сторону), ринокифоз (проявление последствий травм в виде горбины/горбинки/спинки носа), ринолордоз (седловидное западение спинки) и сочетанные деформации кос- тно-хрящевого отдела спинки, кончика и перегородки носа. Эту классификацию деформации носа Л. А. Крикун (1961) применила также для хирургической косметологии и челюстно-лицевой хирургии.

Вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных с деформациями носа составляют одну из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии и вызывают большой интерес у специалистов разного профиля. Из указанных деформаций наружного носа по общему мнению наиболее сложными для коррекции являются искривленные носы (риносколиоз) и сочетанные деформации наружного носа и его перегородки. После клинического и рентгенологического обследования планируются все этапы и детали операции.

При симметричных и асимметричных сочетанных деформациях спинки носа, как правило, более всего страдает костный отдел. Часто это выглядит не только в виде бокового смещения костей носа в сторону от средней линии, но и западения спинки носа кзади и даже вниз, а в редких случаях и несимметрично кверху. Вторично при этом деформируются треугольный и крыльные хрящи, а также перегородка носа в хрящевом и костном отделах. Наиболее рационально при этом следует планировать операцию ринопластики с остеотомией костей носа. Правильно рассчитать и выполнить устранение горбины спинки носа путем остеотомий нетрудно, но при асимметричном искривлении наружного носа и перегородки осуществить это чрезвычайно сложно. При ринопластике проводят латеральные, медиальные, парамедиальные и поперечные остеотомии с помощью боковых и срединных остеотомов, долот, пилок Воячека (доступ может быть различен). Таким образом в большинстве случаев можно достичь смещения и подвижности носовых костей, пирамидки носа и прилежащих к грушевидному отверстию отделов верхней челюсти, а также закрепить в правильном положении далее.

Остеотомии могут быть выполнены из внутреннего и наружного доступов, но наиболее рационально и эффективно такая риносептопластика должна быть проведена при открытом (наружном) оперативном доступе (Sercer R., 1929; Gilles, Meyer, 1957, и др.) при аналогичных несимметричных деформациях. Он позволяет при визуальном контроле скелетировать носовые кости и корень носа, обнажить не только крыльные и треугольные хрящи, но и 4-угольный хрящ вплоть до костного отдела перегородки носа. При таком доступе могут быть проведены выполняемые в нашей клинике остеотомии с использованием бормашины (физиодиспенсера) со специальными пилками и сверлами, а также лазерного СО-2 скальпеля импульсно-периодического действия.

Предложено большое количество способов по коррекции кривых носов, однако по данным многих авторов отмечается высокий процент рецидивов деформации – до 50 % (Руденко Н. С., 1974; Кицера А. Е., 1987; Эзрохин В. М., 1995; Rees T., 1970; Rohrich R., 2000). При лечении деформаций костно-хрящевого и хрящевого отделов наружного носа многие авторы основное внимание уделяют коррекции перегородки, считая, что только при помощи септопластики можно достичь хороших функционально-эстетических результатов в области спинки носа (Соколюк М. В., 1968; Федун Н. Ф., 1973). Как показали наши наблюдения и хирургическая практика других авторов, в деформации хрящевого отдела носа участвуют и треугольные хрящи, которые также необходимо корри-

гировать (Stoksted P., Gutierrez C., 1983).

Нами исследована статистика посттравматических деформаций наружного носа и костно-хрящевой перегородки в течение 6 лет. Всего в клинике ЧЛХ ММА имени И. М. Сеченова с 2003 по 2008 гг. в плановом порядке прооперировано 84 пациента с деформациями носа травматического происхождения. В том числе больных с искривлением наружного носа и костно-хрящевого отдела перегородки носа (риносколиоз) прооперировано за этот период 24 пациента. Всем больным были проведены операции остеотомии костей носа и коррекции хрящевого отдела и кончика носа. 15 пациентам были проведены одномоментно операции устранения деформации перегородки носа (искривления). Доступ в 13 наблюдениях был наружный (открытый), а в 11 наблюдениях эндоназальный (закрытый). В отдельных случаях была проведена контурная пластика хрящевого отдела спинки и кончика носа за счет перемещения свободных и несвободных хрящевых изолированных лоскутов из перегородки и крыльных хрящей. При этом был получен хороший функциональный и косметический результат.

У больных с посттравматической деформацией спинки носа в костно-хрящевом отделе в виде горбины (ринокифоз) проведено 28 операций. При этом устранение горбин путем остеотомии с использованием долот и остеотомов проведено у 7 пациентов. 22 пациентам проведены операции коррекции спинки носа с использованием рашпилей, пилок и фрез с бормашиной. При этих операциях закрытый (эндоназальный) доступ применен у 22 человек, открытый (наружный) – у 6 больных. Получен вполне удовлетворительный результат. У пациентов с посттравматической деформацией с западением спинки носа («седловидный» нос) произведено 32 операции с проведением контурной пластики (эндопротезирования). Кроме 1 наблюдения с инфицированием гематомы спинки носа и удалением имплантата, получены хорошие косметические результаты.

После остеотомии костей носа мобилизованные фрагменты костной пирамидки и спинки носа перемещали в правильное положение под пальпаторным контролем с учетом предоперационных фотографий или даже пожеланий пациента. Рану мягких тканей в области крыльев и колумеллы носа ушивали косметическими атравматичными швами. Проводили переднюю тампонаду носовых ходов для гемостаза и создания противоупора смещенным костям носа. Снаружи укладывали формирующую и защитную гипсовую лангету на 10–14 суток. Обязательно для профилактики послеоперационных подкожных гематом, которые неожиданно могут осложнить заживление ран и формирование наружного носа, проводилось подкожное дренирование ран носовых ходов длинными узкими полосками из перчаточной резины на 1 сутки.

Анализ результатов лечения больных с деформациями носа показал, что неудовлетворительные результаты часто являются следствием ошибок при выборе адекватного метода хирургического вмешательства. Как показывает анализ отдаленных результатов лечения в других клиниках ЧЛХ, ЛОР и косметологии, отмечается высокий процент рецидивов в позднем периоде и реже в ближайшие сроки, особенно после коррекции сочетанных дефор-

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

маций наружного носа и его перегородки. Это говорит о необходимости разработки не только щадящих методик и способов реабилитации, но и более совершенных, способствующих уменьшению числа рецидивов деформации. С учетом постоянного роста травматизма и увеличения числа пациентов с деформациями носа посттравматического характера, сопровождающихся нарушением носового дыхания и влекущих за собой заболевания различных органов и систем организма, появляется необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и хирургического лечения деформаций носа.

МИКРОФОКУСНАЯ РЕНТНЕНОГРАФИЯ ПРИ ТРЕПАНОПУНКЦИИ В ОТОЛАРИНГОЛОГИИ

Серова Н. С., Савранская К. В., Перова Н. Г., Петровская В. В., Матвеева Д.

Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Цель исследования: экспериментально определить возможности микрофокусной рентгенографии при выполнении трепанопункции в отоларингологии.

Материалы и методы. Для эксперимента были отобраны четыре черепа с различной формой и степенью пневматизации лобной пазухи.

Выполнялась рентгенография в битемпоральной проекции на дентальном радиовизиографе «Амистом» (размер фокусного пятна – 0,8 мм) и на портативном микрофокусном радиовизиографе «Пардус-Стома» (размер фокусного пятна – 0,1 мм). В качестве приемника рентгеновского изображения послужила матрица CCD-76 с размерами 2,5 Ч 3,5 см.

Результаты и обсуждение. В отоларингологии при выполнении трепанопункции очень важно знать положение пункционной иглы в лобной пазухе, ее отношение к задней стенке лобной пазухи.

В ходе эксперимента были получены снимки лобной пазухи, выполненные на дентальном радиовизиографе «Амистом» (режим съемки – 60 кВ, 0,15 с). Отмечена четкая визуализация костной структуры лобной кости, состояние передней черепной ямки, целостность передней и задней стенки лобной пазухи. Однако присутствие в операционной ЛОР-отделения дентального радиовидиографа невозможно.

Во второй части эксперимента снимки были выполнены при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа «Пардус-Стома» (режим съемки – 70 кВ, 0,65 с). Данные о состоянии лобной пазухи на снимках, полученных с портативного микрофокусного радиовизиографа, были сопоставимы по качеству и объему информации с данными, полученными в первой части эксперимента.

Портативный микрофокусный радиовизиограф имеет ряд преимуществ – малые размеры аппарата (вес 4 кг), низкая лучевая нагрузка (0,03 мкЗв).

Использование портативного микрофокусного радиовизиографа при выполнении трепанопункции интраоперационно позволит проконтролировать правильность постановки пункционной иглы, определить целостность задней стенки лобной пазухи.

Выводы. Микрофокусная радиовизиография, выполненная при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа «Пардус-Стома», является высокоинформативным методом интраоперационного контроля при проведении трепанопункции в отоларингологии. Интраоперационная микрофокусная радиовизиография позволит контролировать правильность постановки пункционной иглы с последующим возможным изменением хода оперативного вмешательства на лобных пазухах.

ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НАЙЗ И КЕТОРОЛ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Сохов С. Т., Воробьева К. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А.

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, Москва

Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто обусловлены наличием воспалительного процесса, что обосновывает необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов, согласно принципам патогенетической терапии (Багдасарова И. В., 2004).

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности противовоспалительной терапии при использовании нестероидных противовоспалительных средств найз и кеторол при воспалительных заболеваниях полости рта (альвеолит, периостит, перикоронит).

Нами было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 38 пациентов без сопутствующей патологии (средний возраст 31,6 ± 1,40 лет) с воспалительными заболеваниями альвеолярного отростка. После проведения необходимого хирургического вмешательства назначалась местная симптоматическая терапия и НПВС в качестве монотерапии последовательно: кеторол в первые сутки после операции, нимесулид (найз) в последующие дни до стихания воспалительных явлений. Контрольной группе пациентов назначались антибактериальные препараты.

Оценивалась динамика болевых ощущений, скорость стихания местных признаков воспаления на фоне мониторинга иммунологических показателей смешанной слюны (секреторного иммуноглобулина -sIgA, общего белка, и цитокинов -IL-4, IL-Ιβ).

Результаты. При проведении анализа клинических и лабораторных показателей воспалительного процесса отмечено раннее купирование болевого синдрома (уменьшение боли на 50 % ко 2-м суткам после операции и полное исчезновение к 4–5-м суткам) по сравнению с контрольной группой, где регистрировали уменьшение боли на 50 % не ранее 3–х суток, а полное исчезновение боли лишь к 5–7-м суткам после оперативного вмешательства. Одновременно зафиксировано ускоренное исчезновение гиперемии, отека, гипертермии, ограничения открывания рта и реакции лимфатических узлов у пациентов, принимавших найз и кеторол по разработанной схеме, что указывает на эффективность применения данных препаратов.

Выводы. Результаты проведенного клинико-лабораторного исследования позволяют нам рекомендовать нестероидные противовоспалительные препараты (найз, кеторол) в качестве монотерапии воспалительных заболеваний альвеолярного отростка (альвеолит, периостит, перикоронит), что способствует снижению сроков воспалительныхявлений,купированиюболевогосиндромаиврядеслучаевпозволяетобойтисьбезантибактериальных препаратов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНЪЕКЦИОННОЙ СИСТЕМЫ QUICK SLEEPER В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Сохов С. Т., Ушакова О. П., Косарева Н. В.

МГМСУ, Москва

Операция имплантации отличается травматичностью, болезненностью, длительностью операционного вмешательства, а также дискомфортом в постоперационный период, требует эффективного обезболивания, а также коррекции психоэмоционального состояния пациента.

Важнымприимплантацииявляетсяпринципатравматичнойтехникипроведенияоперации.Атравматичная операционная техника – это проведение ряда мероприятий, предусматривающих правильный выбор оперативного доступа, строгое соблюдение правил препарирования костного ложа, установки имплантата и закрытия операционной раны.

Для защиты пациента от боли во время проведения оперативного вмешательства и после него требуется достаточный уровень обезболивания, коррекция психоэмоционального состояния, свободная проходимость дыхательных путей и диспансерное наблюдение в постоперационный период.

Эффективное обезболивание при стоматологическом лечении нередко требует нескольких более или менее болезненных инъекций. Мы постарались исключить фактор болезненности инъекции и стоматологических манипуляций путем применения аппарата Quick Sleeper.

Инъекционная система Quick Sleeper обеспечивает безболезненное проведение всех видов инъекционного обезболивания, в том числе внутрикостную анестезию (остеоцентральную и транскортикальную анестезию). Впервые данная методика была описана еще в 1976 году доктором Пирсом (Денвер, Колорадо). Эффективность и простота делают ее одним из важнейших открытий последних лет. Инфильтрационная и остеоцентральная анестезия является эффективной методикой обезболивания и успешно применяется нами как во время операции имплантации, так и в постоперационный период.

Нами было проведено 56 операций имплантации на верхней и нижней челюсти с применением системы Quick Sleeper в до- и послеоперационный периоды у 36 больных в возрасте от 30 до 65 лет. На момент операции 18 пациентов имели в анамнезе гипертоническую болезнь.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Каждому пациенту составляли индивидуальный план лечения, который включал все необходимые лечебные мероприятия, направленные на устранение воспалительного процесса в тканях пародонта, ликвидацию пародонтальных карманов и санацию полости рта.

Для предупреждения воспаления в пародонте мы уделяли особое внимание мотивации пациентов к гигиене полости рта и проводили контроль гигиенических показателей у всех пациентов в до- и послеоперационный периоды.

Определяли индекс гигиены Silness–Loe (S–L), индекс воспаления РМА, индекс кровоточивости, пародонтальный индекс Russel. Эти данные позволили судить о динамике гигиенического состояния полости рта под влиянием самоочищения, правильном применении рекомендованных средств ухода за полостью рта и помогали оценить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Местные анестетики амидной группы редко вызывают аллергическую и токсическую реакцию, некоторые из них способны оказывать слабое вазоплегическое и гипотензивное действие, несколько снижать сократительную способность миокарда. Учитывая, что на лечении находились пациенты с заболеванием СС системы, то анестетиком выбора в этом случае был артикаин, содержащий местный анестетик без вазоконстриктора – ультракаин Д.

Перед введением анестетика полость рта обрабатывали антисептиком – 0,12 %-ным раствором хлоргексидина.

Для полной безболезненности вкола иглы и инъецирования в ткани анестетика нужный участок слизистой оболочки обезболивался наложением поверхностного аппликационного лекарственного средства – 5 %-ной пирамикаиновой мази, ксилокора, крема «Емла» и др.

Вкол иглы при инфильтрационной анестезии проводили под углом 10–15° к слизистой. Использовали иглы Transcort-S с асимметричной заточкой. Особая форма острия позволяет игле безболезненно проходить сквозь слизистую и легко прокалывать кортикальную пластинку.

Наши исследования показывают, что в послеоперационный период в ближайшие 2–4 суток у 46,5 % пациентов наблюдается болевая реакция различной интенсивности чаще всего в зубах на нижней челюсти, связанная с операционной травмой. В большинстве случаев пероральный прием анальгетиков результата не давал. В связи с чем в послеоперационном периоде у 42,7 % пациентов применялась остеоцентральная анестезия для снятия послеоперационной боли с использованием системы QuickSleeper.

Постоперационный период протекал под диспансерным наблюдением. Швы снимали на 7–9-й день после операции. К 15–18-му дню слизистая оболочка десны становилась плотной, приобретала нормальный цвет.

При перевязках строго соблюдались правила асептики и антисептики. Если при первой, второй перевязке выраженные воспалительные изменения в прилежащих мягких тканях и боли не исчезали, мы проводили остеоцентральную анестезию (раствор ультракаина Д 0,2-04 мл, в некоторых случаях использовали «Траумель»).

Если в области швов или после их снятия имелись воспалительные изменения слизистой оболочки, мы рекомендовали использовать самоклеящуюся пленку с лидокаином и хлоргексидином – «Диплен-ХД». В дни, когда больной не посещает врача, он наклеивал ее самостоятельно до полной эпителизации раны и ликвидации воспаления. При развитии болевых явлений в области имплантато-челюстного сегмента мы продолжали блокады по типу инфильтрационной или остеоцентральной анестезии с помощью аппарата Quick Sleeper.

Таким образом, инфильтрационная и внутрикостная анестезия, выполненная с применением системы Quick Sleeper, не отменяя привычных методик обезболивания, существенно расширяет наши возможности по контролю за болевым синдромом в ежедневной практике дентальной имплантации как в до-, так и в послеоперационном периоде. Осложнений местных и общих при применении инъекционной системы QuickSleeper и ультракаина Д (без вазоконстриктора) у пациентов группы анестезиологического риска с патологией сердечно-сосудистой системы мы не наблюдали. Использование малых доз анестетика ультракаина Д и системы QuickSleeper во время операции и постоперационный период делает более спокойным и уверенным как врача, так и пациента, позволяя концентрировать внимание на качестве оказания стоматологической помощи.

Прогнозирование отдаленных результатов комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба

Степанова Ю. В., Цыплакова М. С., Пономарева Е. А., Трушко М. Б., Керод Э. С.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Врожденная расщелина губы и неба – тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, сопровождающийся грубыми анатомическими и функциональными нарушениями. Трудности восстановления нарушенных

жизненно важных функций питания, дыхания и речи, анатомического восстановления верхней губы, носа и верхней челюсти в условиях растущего организма являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и неба на долгие годы.

Лечение таких больных сложное и многоэтапное. Оно начинается с первых часов жизни ребенка и продолжается до 14–16 лет, до окончания формирования челюстно-лицевой области. Устранение остаточных и послеоперационных деформаций ЧЛО при лечении детей с расщелинами губы и неба – сложная задача, требующая порой проведения неоднократных хирургических вмешательств. А. В. Виссарионов (1997) указывает, что эти деформации возникают почти у всех больных независимо от качества проведения первичной хейлопластики. И. А. Козин (2001), касаясь проблем устранения вторичных деформаций, предлагает при первичной операции использовать методики, после проведения которых облегчается задача устранения послеоперационных деформаций губы и носа

впоследующем. Мы убеждены, что главное в системе комплексного лечения – это выявление причин и прогнозирование развития послеоперационных деформаций и путей их предупреждения и устранения.

Именно поэтому современная тенденция детской хирургии, направленная на раннюю коррекцию врожденных пороков развития, как нельзя больше подходит к группе детей с врожденными расщелинами губы и неба. Этот принцип используется при составлении плана комплексного лечения. Комплексное лечение мы рассматриваем как единый слаженный многозвеньевой механизм, который объединяет высококвалифицированных специалистов: че- люстно-лицевого хирурга, ортодонта, логопеда, педиатра, невропатолога, ЛОР-врача и др., работающий долговременно от самого рождения ребенка и до окончания роста челюстно-лицевой области.

Весь период комплексного лечения детей с расщелиной верхней губы и неба мы условно разбили на 5 этапов:

1-й этап. От рождения до проведения хейлоринопериостеопластики (до 3 мес.). 2-й этап. Хейлоринопериостеопластика (в 3–4 мес.).

3-й этап. Послеоперационное наблюдение, устранение остаточных деформаций, подготовка к проведению уранопластики.

4-й этап. Уранопластика (до 3 лет).

5-й этап. Окончательная реабилитация (до 14–16 лет).

Вкомплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба немаловажную роль играет ортопедическая и ортодонтическая помощь.

Поэтому в первоочередную задачу ортодонта входит налаживание искусственного вскармливания и профилактика аспирации пищи в дыхательные пути. Для этого изготавливается плавающий обтуратор с первых дней жизни ребенка. При дву- и односторонних полных расщелинах верхней губы и неба задачей ортодонта является исправление формы верхнечелюстной дуги, сближение краев расщелины и установление альвеолярных отростков в правильное положение. Только по окончании раннего ортодонтического лечения, а его продолжительность составляет в среднем 2–3 месяца, проводится операция хейлоринопериостеопластики.

Хирургические вмешательства, несомненно, занимают центральное положение в комплексной терапии. От качества и уровня проведения первичной операции во многом зависит результат и исход лечения. Тяжелое впечатление производит вид больного, оперированного неопытным специалистом. Эти дети обречены на многочисленные корригирующие операции, чаще всего малоэффективные.

При выборе способа хейлопластики следует отдавать предпочтение тем методам, при которых одномоментно восстанавливается анатомически и функционально полноценная верхняя губа и нос, устраняется патологическая тяга мышц приротовой и приносовой области, создается достаточной глубины преддверие рта, соединяются

вверхнем отделе края расщелины в области альвеолярного отростка. Таким образом проводится операция хейлоринопериостеопластики в один этап, как при односторонних, так и при двусторонних расщелинах верхней губы. При односторонних расщелинах верхней губы мы отдаем предпочтение комбинированному способу Миро– Лимберг–Обуховой с исправлением деформации носа эндоназальным доступом. При лечении двусторонних расщелин верхней губы используем лоскутные способы (типа метода Хагедорна), которые позволяют восстановить недостаточную высоту верхней губы, создать полноценное преддверие рта.

Не следует рассматривать первичную операцию как подготовительный этап к последующим повторным оперативным вмешательствам (ринопластика, формирование преддверия рта). Необходим индивидуальный подход к выбору способа операции и ее преломления в каждом конкретном случае.

Немаловажную роль для получения оптимального результата и закрепления успеха, полученного при первичном хирургическом вмешательстве, играет массаж, миогимнастика губы и носа, использование индивидуальных вкладышей в носовые ходы. Эти консервативные мероприятия не только предупреждают развитие рубцовых деформаций, но и способствуют росту и развитию недоразвитых при рождении тканей.

Ортодонтическое лечение, предшествующее пластике неба, значительно улучшает условия для проведения одноэтапной операции и ее исход. Плавающий обтуратор не только улучшает условия питания, стабилизирует по-

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ложение альвеолярных отростков, но и предупреждает развитие речевых нарушений, позволяет уменьшить влияние на речь отрицательных факторов. Большое значение для развития правильной речевой функции имеет тесная связь логопеда, хирурга и ортодонта. Отсутствие единого методологического подхода к комплексной оценке социального и речевого статуса детей с ВрРГН отодвигают сроки при постановке звуков и улучшения качества речи.

Нами используется предложенная М. С. Цыплаковой методика щадящей уранопластики, которая позволяет в один этап сформировать анатомически правильное полноценное в функциональном отношении небо при лечении любой формы расщелины (патент на изобретение № 2202965).

В течение последних 10 лет мы пытались найти пути усовершенствования комплексной системы реабилитации детей с расщелинами губы и неба. В процессе работы мы убедились в том, что можно не только обобщить полученные результаты с выявлением причин развития послеоперационных деформаций, но и прогнозировать их развитие. Из этого следует, что можно уже при рождении ребенка составить четкий план взаимодействия всех специалистов и родителей на всех этапах этого долговременного процесса.

Анализ отдаленных результатов показал, что возможно добиться отличных и хороших результатов в 70 % случаев при лечении детей с односторонней расщелиной губы и более чем в 30 % случаев при лечении двусторонних расщелин губы, проведя лишь единственную операцию хейлоринопериостеопластики. Это позволяет свести до минимума число корригирующих операций или полностью их избежать.

Применение ранней щадящей усовершенствованной нами уранопластики и опыт ее проведения более чем 1000 больным убедительно доказывают, что в 60 % случаев происходит восстановление речи без участия логопеда. Осложнения в виде частичного расхождения краев раны наблюдались у 8 больных, что составляет менее 1 % от числа оперированных детей. Все это убеждает нас в правильности подхода к лечению расщелин губы и неба.

Резюме. Для получения оптимального результата лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба требуется длительное комплексное лечение с участием многих специалистов. Необходимо прогнозирование ожидаемых результатов и четкий план проведения различных этапов. Перечень мероприятий, проводимых в процессе основных этапов, включает раннее ортопедическое лечение с первых дней жизни ребенка, проведение массажа и миогимнастики с участием матери, обоснованное планирование хирургических вмешательств с устранением всех имеющихся нарушений. В послеоперационном периоде проводится необходимая коррекция сопутствующих патологических состояний у ребенка. Ортодонтическое лечение, логопедическое обучение, санационные мероприятия вместе с массажем тканей проводятся на протяжении всего периода роста и развития верхней губы и неба, являются стержневыми на основных этапах хирургического лечения. Постоянное сотрудничество врача и родителей ребенка является неотъемлемым фактором. Соблюдение основных принципов реабилитации детей с ВРГиН не только значительно улучшает эстетические и функциональные результаты лечения, но и сводит до минимума количество повторных исправляющих операций.

Роль химического состава пломбировочного материала в развитии неинвазивных грибковых синуситов

Сысолятин С. П., Логинова О. В., Палкина М. О., Солоп М. В.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва

Изучая вопрос хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, мы обратили внимание на тот факт, что они в большинстве своем сопровождаются развитием аспергиллеза. Зарубежные исследователи связывают рост A.fumigatusс наличием оксида цинка в составе силлеров для пломбирования корневых каналов, так как для синтеза многих составляющих компонентов им необходимы глюкоза, азот, сера, фосфор, калий, магний, железо и цинк (Stamberger, 1984), подтверждая это исследованиями in vitro. Beck-Mannagetta J., Necek D., Grasserbauer M. в 1983 году установили, что грибковая флора растет преимущественно в присутствии тех материалов, в состав которых входит оксид цинка. В тоже время активный рост аспергилл наблюдается только при добавлении низких концентраций цинка в среду, а высокие его концентрации являются ингибиторами роста грибковой культуры (Legent F., Billet J., Beauvillain C., Bonnet J., Miegeville M., 1989). Также нужно учесть тот факт, что не у всех пациентов с наличием пломбировочного материала в синусе наблюдается развитие аспергиллеза. Следовательно, в проблеме неинвазивных грибковых синуситов остается много нерешенных вопросов. С целью углубленного изучения данной проблемы нами проведен анализ 60 клинических случаев, где в полости синуса присутствует пломбировочный материал, и установлена корреляция между характером воспалительной реакции и составом пломбировочного материала.

Висследование были включены пациенты с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными внедрением в синус стоматологических пломбировочных материалов.

Исследование включало в себя анализ общеклинических данных, данных компьютерной томографии придаточных пазух носа, эндоскопической картины, полученной при хирургическом лечении, гистологическое исследование извлеченного из синуса материала в процессе операции, бактериологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки и химический анализ удаленного пломбировочного материала.

Врезультате проведенной работы мы установили следующие закономерности. У 54 пациентов пломбировочный материал по внешнему виду напоминал цементы либо пасты и у 6 – гуттаперчевые штифты. У 80 % пациентов вокруг фрагмента пломбировочного материала образовывались грибковые тела. По результатам гистологического исследования в препаратах был обнаружен мицелий гриба, друзы гриба, грибковые массы, а при микробиологическом исследовании – грибы рода Aspergillus. Химический анализ извлеченного из синуса пломбировочного материала показал наличие в нем эвгенола и цинка в больших количествах. Морфологические изменения слизистой оболочки синуса представляли собой в одних случаях кисты, в других – полипы либо локальное утолщение.

На основании полученных результатов можно установить, что характер патоморфологических изменений слизистой оболочки синуса при попадании в него инородных тел находится в зависимости от длительности его пребывания и качественных характеристик. На ранних этапах заболевания развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности с последующей гипертрофией и гиперплазией реснитчатого эпителия. В более поздние сроки заболевания изменения в слизистой оболочке носят характер либо полипозных разрастаний, либо резко выраженной атрофии и склерозирования со значительным утолщением базальной мембраны.

С нашей точки зрения среди качественных характеристик существенное значение имеет макроскопическое строение материала, характер контакта со слизистой синуса и химический состав. По результатам наших исследований получается, что в случае выведения в полость синуса гуттаперчевых штифтов определяется либо локальное утолщение слизистой, либо рост кист. В случае с цементами и пастами можно выделить 3 варианта изменений: локальное утолщение слизистой, полипозные разрастания и сочетание полипов с образованием грибковых тел и гноетечением. По-видимому, это связано с макроскопическим строением материала. Гуттаперча

–штифт с гладкой, ровной поверхностью. Цементы и пасты представляют собой конгломерат, неоднородный по своей структуре, с наличием большого количества пор, что создает отличные условия для роста и размножения микробов.

По химическому строению гуттаперчевые штифты на 80 % состоят из оксида цинка, оставшиеся 20 % – это смесь пластмасс, восков и сульфатов металлов (Spеngberg, 1999), штифты изготовлены промышленным способом, где оксид цинка находится в связанном состоянии. Цинк-оксидэвгеноловый цемент включает порошок и жидкость. Порошок представляет собой практически чистый оксид цинка, а жидкость – очищенный эвгенол. При их взаимодействии в присутствии воды происходит химическая реакция с образованием эвгенолята цинка. Затвердевшая масса содержит частицы непрореагировавшего оксида цинка, связанные в матрице из эвгенолята цинка, и некоторое количество свободного эвгенола. Эвгенолят цинка легко гидролизуется при наличии влаги с образованием эвгенола и оксида цинка (Попков В. А., Нестерова О. В., Решетняк В. Ю., Аверцева И. Н., 2006). Это может объяснить факт, что ни в одном случае при выведении в полость гуттаперчевых штифтов не происходило развития аспергиллеза.

Следует отметить еще один небезынтересный факт. Эвгенол оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие. Однако со временем он теряет свою способность к ингибированию роста аспергилл, в противоположность цинку, активность которого со временем не изменяется. Так, на опыте Mensi (2004) установил приблизительный срок антигрибковой активности эвгенола, который составил около 75 дней. Впоследствии из силлера высвобождается оксид цинка, который может затем способствовать росту попавших через воздушные пути грибов Aspergillus. Это и объясняет тот факт, что мицетома, как правило, развивается через несколько месяцев после неадекватно проведенного эндодонтического лечения, что совпадает с результатами наших исследований. Так, у наших пациентов жалобы, характерные для хронического верхнечелюстного синусита, возникали в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после посещения стоматолога.

Врезультате нашей работы определили, что существует некая зависимость между химическим составом пломбировочного материала и характером воспалительной реакции в синусе. Однако, учитывая наличие большого количества спорных вопросов и нестыкующихся между собой фактов в проблеме грибковых синуситов, на данный момент нет логического объяснения механизму их развития в зависимости от химического состава пломбировочного материала. Поэтому данная проблема требует дальнейшего углубленного исследования.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Выбор эндоскопического доступа при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита

Сысолятин С. П., Палкина М. О., Солоп М. В., Логинова О. В.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва

В настоящее время доказана эффективность эндоскопических методов хирургического лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, однако остается целый ряд вопросов, требующих обсуждения. В частности, открытым остается вопрос выбора эндоскопического доступа в синус, поскольку сегодня известно 6 вариантов, и при выборе среди них хирурги не имеют четких обоснованных показаний, а опираются скорее на простоту и личные предпочтения.

Цель работы: определить дифференцированные показания к эндоскопической санации синуса с использованием различных доступов при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите.

Материалы и методы. Проведен анализ 52 клинических наблюдений пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. 27 пациентов находились на лечении по поводу хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, 11 – по поводу хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита с инородным телом, 4 пациента – с диагнозом гемисинусит, 10 – с хроническим перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом.

Всем пациентам было проведено оперативное лечение с использованием эндоскопических доступов. 32 пациента оперированы доступом через средний носовой ход, 8 – через переднюю стенку синуса, 7 – через ороантральный свищ, 5 пациентов оперированы комбинированным доступом (эндоназальным доступом в сочетании с проколом передней стенки).

До- и послеоперационное исследование включало в себя: общеклинические методы, рентгенографическое исследование (ОПТГ, КТ придаточных пазух носа в коронарной проекции), контрольную эндориносинусоскопию.

Полученные результаты и их обсуждение. Результаты исследования показывают, что не существует универсального эндоскопического доступа для лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Эндоназальный супратурбинальный доступ позволяет обнаружить и удалить участки морфологически измененных тканей слизистой, крупные инородные тела, свободно расположенные в полости синуса или расположенные вблизи антрохоанального соустья. Проводить коррекцию околоносовых структур, санацию соседних параназальных синусов при их вовлечении в воспалительный процесс. Но указанный доступ технически сложно выполним при локализации воспалительного процесса в области альвеолярной бухты, при связи инородных тел с причинным зубом или при их расположении под слизистой оболочкой синуса.

Доступ через переднюю стенку верхнечелюстного синуса обеспечивает прямую визуализацию области альвеолярной бухты и апикальной части корней, технически прост в выполнении. Но не позволяет оценивать состояние соустья и выполнять его коррекцию. Кроме того, повреждение передней стенки может приводить к нарушению чувствительности в послеоперационном периоде. Его использование показано при локализованном воспалительном процессе в области дна верхнечелюстного синуса, при расположении инородных тел в периапикальной области.

Доступ через ороантральный свищ также имеет свои положительные и отрицательные стороны. С одной стороны, позволяет провести осмотр полости верхнечелюстного синуса без дополнительных проколов. С другой стороны, не дает возможности одновременно использовать два инструмента, не позволяет выполнить полноценный осмотр всех отделов верхнечелюстного синуса.

Использование двойного доступа: эндоназального в сочетании с проколом передней стенки синуса или в сочетании с доступом через ороантральный свищ, позволяет снять технические сложности. Через средний носовой ход проводится эндоскопический контроль, коррекция околоносовых структур, дренирование параназальных синусов, а через переднюю стенку или ороантральный свищ обеспечивается полноценная визуализация и подход к участку поражения в области альвеолярной бухты.

Еще раз повторим, что универсального эндоскопического доступа не существует. При выборе доступа необходимо учитывать локализацию и степень распространенности воспалительного процесса, топографическое расположение инородного тела, состояние антрохоанального соустья и околоносовых структур.