stoma_thez

Возможности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с патологическими изменениями верхнечелюстного синуса

Сысолятин С. П., Солоп М. В., Палкина М. О., Логинова О. В.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Впоследние годы проводится большое количество операций дентальной имплантации на верхней челюсти

иаугментации синуса, однако специалисты сталкиваются с проблемой такого лечения у пациентов с верхнечелюстными синуситами. По мнению ряда авторов (Johan P. A. et al., 2000; Тимофеева А. А., 2002; Робустова Т. Г., 2003; Майорана К., Симион М., 2005) наличие воспаления любого характера в верхнечелюстном синусе является абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации и синуслифтингу. E. E. Keller et al. (1999), L. Levin, D. Scwartz-Arad ( 2005), В. Зиккарди, Н. Беттс (2005), I. H. Lindenmuller, J. T. Lambrecht (2006) указывают на то, что заболевания верхнечелюстного синуса являются лишь факторами риска. А. В. Качалова (2008) считает, что хронический одонтогенный неполипозный верхнечелюстной синусит, хронический ринит, травма носа, искривление носовой перегородки при отсутствии рентгенологических признаков нарушения прозрачности синуса не оказывают отрицательного влияния на исход данной операции даже при одномоментной установке имплантатов.

С нашей точки зрения, несомненную угрозу инфицирования дентальных имплантатов и костнопластического материала представляют деструктивные формы риногенного синусита и любые формы одонтогенного происхождения, а риногенные продуктивные скорее относятся к факторам риска.

Нами были проведены операции дентальной имплантации и/или синуслифтинга пациентам с продуктивными формами риногенного синусита.

Пациенты были разделены на три группы.

Первой группе была проведена операция дентальной имплантации, в исследовании участвовало 14 пациентов, которым было проведено 16 операций и установлено 19 дентальных имплантатов.

Второй группе была проведена операция аугментации синуса, группа включала 33 пациента, которым проведено 48 операций.

Третьей группе проведена операция аугментации синуса с одномоментной имплантацией, группа состояла из 15 пациентов, которым было проведено 19 операций с постановкой 36 имплантатов.

Впервой группе осложнений не выявлено, во второй группе в трех случаях произошло нагноение костнопластического материала, при этом один случай нагноения сопровождался явлениями серозного синусита. В третьей группе в 4 случаях были отмечены признаки серозного синусита.

Полученные результаты подтверждают, что дентальная имплантация и/или синуслифтинг при продуктивных формах синуситов возможны. Так как при этой патологии инфекция присутствует лишь на поверхности слизистой оболочки синуса, то развитие послеоперационных осложнений в виде инфицирования костнопластического материала и дентальных имплантатов возможно при ее повреждении. По данным литературы (Cho S. et al., 2001; Kasabah C. S. et al., 2003; Lindenmuller I. H., Lambrecht J. T., 2006) частота перфораций слизистой оболочки во время операции синуслифтинга и/или установки имплантатов составляет 11–56 %, поэтому продуктивные формы синуситов являются факторами риска.

Всвою очередь одонтогенные синуситы характеризуются расположением первичного источника инфекции в подлежащих синусу тканях и вторичной инфекции на поверхности его слизистой оболочки. При деструктивных формах риногенных синуситов инфекция на поверхности слизистой первична, однако в зону инфицирования вовлекаются и подлежащие ткани (в т. ч. костная ткань). Таким образом, мы считаем, что при этих патологиях вероятность инфицирования во время операции дентальной имплантации и/или синуслифтинге заведомо равна 100 %, и эти формы патологии синуса являются абсолютными противопоказаниями к дентальной имплантации и синуслифтингу и требуют предварительного лечения.

Сравнительный анализ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, НАНЕСЕННОЙ СКАЛЬПЕЛЕМ И ЛАЗЕРОМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Тарасенко И. В., Зуйков Ю. А., Дробышев А. Ю., Тарасенко С. В.

МГМСУ, Москва

В последние годы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии большое внимание уделяется изучению заживления раны слизистой оболочки полости рта, нанесенной различными хирургическими инструментами.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Важность изучения этого вопроса обусловлена необходимостью оптимизировать репаративный процесс при операциях на пародонте, удалении новообразований. Выбор инструмента для хирургического вмешательства позволит создать оптимальные условия регенерации тканей, находящихся в зоне операции. В клиническую практику активно внедряются хирургические лазерные системы, которые благодаря точному регулированию параметров создают минимальную зону термического повреждения. Сравнительный анализ репаративных процессов при использовании скальпеля и лазера на идентичной экспериментальной модели может обосновать целесообразность его клинического применения.

Экспериментально в 1-й группе использовался Er, Cr: YSGG-лазер, во 2-й – скальпель. Параметры работы лазера составляли: длина волны 2780 нм, тактовя частота 20 Гц, мощность 1,5 Вт. В лазерной системе имеется регулируемая система подачи воздуха и воды. На слизистой оболочке щеки у кроликов с одной стороны производили два разреза лазером длиной 10–12 мм при расстоянии от лазера до ткани 0,5–0,8 см. Рану ушивали. С другой стороны также делалось два разреза лазером мощностью 6 Вт. Животных выводили из эксперимента на 3, 6 и 11-е сутки.

Во 2-й, контрольной, группе разрез на слизистой оболочке щеки длиной 10–12 мм наносили скальпелем, раны ушивали. Животных выводили из эксперимента в те же сроки. Гистологические исследования зоны повреждения проводили с помощью микроскопа «Олимпус ВХ51».

Результаты исследования показали, что раневое заживление после лазерного воздействия в значительной степени зависит от мощности излучения, причем чем меньше срок опыта, тем более заметно различие течения раневого процесса. Через 3 суток при мощности лазера 6 Вт дно раны состояло из фибринозно-лейкоцитарного экссудата с обширным некротическим тканевым детритом. В слизистой оболочке были видны крупные очаги некроза мышц и выраженная воспалительная инфильтрация. При мощности лазера в 1,5 Вт в этот же срок раневой дефект был в несколько раз меньше, начиналась краевая регенерация эпителия, дефект был покрыт конгломератом из экссудата и тканевого детрита. На дне раны формировалась грануляционная ткань с большим количеством сосудов и фибробластов и умеренной воспалительной инфильтрацией.

Через 6 дней опыта при мощности лазера 6 Вт тканевой дефект также был больше, чем при мощности 1,5 Вт, определялась краевая регенерация эпителия, в дне раны формировалась грануляционная ткань, которая была значительно инфильтрирована воспалительными клетками. В глубоких слоях слизистой оболочки оставались участки некроза. В этот же срок при мощности лазера в 1,5 Вт эпителий полностью покрывал бывший раневой дефект и был уже достаточно дифференцирован, хотя и имел большую толщину, чем интактный эпителий. На месте раневого дефекта формировалась рубцовая ткань. Через 11 суток опыта различия между результатами воздействия лазерного облучения с разными мощностями уменьшаются. При мощности 6 Вт раневой дефект уже полностью эпителизирован, хотя эпителий отличается выраженным акантозом. Соединительнотканный рубец под эпителием еще богат сосудами и клеточными элементами, а в глубоких слоях остаются небольшие очаги некроза и воспалительная инфильтрация. При мощности лазера в 1,5 Вт эпителий, покрывающий бывший раневой дефект, практически не отличается от интактного, а рубцовая ткань претерпевает обратное развитие: она разрыхляется, приближаясь по структуре к слизистой оболочки щеки.

При использовании скальпеля (контрольная группа) к 3-м суткам у большей части животных эпителизация раневого дефекта имелась только на краях раны. Большая же часть дефекта покрыта фибринозно-лейкоцитарным экссудатом. Раневой канал заполнен соединительной и мышечной некротизированной тканью, а также очагами незрелойгрануляционнойткани.Отмечаласьтакжевоспалительнаяинфильтрацияткани.Вглубинераневогоканала и вокруг него остается некротизированная мышечная ткань. К 6-м суткам у большинства животных в этой группе раневой дефект уже полностью эпителизирован. Новообразованный эпителий характеризуется гиперплазией и врастает в раневой канал. Грануляционная ткань, заполняющая раневой канал, созревает, но не превращается в рубцовую соединительную ткань, остается также воспалительная инфильтрация. На 1-е сутки на месте раневого канала формируется клиновидный рубец из плотной соединительной ткани, рубец более грубый и широкий.

Таким образом, раневой дефект слизистой оболочки щеки, нанесенный эрбиевым лазером при мощности облучения в 1,5 Вт, вызывает значительно меньшие некротические изменения тканей и способствует более быстрому заживлению раны, чем при мощности облучения 6 Вт, заживает в более короткие сроки, чем при нанесении разреза обычным скальпелем.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРА В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Тарасенко И. В., Морозова Е. А., Толстых А. В., Тарасенко С. В.

ГМСУ, Москва

Проблема качества лечения стоматологических заболеваний остается одной из наиболее острых и актуальных. На современном этапе развития медицинской науки и практики качество и эффективность оказания стоматологической помощи зависят не только от уровня профессионализма стоматологов и их теоретической подготовки, но и от технического обеспечения лечебного процесса. Новые перспективы в хирургической стоматологии связаны

споявлением современных стоматологических лазерных технологий.

Встоматологии применяются лазеры последних поколений: на основе твердых кристаллов, на основе газов и полупроводниковые. Наиболее широко применяются твердотельные Er, Cr: YAGG, Er: YAG и Nd: YAG – лазе-

ры, выполненные по технологии YAG (иттрий-алюминиевый гранат), углекислотный СО2-лазер. В зависимости от источника излучения лазеры позволяют доводить до ткани-мишени строго определенную (по длине волны) когерентную энергию, которая продуцирует прогнозируемый результат. Лазерные технологии обладают рядом преимуществ перед альтернативными методами.

Фокусированный луч, монохроматичность излучения, асептика и абластика тканей при рассечении, тонкий разрез, гемостатический, обезболивающий, бактерицидный эффект – далеко не полный перечень позитивных свойств лазерного света, которые обосновывают целесообразность его использования в хирургической стоматологии. Процесс лазерного воздействия идет без прямого контакта с тканью, давления и трения, не сопровождается вибрацией. Лазерный свет оказывает минимальное воздействие на нервную ткань, так как избирательно действует на воду, являющуюся природным эндохромофором. Это избавляет пациента от боли, что позволяет осуществлять в большинстве случаев лечение с применением меньшего количества анестетика и в некоторых случаях без анестезии. В послеоперационном периоде не выражен болевой синдром и коллатеральный отек мягких тканей.

Хирургические лазеры можно успешно использовать в пародонтальной хирургии, дентальной имплантации, хирургической подготовке полости рта к протезированию, хирургическом лечении воспалительных и онкологических заболеваний челюстно-лицевой области.

Впародонтальной хирургии мы применяли твердотельный Er, Cr: YAGG-лазер с длинной волны 2780 нм и частотой повторения импульсов 20 Гц, выходной мощностью от 0 до 6 Вт. Действие этого аппарата основано на гидрокинетическом эффекте – процессе абсорбции мельчайшими водными частицами оптической энергии лазера, приводящей к возникновению возбужденных микрочастиц, способных наносить точный разрез на ткани. С помощью лазера было проведено хирургическое лечение 117 пациентов с генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени. Проводили лазерный кюретаж, открытый кюретаж, гингивопластику, папилэктомию, гингивэктомию, вестибулопластику, френулэктомию, пластику уздечки языка, рассечение щечных тяжей, операции по устранению рецессии десны, лоскутные операции. Лечение пациентов было комплексным и проводилось совместно с терапевтами, стоматологами, пародонтологами, ортопедами Стоматологического комплекса МГМСУ. Нами выполнялся только хирургический этап лечения с помощью лазера.

Пациентамсзаболеваниямислизистойоболочкиполостиртапроводилитакиеоперации,какиссечениефибромы, папилломы, гемангиомы, периферической гигантоклеточной гранулемы, участков лейкоплакии, красного плоского лишая, фиброзных разрастаний, внутрикожного невуса, ринофимы, биопсия тканей. Всего было выпол-

нено 61 оперативное вмешательство. Для этой цели использовали твердотельные Er: YAG, Nd: YAG и СО2-лазеры. Под действием лазерной энергии Er: YAG-лазера в твердых и мягких тканях в результате абляции происходит послойное рассечение тканей. Поверхность, обработанная при помощи лазера, стерильная, без термического повреждения. Nd: YAG-лазер генерирует импульс, который поглощается гемоглобином, меланином и незначительно

водой. Результатом подобного взаимодействия является гомогенный фототермолиз. Углекислотный СО2-лазер обладаетвысокойэнергиейсветовогопотока,которыйспособенрассекатьипослойноиспарятьткани.Образующаяся в месте воздействия плотная коагуляционная пленка является мощным барьером, препятствующим проникновению в ткани микроорганизмов, вирусов, токсичных и других вредных веществ, предотвращает выпот и испарение

тканевой жидкости, высыхание ткани. Свет СО2-лазера обеспечивает надежный гемостаз благодаря коагуляции просвета сосудов диаметром до 1 мм.

Кроме этого, с помощью Er, Cr: YAGG и Er: YAG-лазеров проводили лазерную цистотомию и цистэктомию у 43 пациентов с радикулярными кистами челюстей. С помощью лазера в режиме абляции производили разрез (линейный, дугообразный, трапециевидный или углообразный) в области альвеолярного отростка соответственно локализации кисты, увеличивая мощность лазерного излучения, проводили трепанацию кости в области кисты и

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

расширение ее до диаметра кисты, затем в том же режиме проводили резекцию верхушек корней зубов, обращенных в полость кисты. Перед ушиванием операционной раны лазером проводили антибактериальную обработку образовавшейся костной полости.

Преимущество лазерного излучения по сравнению с традиционным использованием скальпеля состоит в уменьшении кровотечения во время операции, стерилизации хирургического поля, более эффективном удалении патологически измененных тканей, в использовании меньшего количество анестетика, сокращении времени операций; отсутствие вибрации как при использовании бормашины, бесконтактном режиме работы, повышенной комфортности пациента. Анализ клинических данных показал, что применение лазерных технологий способствует сокращению сроков эпителизации, значит, более раннему снятию швов (на 5–6-й день), снижению болевой реакции, уменьшению послеоперационного коллатерального отека, профилактике гнойно-воспалительных осложнений.

Применение лазера для хирургического этапа лечения хронического генерализованного пародонтита оказывает антибактериальное действие на потенциальных возбудителей инфекционных осложнений, повышает степень эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий, способствуя длительной ремиссии.

При лазерных операциях на костной ткани активизируются процессы регенерации, об этом свидетельствуют данные иммунологического и рентгенологического исследования. Лазерное воздействие при цистэктомии способствует стимуляции секреторного (S-IgA) и клеточного (фагоцитоз) механизма защиты, на рентгенограммах в послеоперационной области определяется формирование костных балок в более ранние сроки, уже через месяц после операции.

Таким образом, с разработкой и внедрением хирургических лазерных технологий стоматология получила ценную альтернативу традиционным методам лечения, в результате чего повышается эффективность лечения стоматологических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ Er: YAG-ЛАЗЕРА У ПАЦИЕНТА С ОСТЕОНЕКРОЗОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ПРИЕМА «ЗОМЕТЫ»

Тарасенко С. В., Дымников А. Б., Макарова Е. В., Хурхуров Б. Р., Жукова Н. А.

МГМСУ, Москва

Актуальной остается проблема лечения остеонекроза нижней челюсти, который возникает у больных, получающих внутривенную терапию бисфосфонатами («Зомета»). «Зомета» является ингибитором костной резорбции, назначается в комплексном лечении гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью (рак молочной железы, простаты, почки, легкого); терапии остеолитических, остеосклеротических и смешанных костных метастазов солидных опухолей; в комплексной терапии остеолитических очагов при множественной миеломе. По данным разных авторов частота возникновения остеонекроза челюсти после удаления зубов у больных, получающих бисфосфонаты, составляет 1–5 %.

Несмотря на предложенные методы, в настоящее время нет способов эффективного лечения остеонекроза. Представляет интерес исследовать возможности применения эрбиевого лазера в комплексном лечении данного осложнения для бактерицидной обработки гнойных очагов и последующей секвестрэктомии, так как общеизвестны антибактериальное, иммуностимулирующее действие лазера, а также его способность активации репаративной регенерации.

Под нашим наблюдением находился пациент Ш., 1951 г. р. (58 лет), с диагнозом: «Остеонекроз нижней челюсти слева, в области лунок зубов 3.7, 3.8. Множественная миелома, несекретирующая, резистивное течение. Патологические компрессионные переломы тел Th 5, 7, 11 и L2 позвонков».

Из анамнеза: диагноз множественная миелома поставлен в декабре 2006 года, с декабря 2007 года проведено 7 курсов велкейда с циклофосфаном и дексаметазоном.

В начале 2009 года появились боли в области нижней челюсти слева, позднее в городской поликлинике был удалензуб3.7,болиуменьшились.Черезмесяцприподготовкекпротезированиюбылудалензуб3.8.Эпителизация лунок не наступила, отмечалась боль, гноетечение.

При осмотре: лунки удаленных зубов без признаков гранулирования, гноетечение из лунок удаленных зубов 3.7, 3.8, функционирующий свищевой ход по переходной складке соответственно лунке зуба 3.7 с гнойным отделяемым.

На ортопантомограмме лунка зуба 3.7 с нечеткими контурами, в области дна определяется округлая, плотная тень – формирующийся секвестр. В области лунки 3.8 признаков секвестрации не выявлено.

Пациенту проводилось местное лечение – перевязки 3 раза в неделю (промывание лунок 0,05 %-ным раствором хлоргексидина с последующим введением мази «Левомеколь» и йодоформного тампона). Без положительной динамики.

Так как воспалительные явления сохранялись, было проведено три сеанса (с интервалом между процедурами 7 дней) бактерицидной обработки лунок и свища Er: YAG-лазером Fotona (длина волны 2940 нм). Обработка проводилась под инфильтрационной анестезией Sol.Ultracaini DS – 1,5 мл расфокусированным лучом (320 мДж,

10Гц, короткие импульсы).

Врезультате проведенного лечения удалось достичь стихания воспалительных явлений, прекращения гноетечения, закрытия свища.

Рентгенологическая картина на данном этапе – в области удаленного 3.7 зуба определяется лунка, края которой с нечеткими неровными контурами, внутри лунки имеется тень сформированного секвестра (округлой формы, размером до 5–6 мм в диаметре).

Больному было показано оперативное лечение в условиях стационара СК МГМСУ – секвестрэктомия в области лунки 3.7 с помощью эрбиевого лазера.

Через 2 недели после окончания предоперационной лазерной подготовки, на момент поступления в стационар, местно: слизистая оболочка в области удаленных зубов 3.7, 3.8 бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Из лунки 3.7 небольшое количество гнойного отделяемого. Свищевой ход по переходной складке в области 3.7 отсутствует.

Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией sol. Ultracaini DS 4 % 2,5 мл с помощью Er: YAG-лазе- ра в режиме абляции (500 мДж, 20 Гц, vsp-импульсы) произведен треугольный разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню в проекции удаленных зубов 3.7, 3.8, отсепарован слизисто-надкостничный лоскут. Проведена ревизия лунки: удален секвестр размером 0,2 Ч 0,5 см желто-серого цвета, большое количество патологических грануляций. Произведено воздействие на костную ткань лазером в сканирующем режиме (320 мДж, 10 Гц, vspимпульсы). Слизисто-надкостничный лоскут был уложен на место, в лунку введен йодоформный тампон, наложены сближающие швы dexon 4.0. Полученный материал был направлен на патогистологическое исследование. По результатам, из декальцинации – фрагмент костной ткани с обширными лакунами резорбции и некроза костной ткани, в участках слизистой оболочки диффузный воспалительный инфильтрат хронического воспаления и реактивный папилломатоз.

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент получал медикаментозную терапию, проводились перевязки. На шестой день после операции произведена замена йодоформного тампона. Швы были сняты на седьмые сутки и пациент выписан из стационара, в дальнейшем являлся на перевязки для антисептической обработки послеоперационной области и смены йодоформного тампона.

Врезультате проведенного лечения произошла эпителизация лунок. По данным контрольного рентгенологического исследования, через 50 дней после операции лунки удаленных зубов 3.7, 3.8 имеют четкие контуры, тени секвестров отсутствуют, по альвеолярному гребню имеются признаки остеорегенерации.

Таким образом, вышеописанный клинический пример свидетельствует о позитивном воздействии Er: YAG-лазера на остеорегенерацию и купирование воспалительного процесса у больных, получающих терапию «Зометой».

Применение конкурентной бактериотерапии в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Яременко А. И., Виноградов С. Ю.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Проблема профилактики и лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-ли- цевой области по-прежнему является весьма актуальной (Шаргородский А. Г., 1987; Робустова Т. Г. и др., 1985; Балин В. Н., 1987; Мадай Д. Ю., 1993; Агапов B. C., 1996; Соловьев М. М., Большаков О. П., 1997; Яременко А. И., 2007).

Удельный вес больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляет 40–50 % от всех пациентов, поступающих в специализированные стационары (Ивасенко П. И., 2001), что связано с постоянно ухудшающимися экологическими условиями, состоянием уровня жизни населения, изменением иммунологической реактивности больных и наличием фоновой патологии (Колесов Б. В., 1989; Пинегин Б. В., 1996).

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Вбольшинстве случаев этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является одонтогенная инфекция (Вернадский Ю. И., 1983; Солнцев A. M., Тимофеев А. А., 1989). Лишь в 4–10 % случаев микроорганизмы могут быть занесены из неодонтогенных очагов лимфогенным, контактным, дерматогенными путями.

Возбудителями одонтогенных воспалительных заболеваний, как правило, являются условно-патоген- ные микроорганизмы, входящие в состав резидентной микрофлоры: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, Гр(+) и Гр(–) палочки. (Супиев Т. К. и др., 1988; Биберман Я. М. и др., 1991; Губин М. А. и др., 1998;

Иорданишвили А. К., 2000; Lentrodt J. et al., 1978; Woods R., 1981; Nooyen S. M. et al., 1994). Это связано с бескон-

трольным массовым приемом антибактериальных препаратов и противовоспалительных средств, приводящих к нарушению естественного равновесия в микробных ассоциациях (Агапов B. C., 1996). Тем не менее, микробиоценозы обладают способностью к саморегуляции и в достаточной мере устойчивы. Вместе с тем они имеют некоторые критические пределы устойчивости, за которыми наступают изменения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, так называемые дисбактериозы. Этот процесс начинается с незначительных нарушений микрофлоры и клинически проявляется в виде дисбиотического сдвига, дисбактериоза 1–4-й степени (Ефимович О. И., Рабинович И. М., Рабинович О. Ф., Разживина Н. В., Дмитриева Н. А., 2001).

Микроэкологические нарушения служат запускающим механизмом возникновения, а в дальнейшем и поддержания патологического процесса (Петров Л. Н., 2003).

Следовательно, целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий препараты, нормализующие внутреннюю микробную экологию путем формирования биопленки, выделения особых метаболитов (лактамин, лактозидин, низин и др.) и конкуренции за сайты адгезии с патогенными микроорганизмами, препятствуя их сорбции на раневой поверхности.

Наиболее рациональным подходом к проблеме коррекции микробиоценозов является использование в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний лактобактерийных симбионтных пробиотических препаратов (Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А., 2000; Шендеров Б. А., 2001; Alvarez-Olmos M. I., Oberhelraan R. A., 2001; Huovinen P., 2001; Kaur I. P., Chopra K., Saini A., 2002; Петров Л. Н., 2003).

Хорошо известно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области существенную роль играют вторичный иммунодефицит и угнетение неспецифической резистентности организма (Соловьев М. М. и др., 1974; Робустова Т. Г. и др., 1985; Шаргородский А. Г., Забелин А. С., 1985; Стародубцев B. C.

идр., 1986; Пинелис И. С. и др., 1994; Бажанов Н. Н. и др., 1996; Яременко А. И., 1998). Кроме того, сами микроорганизмы обладают целым рядом иммунносупрессивных свойств (Дальская А. И. и др., 1999). Поэтому при планировании комплексного лечения этой группы больных необходимо включать мероприятия по нормализации реактивности организма (Петропавловская О. Ю., 1999).

Исследования последних лет показали, что пробиотики способны оказывать иммуномодулирующее дейс-

твие (Neumann E., OHveira M. A., Cobral C. M. et al., 1998; Kirjavainen P. V., Nesami H. S., Salminen S. I., 1999; Erickson K. L., Hubbard N. E., 2000; Matsuzaki Т., Chin J., 2000; Haller D., Blum S., Bode C., 2000). Весьма интересной

иперспективной является способность различных штаммов пробиотиков оказывать разнонаправленное действие на синтез цитокинов, что дает возможность влиять на иммунологические процессы, направляя их по Thl-типу или по Тh2-типу. Особенно актуальной является способность пробиотиков оказывать противовоспалительное дейс-

твие (Kato I., Endo-Tanka К., Yohokura Т., 1998; Rembacken В. J., Snelling A. M., Hawkey P. M, et al., 1999).

Внастоящее время имеются экспериментальные данные, свидетельствующие об активационном воздействии пробиотиков на фагоцитарную систему и синтез антител как на системном, так и на местном уровнях. Показано, что лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность макрофагов (Neumann E., OHveira M. A., Cobral C. M. et al., 1998), увеличивают количество плазматических клеток (Erickson K. L., Hubbard N. E., 2000), вызывают усиление синтеза IgA и IgM на слизистых оболочках (Alvarez S., Herrero С., Bru E., Perdigon G., 2001), оказывают регулирующее влияние на уровень IgE (Yasui H., Shida К., Matsuzaki Т., Yokokura Т.,1999; Matsuzaki Т., Chin J., 2000). Кроме того, показано влияние различных культур пробиотиков на функциональную активность лимфоцитов. Отмечено направленное активирующее влияние на функцию NK-клеток (Haller D., Blum S., Bode C., 2000). Установлено, что L.acidophilus увеличивают процентное содержание СО4+-лимфоцитов (Pestka J. J., На C. L., Warner R. W. et al., 2001).

Впоследние годы появились работы, демонстрирующие влияние пробиотиков на продукцию цитокинов. Известно, что регуляторами клеточного иммунитета в организме являются интерфероны. Активная выработка ин- терферонаявляетсязалогомуспешноговыздоровленияисозданияустойчивостиорганизмакре-исуперинфекции. Показано, что лактобактерии обладают способностью восстанавливать продукцию интерферона (Erickson K. L., Hubbard N. E., 2000) и стимулировать секрецию ИЛ-12, ИЛ-1, ФНОа мононуклеарами периферической крови

(Cross M. L., Stevenson L. M., Gill H. S., 2001).

Цель. Повысить эффективность лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюст- но-лицевой области, профилактики инфекционно-воспалительных осложнений открытых переломов нижней челюсти путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий конкурентной бактериотерапии.

Задачи

1.Оценить влияние лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата на клеточную пролиферацию остеобластов и фибробластов в эксперименте in vitro.

2.Оценить влияние лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата на течение смоделированной деструктивной формы хронического остеомиелита нижней челюсти у крыс в эксперименте.

3.Разработать методику местного лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата при лечении больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

4.Оценить эффективность применения лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата на течение раневого процесса.

Планируется поставить 3 серии экспериментов на крысах в общей сложности для 30 животных. В эксперименте будет смоделирован хронический остеомиелит.

В программу лечения включаются 2 группы стационарных больных мужчин и женщин в возрасте 18–80

лет:

1.Больные с одонтогенными флегмонами и абсцессами (будет обследовано 100 больных).

2.Больные с переломами нижней челюсти (будет обследовано 100 больных).

3.Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами (будет обследовано 100 больных). Лактобактерийный симбионтный пробиотический препарат будет вводиться с первых суток после поступ-

ления больного в стационар.

1.Больные с одонтогенными флегмонами и абсцессами:

Лактобактерийный симбионтный пробиотический препарат будет вводиться местно в жидкой среде культивирования для ирригации ран и на турунде с 10 % NaCl после обработки их раствором хлоргексидина биглюконата

0,05 %.

2.Больные с переломами нижней челюсти:

Пероральное применение сублингвальных таблеток лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата по 1 таб. 3 раза в день (содержание жизнеспособных клеток не менее 5Ч108 КОЕ/мл).

3.Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами.

Лактобактерийный симбионтный пробиотический препарат будет вводиться местно в жидкой среде культивирования для ирригации верхнечелюстного синуса после обработки последнего раствором хлоргексидина биглюконата 0,05 %.

Группа сравнения будет представлена пациентами с инфекционно-воспалительными заболеваниями ЧЛО, получающими традиционную местную и системную терапию.

Критериями эффективности препарата будут являться:

1.Эксперимент с животными:

- компьютерная планиметрия костной раны.

2.Для больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами: - бактериологический мониторинг раны (1, 2 или 3 сут.); - динамика микробной обсемененности методом отпечатков;

- цитологическое исследование раневого отделяемого методом «браш»-биопсии; - изучение системы нейтрофильных гранулоцитов (фагоцитарный индекс, бактерицидность фагоцитов).

3.Для больных с одонтогенными синуситами:

- бактериологический мониторинг (1, 2 или 3 сут.); - цитологическое изучение смывов.

Применение лактобактерийного симбионтного пробиотического препарата в качестве компонента комплексного лечения улучшит течение инфекционно-воспалительных заболеваний, позволит уменьшить продолжительность лечения и изменит структуру осложнений.

2.1 хирургические болезни

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ СЕТОК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Мошкова Т. А., Олейник В. В., Оношко М. В., Криволуцкая Н. П., Лазарев В. М.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

К настоящему времени накоплен значительный опыт по применению разнообразных способов использованияполипропиленовыхсетчатыхпротезовдлялеченияпаховыхивентральныхгрыж.Аллопластическиеоперации специфичны. Формирование ложа для протеза, его размещение и фиксация повышают сложность, травматичность и длительность вмешательств. Не все способы протезирующих операций достаточно надежны и функциональны. Имплантирование в рану чужеродного материала ухудшает условия ее заживления и повышает частоту раневых осложнений до 40 % (Сажин А. В. и др., 2002; Жебровский В. В. и др., 2004; Новиков С. В., Дорох Н. Н., 2004; Галимов О. В. и др., 2005; Фелештинский Я. П. и др., 2005; Sugerman H. J. et al., 1996).

Широкое применение аллопластики ставит перед хирургами новые задачи. Совершенствованием хирургических приемов протезирующих операций можно существенно улучшить лечение грыженосителей. Вопросы, касающиеся хирургических возможностей нивелирования отрицательных моментов аллопластики, создания условий, максимально адаптирующих протез к тканям больного и потенцирующих его укрепляющий эффект, недостаточно разработаны.

Цель исследования: создание новых эффективных способов аллопластики грыж брюшной стенки. Материалыиметоды:работаобобщаетопыт422аллопластикнаружныхгрыжбрюшнойстенки.157наблю-

дений протезирования пахового канала у 142 пациентов включали 56 случаев прямых паховых грыж, 59 – косых, у 16 больных диагностированы пахово-мошоночные грыжи и у 26 – грыжи были рецидивными. Опыт протезирующих операций вентральных грыж обобщает 265 аллопластик, произведенных у 250 больных. Из этих больных в 189 случаях протезировали послеоперационные вентральные грыжи срединной локализации (150 наблюдений) и в боковых отделах брюшной стенки (39 больных). Пупочные грыжи составили 58 пациентов, у 14 диагностированы грыжи белой линии живота и у 4 – выраженный диастаз прямых мышц живота без грыжеобразования.

Для предотвращения формирования раневых сером при аллопластике паховых грыж мы разработали способ внутреннего дренирования области протеза («Способ пластики паховых грыж» авторов Мошковой Т. А., Олейника В. В., патент на изобретение РФ № 2300322 от 10.06.2007). Из грыжевого мешка выкраивается лоскут брюшины, который размещается мезотелиальным покровом наружу позади полипропиленовой сетки, фиксируется на задней стенке пахового канала и всасывает скапливающуюся вокруг имплантата жидкость. Среди 40 пациентов, оперированных данным способом, формирования сером не выявлено ни у кого.

У8 мужчин в возрасте до 50 лет с начальными стадиями разрушения пахового канала и при низком паховом промежутке (до 3 см) отсепаровывали вверх на ширину протеза мышцы от поперечной фасции, и в сформированном ложе размещали и фиксировали сетку. Над сеткой сшивали нижние края мышц с паховой связкой, предотвращая таким образом воздействие протеза на семенной канатик интерпозицией мышц между ними.

У22 больных срединными вентральными грыжами, расположенными выше дугообразной линии, следующий новый способ пластики («Способ пластики срединных вентральных грыж»: автор Мошкова Т. А., патент на изобретение РФ № 2254819 от 27.06.2005). Над ушитой брюшиной укладывают протез и фиксируют его к краям грыжевых ворот. Справа и слева от протеза из передних листков влагалищ прямых мышц живота выкраивают два лоскута, ширина которых составляет половину поперечного размера протеза, а основания расположены у его боковых краев. Лоскуты разворачивают в медиальном направлении и сшивают их края по белой линии над протезом.

Для надежного устранения ДПМЖ у 29 больных использовали протез оригинальной формы, представляющий собой прямоугольную пластину с фиксирующими ножками-лентами. Вскрываем у внутренних краев влагалища прямых мышц живота и сшиваем их задние листки. К этим швам фиксируем протез по середине прямоугольной пластины. На уровне расположения ножек формируем туннели, отслаивая апоневроз от прямых мышц. Через эти туннели проводим ножки-ленты, обхватывая ими прямые мышцы живота. Сшиваем концы лент между собой и фиксируем их к ранее наложенным срединным швам. («Способ лечения диастаза прямых мышц живота» авторов Мошковой Т. А., Васильева С. В., Олейника В. В., патент на изобретение РФ № 2328991 от 20.07.2008).

При аллопластике грыжевых ворот малого размера у 30 больных использовали принцип центральной фиксации протеза («Способ пластики грыж передней брюшной стенки с малыми размерами грыжевых ворот» авторов Мошковой Т. А., Васильева С. В., Олейника В. В., патент на изобретение РФ № 2306875 от 27.09.2007). После вправления или иссечения грыжевого мешка выделяем апоневроз со стороны брюшины на 3–4 см вокруг грыжевых ворот. Прошиваем протез в центре двумя крестообразными швами и размещаем его в подготовленном ложе таким образом, чтобы концы нитей этих швов были обращены к апоневрозу, который и прошиваем ими, на 1–2 см отступя от краев грыжевых ворот во взаимно перпендикулярном направлении. Грыжевые ворота ушиваем кисетным швом, и затем завязываем крестообразные швы.

Нами был разработан и применен у 11 больных боковыми грыжами брюшной стенки следующий способ протезирования: отступя от краев грыжевых ворот на 0,5–1 см, рассекаем апоневроз и наружную косую мышцу живота циркулярно вокруг дефекта. Внутренние края рассеченных тканей сшиваем, и к швам фиксируем полипропиленовую сетку по ее продольной оси. Наружные края рассеченных тканей мобилизуем изнутри на 3–6 см. В сформированное ложе укладываем протез и подшиваем его по периметру к мышечно-апоневротическим тканям. Наружные края рассеченных тканей наружной косой мышцы живота сшиваем над имплантатом.

Результаты. Новые способы аллопластики были применены у 92 больных вентральными грыжами. У этих пациентов не было ни послеоперационных осложнений, ни рецидивов грыж. Среди пациентов, оперированных способами онлай и инлай, осложнения зарегистрированы в 15 %. При использовании традиционных способов сублай и Ривза осложнения были у 12,9 % случаев. Послеоперационный койко-день сокращен на 1,6 суток. После использования традиционных способов аллопластики развилось 4 (2,3 %) рецидива, и различия статистически достоверны относительно отсутствия рецидивов после пластик, произведенных новыми способами.

Выводы. Применение новых способов аллопластики вентральных грыж с высокой степенью достоверности снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

Совершенствование оперативных приемов протезирования оптимизирует применение аллопластики для лечения грыж. Произведенная нами оценка результатов применения новых способов операций подтвердила их высокую эффективность. Использование новых способов аллопластики у 140 пациентов снизило послеоперационные осложнения до 0,7 %, сократило пребывание больных в стационаре после операции на 1,4 суток, ликвидировало случаи возврата заболевания. Применение новых способов аллопластики повышает не только надежность, но и функциональность операций.

ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Васильев С. В., Корытова Л. И., Гопта Е. В., Попов Д. Е., Клименко А. Н., Григорян В. В., Лисичкин А. В., Семенов А. В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Федеральное государственное управление Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Цель работы: повышение эффективности лечения больных раком прямой кишки (РПК) и изучение особенностей хирургического лечения пациентов, перенесших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 165 больных РПК за период с апреля 2006 по апрель 2009 года. У всех пациентов имелись первичнооперабельные формы аденокарциномы прямой кишки различной степени дифференцировки с локализацией в нижне- и среднеампулярном отделе. Все больные были разделены на две группы: 1-я группа (n = 73) получала неоадъювантную лучевую терапию (НЛТ) в режиме крупного фракционирования с разовой дозой 5 Гр в течение 5 дней до СОД 25 Гр. Всем больным не позднее 48 часов по окончании лучевой терапии выполнялась радикальная операция.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Контрольную группу составили 92 больных, которым была выполнена радикальная операция без проведения НЛТ. Сравниваемые группы больных не отличались по возрасту, полу, локализации опухоли, гистологической структуре и степени местного распространения опухолевого процесса, что позволило провести корректный анализ результатов лечения.

Результаты. Характер оперативных вмешательств в основной и контрольной группах не отличался. Какихлибо интраоперационных дополнительных технических трудностей у больных в основной группе мы не отметили. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 11 (12 %) больных основной группы и у 22 (30 %) больных контрольной. В позднем послеоперационном периоде у 4 пациентов основной группы возникли осложнения, связанные с воспалительным процессом в промежностной ране, что потребовало дополнительной операции. Послеоперационной летальности не было ни в одной из групп.

Учитывая малый срок динамического наблюдения за больными, данные о возможном прогрессировании онкопроцесса или рецидиве недостоверны. Однако, оценивая полученные отдаленные результаты, мы можем говорить о преимуществах комбинированного подхода к лечению больных РПК средне- и нижнеампулярного отделов.

Выводы. Применение методик комбинированного лечения РПК позволило снизить риск имплантационного метастазирования и частоту возникновения локорегионарных рецидивов.

Использование НЛТ приводит к достоверному увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с хирургической группой.

Настоящее исследование требует дальнейшего изучения ближайших и отдаленных результатов.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Васильев С. В., Сопия Р. А., Дудка В. В., Попов Д. Е., Пономарев А. М., Ем А. Е., Семенов А. В., Лисичкин А. В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Цель исследования: обеспечение индивидуального подхода к выбору оптимального способа устранения кишечной непроходимости у больных обтурирующим колоректальным раком.

Материалы и методы исследования. Ретроспективному анализу подверглись данные о 556 больных с обтурирующими формами колоректального рака, которые были оперированы в Санкт-Петербургском колопроктологическом центре в период с 2001 по 2008 год. Большинство больных – 411 (73,9 %) – поступили в стационар по экстренным показаниям, оставшаяся часть – 145 (26,1 %) – в плановом порядке. Средний возраст пациентов составил 67,4 ± 6,3 года. Из числа всех прооперированных женщин было 350 (62,9 %), мужчин – 206 (37,1 %). Хирургическое лечение в плановом порядке выполнено 106 (19,1 %) больным, по срочным показаниям – 267 (48 %), в экстренном порядке – 183 (32,9 %) пациентам.

Больные были разделены на 2 группы: первая – локализация опухоли в прямой кишке 189 (34 %), вторая группа пациентов – 367 (66 %) – с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки. По степени выраженности явлений кишечной непроходимости пациенты первой и второй групп подразделены следующим образом: больные с компенсированной и субкомпенсированной формами нарушения кишечной проходимости – 394 (70,8 %), оставшаяся часть – 162 (29,2 %) пациентов, – трактовались как экстренные больные с декомпенсированной кишечной непроходимостью. Состояние больных на момент поступления оценивалось как: удовлетворительное – 231 (41,5 %), средней степени тяжести – 204 (36,7 %), тяжелое – 121 (21,8 %). При оценке тяжести состояния использовалась модифициро-

ванная шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score), предложенная Le Gall Jr. и соавторами (1984).

Пациентамслокализациейпервичнойобтурирующейопухоливпрямойкишке,взависимостиотстепенинарушения кишечной проходимости, были выполнены следующие оперативные вмешательства: операция Гартмана

– 97 (51,3 %), передняя резекция прямой кишки с превентивной колостомией – 13 (6,9 %), передняя резекция с интраоперационной ортоградной очисткой толстой кишки – 11 (5,8 %), разгрузочная двуствольная колостомия – 58 (30,7 %), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 10 (5,3 %).

В группе больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, выполнены оперативные вмешательства следующего характера: операция типа Гартмана – 185 (50,4 %), резекция с интраоперационной ортоградной очисткой толстой кишки – 33 (9 %), левосторонняя гемиколэктомия – 27 (7,3 %), разгрузочная двуствольная колостомия – 86 (23,5 %), обходной разгрузочный анастомоз – 29 (7,9 %), субтотальная колэктомия – 7 (1,9 %).