stoma_thez

Условно делясь на три зоны – верхнюю, среднюю и нижнюю, лицевой скелет представляет уникальную конструкцию. Самой сложной является средняя зона лица. Скелет средней зоны состоит из 13 костей, имеющих множество полостей, что обеспечивает данной области особенную прочность. Повреждение хотя бы одного из анатомических образований ведет за собой изменения в граничащих с ней структурах.

Существует множество способов фиксации костных фрагментов. Первое место по частоте занимает костный шов – он известен в хирургии более 120 лет. Столько же лет используются мини-пластины. Вопросы стабильной фиксации фрагментов костей лица являются одной из центральных в ЧЛ хирургии.

Группой ученых Ассоциации остеосинтеза были сформулированы четыре основных принципа, необходимых для быстрого восстановления формы и функций при использовании жесткой фиксации:

1)анатомическое восстановление костных фрагментов;

2)функциональная костная фиксация костных фрагментов;

3)сохранение кровоснабжения и иннервации костных фрагментов путем использования атравматических хирургических методик;

4)ранняя активная и безболезненная мобилизация.

В настоящее время челюстно-лицевая хирургия имеет большой выбор фиксирующих реконструктивных систем. Нами используется система фирмы «Конмет». Исследования подтвердили, что пластины могут противостоять жевательным и функциональным нагрузкам, являясь абсолютно стабильной системой. Они сконструированы так, что принимают на себя все нагрузки, проходящие через область перелома. Все компоненты системы изготовлены из титана, который обладает индифферентностью, устойчивостью к коррозии, высокой прочностью на разрыв. Пластины имеют различные конфигурации с учетом многообразия анатомических форм лица. Они хорошо подходят к сложному рельефу скуло-орбитальной области – утраченный костный контур восстанавливается сетчатыми экранами.

При лечении посттравматических деформаций костей лицевого скелета необходимо учитывать, что кости имеют сложную арочную структуру, вертикальную направленность трабекул губчатого вещества, которые ломаются, образуя множество мелких отломков. Большинство малых фрагментов из структур лицевого скелета исчезают, то есть происходит их потеря. Игнорируя утрату малых фрагментов при репозиции и фиксации отломков, мы обрекаем пострадавшего на получение костных деформаций данной области.

При операциях на скуло-орбитальной зоне нами должны учитываться состояние придаточных пазух носа, слезоотводящих путей, положение глазного яблока, орбиты и мышечных структур, а также мягких тканей данной области. Реконструкция деформированных или утраченных костных структур и мягких тканей является условием воссоздания опоры и функции.

Следующим этапом реабилитации таких пациентов является восстановление жевательной функции. Она может быть восстановлена самыми различными методами, которые, прежде всего, должны учитывать исходные данные конкретного больного, как то:

–возраст;

–количество оставшихся зубов и их состояние;

–количество и качество альвеолярных частей верхней и нижней челюстей.

При выраженной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти можно использовать для пластины аутоблоки из косой линии угла нижней челюсти, подбородочной области. Если же дефекты настолько выражены, что объема аутоблоков из этих областей недостаточно, мы пользуемся методами взятия аутоблоков из гребешка подвздошной кости или париетальной части черепа. Эти методы позволяют взять такое количество костной ткани, которое восполняет недостающий объем высоты альвеолярного отростка, путем поднятия дна гайморовой пазухи на нужную высоту; увеличить ширину альвеолярного отростка; получить костную крошку для заполнения пространства между костью и аутоблоком. При этом мы не пользуемся другими костными трансплантатами (ксено-аллосинтетическими), тем самым, соблюдая «золотой стандарт» трансплантологии. После проведенного увеличения через 6–8 месяцев проводится дентальная имплантация. Нами используется система имплантатов «Нобель» и ее методика «Нобель Гайд».

После компьютерной томографии и моделирования, по хирургическому шаблону пациентам устанавливаются дентальные имплантаты и временный протез с винтовой фиксацией. Уже на этом этапе частично восстанавливается жевательная функция и эстетика. Далее, после полной остеоинтеграции, через 3–4 месяца, временная ортопедическая конструкция меняется на постоянную, которая учитывает правильное соотношение зубных рядов, межальвеолярную высоту.

Таким образом, при рациональном планировании, диагностике, соблюдении всех современных принципов восстановительной хирургии и имплантологии у пациентов с дефектами скуло-орбитальной и средней части лица возможно полное восстановление функций и эстетики.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Критерии оценки стабильности ОПОРНЫХ имплантатов при приложении ортодонтической нагрузки

Мамедов Ад. А., Жук А. О., Заикина Е. В.

ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Современный уровень развития ортодонтии позволяет успешно оказывать помощь пациентам с различными видами зубочелюстных аномалий. В настоящее время в ортодонтическую практику внедряются новые методики, одна из которых связана с использованием имплантатов. В последнее десятилетие исследования по их применению в качестве стабилизирующей опоры проводили Sugawara и Umemori, Park и Lim, Ohmae, Lee, Bea и др.

Актуальность применения опорных имплантатов в ортодонтической практике обусловлена необходимостью строгого контроля за желаемым направлением перемещения как отдельных зубов, так и их целых групп, что, безусловно, определяет клиническую необходимость наличия надежной опоры (punctum fixum) для приложения ортодонтической нагрузки.

Среди характеристик опорных имплантатов наиболее важной является его стабильность при приложении ортодонтических сил, которая определяется особенностями костной ткани в месте установки и сплавом применяемой конструкции вследствие разного их взаимоотношения с биологическими структурами организма.

В настоящее время надежность использования различных видов опорных имплантатов (в частности – изготовленных из различных сплавов) изучена недостаточно, не разработаны критерии оценки стабильности и прогноз эффективности использования конструкций в ходе приложения нагрузки.

Целью настоящего исследования явилась разработка критериев оценки стабильности опорных имплантатов после приложения ортодонтической нагрузки.

Материалиметоды.Для определения стабильности нами была проведена установка 14 опорных имплантатов, из которых 11 изготовлены из сплава титана, 3 – из нержавеющей стали, 9 пациентам в возрасте от 14 до 18 лет в различные участки верхней и нижней челюстей с целью достижения абсолютного анкоража в ходе ортодонтической коррекции; размер микроимплантата подбирали согласно рекомендациям производителя соответственно зоне его локализации. К установленным опорным имплантатам прикладывалась ортодонтическая сила в диапазоне от 50 до 200 г в зависимости от цели применения опоры, дозирование нагрузки осуществлялось с помощью динамометра.

Оценку стабильности опорных имплантатов проводили каждый месяц в течение полугода в 3 направлениях:

1)вдоль вектора действующей силы;

2)в направлении, перпендикулярном вектору действующей силы;

3)вдоль оси микроимплантата.

Для определения стабильности опорных имплантатов нами разработаны балльные критерии оценки подвижности имплантата:

0 баллов – отсутствие подвижности; 1 балл – подвижность в направлении действующей силы не более 1 мм;

2балла – подвижность в направлении действующей силы более 1 мм или наличие подвижности в перпендикулярном вектору действующей силы направлении;

3 балла – наличие подвижности вдоль оси имплантата. Интерпретация критериев оценки:

0 баллов – имплантат абсолютно стабилен, нет предпосылок для дестабилизации; 1 балл – стабильность имплантата относительна, срок его дальнейшего использования не превышает 3–4

месяца;

2балла – стабильность нарушена, возможность последующего приложения нагрузки ограничена 1–2 месяцами;

3 балла – имплантат нестабилен, необходимо удаление опорного элемента.

Таким образом, нами предложены клинические критерии оценки стабильности имлантатов на ортодонтическом приеме с определением срока их дальнейшего эффективного использования в качестве опоры при приложении постоянной нагрузки, что позволяет более рационально планировать тактику последующей ортодонтической коррекции.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОДОЗОВОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ ЭСТРОГЕНАМИ

Манихас Г. М., Яременко А. И., Кутукова С. И.

СПб ГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Ежегодно в России регистрируется 53 528 новых случаев немеланомных новообразований кожи (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2007). В России к 2005 году они занимают 2-е место у женщин (13,3 %) по все России.

Согласно данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга в 2003 году было зарегистрировано 732 случая злокачественных заболеваний кожи (кроме меланомы) у женщин (7,5 % от всех случаев злокачественных заболеваний, впервые выявленных за этот год), что вывело данную патологию на 4-е место в структуре локализаций в Санкт-Петербурге (Мерабишвили В. М., 2004).

За последние 10 лет наряду с изменениями количественного состава населения наблюдаются изменения в его возрастной структуре по стране в целом и в Санкт-Петербурге в частности. Если в 1996 году коэффициент старости (соотношение лиц в возрасте 60 лет и старше) составлял 18,7 %, то в 2003 году он достиг 20,6 %.

Всвязи с высоким удельным весом лиц пожилого и старческого возраста в Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней онкологической заболеваемости в России.

По данным ежегодного статистического отчета СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» за 2005 год с диагнозом злокачественного образования кожи лица и шеи было пролечено 470 человек, проведено 597 оперативных вмешательств. А в 2006 году эти цифры составили 537 и 659 соответственно, причем все это лица пожилого и старческого возраста.

Наиболее часто встречаемым среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи является ба- зально-клеточный рак, относящийся к числу местнодеструирующих опухолей (Апатенко А. К., 1973; Пачес А. И., 1977).

Основным методом лечения злокачественных новообразований кожи является хирургическое удаление образования с пластическим закрытием дефекта местными тканями или свободным кожным трансплантатом.

Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения в области послеоперационных ран были зафиксированы в основном у пациентов женского пола, в 15–20 % случаев оперативного лечения.

Эстрогеновая недостаточность, связанная с возрастными изменениями или с хирургическими вмешательствами на органах малого таза, может иметь значение в патогенезе снижения реактивности организма, ухудшения барьерных свойств кожи и слизистых оболочек у женщин в периоде постменопаузы.

Гипоэстрогенемия, оказывая прямое или опосредованное действие на клетки, несущие на своей мембране рецепторы к эстрогенам, приводит к исчезновению защитного эффекта эстрогенов, что, в свою очередь, приводит

квозникновению или значительному осложнению течения инфекционно-воспалительных процессов в области послеоперационных ран на коже.

Исследованиями последнего десятилетия установлено, что базальноклеточный рак кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у больных со снижением функций защитных систем организма, к числу которых, несомненно, относятся лица пожилого и старческого возраста. Кроме того, за счет снижения барьерных и защитных систем кожи и местного и общего иммунитета у данной категории пациентов, риск развития инфекционновоспалительных осложнений оперативного вмешательства достаточно велик. В связи с этим наиболее актуальным вопросом на сегодняшний день остается вопрос профилактики инфекционно-воспалительных осложнений оперативного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и шеи.

Вкачестве способа патогенетической терапии и в целях профилактики возникновения нагноения послеоперационной раны у женщин со сниженной или отсутствующей функцией яичников нами была использована 1/10 часть стандартного трансдермального эстрогенсодержащего пластыря «Климара®» с дозой высвобождения эстрадиола 0,39 мг в неделю. Выбор дозы основывался на действии аналогичного эстриол-содержащего препарата «Овестин» для системного и местного использования в гинекологии и урологии. Эффективная доза в креме и суппозитории составляет 1/10 от системной.

Пластырь наклеивали на кожу в непосредственной близости от операционного поля (с учетом вида будущей местной пластики) за 1 сутки до оперативного вмешательства. Препарат удаляется через 7 дней.

Данную группу больных (n = 100) сравнивали с группой женщин, которым подобные меры профилактики не проводились (n = 100).

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Вкачестве критерия эффективности использовались клинические признаки развития инфекционно-воспа- лительного осложнения в области послеоперационной раны – переход раневого процесса во 2-ю фазу (фазу регидратации), свидетельствующую об активации репарационных процессов в ране.

Также оценивался качественный и количественный состав бактериологического посева с поверхности раны или раневого отделяемого.

Безопасность применения метода подтверждена определением содержания эстрадиола в периферической венозной крови у женщин до начала терапии и во время ее проведения. Достоверной разницы между 2 группами не выявлено. Кроме того, некоторые пациентки в ходе лечения наблюдались у гинеколога, и реакции со стороны эндометрия зарегистрировано не было.

Полученные нами результаты свидетельствуют о:

- снижениивозникновенияинфекционно-воспалительныхосложненийвобластипослеоперационнойраны или снижения их выраженности в группе пациенток, получавших терапию эстрогенсодоржащим пластырем;

- более раннем наступлении 2-й фазы раневого процесса; - об отсутствии роста микроорганизмов на поверхности послеоперационной раны или КОЕ ≤ 105 в мл.

Всвою очередь, эти данные свидетельствуют о целесообразности использования данного метода профилактики при планировании оперативного лечения пациенток пожилого и старческого возраста со злокачественными образованиями кожи челюстно-лицевой области и шеи.

ВЫЯВЛЕНИЕ КАРДИОЛИНГВАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МАКРОГЛОССИИ

Матвеев Р. С., Ямашев И. Г.

Институт усовершенствования врачей МЗ и СР ЧР, г. Чебоксары

В литературе обращается внимание на генетически обусловленные связи мышц языка и сердца в пре- и постнатальном периодах жизни человека. Выявленные в языке мышечные волокна (МВ) с центральным расположением ядер оказались похожими на сердечные мышечные волокна. Упоминаются также особые структуры в мышцах языка, названные нервно-мышечными веретенами, аналогичные структурам, присутствующим и в миокарде (Березенцева Г. Ф., 1953).

Цель исследования – изучение морфофункциональных изменений в мышечной ткани языка и миокарда при экспериментальной макроглоссии. Для этого 32 беспородным крысам-самцам (массой 60–120 г) с двух сторон от средней линии языка в его толщу однократно вводили по 0,05 мл полиакриламидного гидрофобного геля. Затем они два месяца содержались на стандартном корме вивария при свободном доступе к воде «Сестрица». После их декапитации язык и сердце извлекались целиком и делились на равные части. Одна половина фиксировалась в 10 %-ном растворе забуференного формалина с целью их заливки в парафин по стандартной методике, другая замораживалась. Из замороженных частей готовились криостатные срезы толщиной 10 мкм для гистоферментных исследований. Из парафиновых блоков изготавливались срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для морфометрической и описательной оценки. Морфометрию проводили с помощью програм-

мы SigmaScanPro.

На замороженных срезах путем фотометрирования выявлялась активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ), NADH-диафоразы методом Z. Lojda и неспецифической эстеразы (НЭ) методом Gomori. О содержании гистамина (методом Кросса–Эвана–Роста), гепарина (методом Энербек), серотонина и катехоламинов (методом Фалька– Хилларпа в модификации Е. М. Крохиной) в исследуемых тканях судили по интенсивности люминесценции (микроскоп ЛЮМАМ И-2). Цифровой материал обрабатывался статистически (программы Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 6.0).

Результаты исследования. Относительная масса сердца крыс с макроглоссией не имела достоверных отличий от контрольных животных при существенном уменьшении относительной площади (в %) кардиомиоцитов (КМЦ) относительно контроля (58,09 ± 1,10 и 67,73 ± 1,09 соответственно). Достоверно наибольшая, в сравнении с контролем, относительная площадь МВ в языке была выявлена в группе животных с резецированным языком

(56,09 ± 1,61 и 51,41 ± 0,75 соответственно).

При оценке активности СДГ МВ установлено, что у животных с макроглоссией наблюдалась тенденция к ее повышению в мышцах языка. При добавлении к воде микроэлементов таким животным активность СДГ в КМЦ достоверно снижалась, а в МВ языка еще больше повышалась по сравнению с контрольной группой. Активность NADH-дегидрогеназы и НЭ в МВ языка и КМЦ существенно не различались.

Известно, что абсолютные значения биогенных аминов малоинформативны при оценке роли биоаминов в изменении функции органов. Исходя из того, что гистамин во внутренних средах организма образует комплексы

ссульфомукополисахаридами, АТФ и нуклеиновыми кислотами, мы рассчитали коэффициент гистамин/гепарин. Результаты нашего исследования свидетельствовали, что при экспериментальной макроглоссии и резекции языка в КМЦ и в МВ языка происходит относительное увеличение количества гепарина относительно гистамина, что вероятно приводит к связыванию и инактивации последнего.

Что касается катехоламинов в КМЦ, то при искусственной макроглоссии и резекции языка отмечалась тенденция к увеличению их уровня. Содержание серотонина изменялось менее значительно. В свою очередь, рассчитанный коэффициент дал возможность утверждать, что во всех МВ при макро- и микроглоссии, в сравнении

сконтролем, преобладают катехоламины, о чем свидетельствовал более высокий коэффициент катехоламины/серотонин в сравнении с контролем.

Тем самым, можно заключить, что макроглоссия приводит к преобладанию гепарина над гистамином и катехоламинов над серотонином как в мышцах языка, так и в сердечной мышце.

Анализ результатов эксперимента выявил определенные закономерности во взаимозависимости между оцениваемыми показателями как внутри отдельно взятого органа, так и между мышечной тканью языка и сердца, что подтверждалось коэффициентом парной корреляции. Так, в красных МВ языка обнаружены достоверные связи уровней свечения гистамина с катехоламинами (–0,71), серотонином (0,57), активностью СДГ (0,49). Интенсивность свечения катехоламинов имела отрицательные достоверные связи с активностью СДГ (–0,38), НЭ (–0,52) и NADH-дегидрогеназы (–0,53). В КМЦ также были выявлены корреляционные связи между катехоламинами и активностью СДГ (0,99), НЭ (0,88) и NADH-дегидрогеназой (0,85), что свидетельствует о биологически значимых взаимовлияниях между данными показателями.

Вто же время установлена прямая сильная связь между относительными площадями МВ языка и сердца у животных с макроглоссией. Уровни люминесценции гистамина в КМЦ обнаружили прямые связи с красными и белыми волокнами языка (коэффициенты 0,57 и 0,75 соответственно) и серотонина в белых волокнах (0,53). Катехоламины КМЦ имели связь с катехоламинами белых МВ языка (0,51) и активностью НЭ (0,58). Активность НЭ сердечной мышцы с активностью этого же фермента в светлых волокнах языка с коэффициентом 0,70, а активность NADH-дегидрогеназы сердечной мышцы с ее активностью в белых и красных волокнах языка (коэффициенты 0,70 и 0,99 соответственно).

Результаты исследования свидетельствовали, что макроглоссия у экспериментальных животных приводит к снижениюотносительнойплощадиКМЦпридостоверномповышенииактивностиокислительно-восстановительных ферментов в КМЦ и тонических мышечных волокнах языка. В свою очередь резекция языка способствует снижению уровней гистамина и значительному подъему гепарина, а также превалированию катехоламинов над серотонином. Обнаружена достоверная зависимость между катехоламинами и активностью СДГ, НЭ и NADH-дегидрогеназы в КМЦ – прямая, а в тонических мышцах языка – обратная. Выявлены достоверные прямые связи между уровнями свечения гистамина и катехоламинов в сердечной мышце и в мышцах языка у животных с макроглоссией.

Таким образом, наши экспериментальные данные дают основание говорить о наличии функциональных связей между КМЦ и мышцами языка, подвергшимися резекции или искусственному увеличению.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ РАССАСЫВАЮЩИХСЯ ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ С ПОЛИМЕРНЫМ ПОКРЫТИЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

Матина В. Н., Криволуцкая Е. Г., Кравцова И. А., Лебедкина О. К., Старковский К. И.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Вхирургическойпрактикепослеблагополучнопроведенныхоперативныхвмешательствиногдавстречаются осложнения в виде так называемых «лигатурных свищей». В основе этих свищей лежит отторжение организмом пациента шовных материалов, используемых для внутренних швов. В последнее время по данным собственных наблюдений и публикациям научной литературы эти осложнения встречаются чаще. В настоящее время основными рассасывающимися шовными материалами являются кетгут и викрил. Эти материалы имеют ряд недостатков, в частности викрил обладает полифиламентностью («фитильностью»), что может сопровождаться инфицированием, а кетгут оказывает аллергизирующее действие на окружающие ткани, особенно при повторном применении у одного и того же пациента. С целью улучшения свойств этих материалов, как сообщалось ранее, мы применили методику покрытия кетгута и викрила полимерным материалом пролонгированного действия на основе поливинилового спирта с иммобилизацией на его поверхности антибактериальных препаратов широкого спектра

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

действия: хлоргексидина и метронидазола. Было проведено микробиологическое и две серии экспериментальных исследований на крысах. Световая электронная микроскопия с увеличением в 50 и 100 раз показала наличие тонкой прослойки разработанного покрытия на поверхности шовных материалов и заполнение им межфиламентных пространств. При микробиологическом исследовании выявлена антимикробная активность в отношении стафилококков (aureus), кишечной палочки, дрожжеподобных грибов рода Candida, ряда анаэробных микроорганизмов (зона подавления роста микроорганизмов сохранялась в течение 4–5 суток). Морфологическое исследование экспериментального материала показало, что в опытной и контрольной группе в одни и те же сроки отмечалось формирование ограничительного вала, состоящего из макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, и расплавление участков клетчатки, но в опытной группе в более ранние сроки обнаруживалось новообразование коллагеновых волокон и пролиферация мелких сосудов. Проведенное исследование позволяет обосновать применение шовных материалов с полимерным покрытием в клинике, а выявленные антимикробные свойства открывают перспективу использования этих материалов при хирургических вмешательствах в полости рта.

Сложности дифференциальной диагностики и лечения дисфункций височно-нижнечелюстных суставов

Матина В. Н., Сакович А. А., Криволуцкая Е. Г., Галяпин А. С., Васильков С. С.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

К стоматологам различных специализаций нередко обращаются пациенты с дисфункциями височно-ниж- нечелюстных суставов (ВНЧС). Лечение зубов у таких пациентов, протезирование сопровождается определенными трудностями: болевыми ощущениями при открывании рта (в момент лечения зубов или появляющимися после проведенного лечения), затруднениями открывания рта (при снятии слепков) и др. Дисфункции ВНЧС необходимо дифференцировать с другими заболеваниями этих суставов. Известно, что дисфункции ВНЧС сопровождаются нарушениями мышечно-связочного аппарата. В настоящее время известно много способов диагностики этих патологических состояний. Прежде всего, это рентгенологические методы, включающие в себя ортопантомографию зубов, зонографию, компьютерную томотографию, магнитно-резонансное исследование суставов, а также аудиосенсорные методы диагностики. Сложности диагностики бывают связаны с ограниченными финансовыми возможностями пациентов, с тем что добровольное медицинское страхование (ДМС) не всегда предусматривает оплату данных методов исследования. Поэтому нередко приходится ограничиваться минимальными средствами или клиническими методами диагностики. Те же моменты приходится учитывать и при выборе лечебной тактики у этих больных. Планирование лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС проводится после оценки анатомофункционального состояния зубочелюстного комплекса; с учетом возраста, социального статуса, материального положения пациента. Лечебные мероприятия включают в течение первых 2–3 недель ограничение движений нижней челюсти и проведение согревающих процедур для суставов, назначение (при отсутствии противопоказаний) лазера в инфракрасном спектре излучения до 10 сеансов, изготовление разобщающей накусочной пластинки. Для пациентов с зубочелюстными деформациями рекомендуется удаление ретенированных (дистопированных) зубов и лечение у ортодонта. При выраженных деформациях и дефектах – сочетание хирургических и ортопедических методов. У пациентов старшей возрастной группы при дефектах зубных рядов после потери зубов или нарушениях прикуса в результате проведенного ранее протезирования рекомендуется продлить срок пользования накусочной пластинкой до 6 месяцев, а затем провести лечебные мероприятия, позволяющие зафиксировать новое соотношение зубов (протезирование съемными или несъемными конструкциями, с опорой на имплантаты). Представляется целесообразным включение способов диагностики состояния ВНЧС в перечень услуг ДМС.

Применение в местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями

челюстно-лицевой области перевязочного материала Smith & nephew

Медведев Ю. А., Платонова В. В., Геворкян О. В., Гапонов М. Е.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

В терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области огромное значение имеет послеоперационное ведение гнойной раны. Сюда относится дренирование, промывание раневого канала и специальные повязки, используемые при лечении гнойных ран.

Впоследнее время в нашей клинике широко используется перевязочный материал, предоставляемый английской фирмой Smith & nephew. Этой фирмой разработан довольно широкий ассортимент перевязочного материала для лечения гнойной раны. Нами был разработан алгоритм применения различных материалов при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

После проведения оперативного вмешательства в раневой канал устанавливался ретрактор. Он изготовлен из сверхэластичного никелида титана, представляет собой проволочную конструкцию в форме цилиндра. Металл обладает памятью формы (в холодном состоянии конструкции можно придать любую форму, но при попадании в теплую среду он принимает свою первоначальную форму). Благодаря памяти формы ретрактор раздвигает края раны, создавая хороший доступ к глубоким клетчаточным пространствам. На следующий день мы применяли пенистую повязку «Cavi-care». Это повязка получается путем смешивания двух жидкостей из пакетика. Вводится

враневой канал и, постепенно увеличиваясь, заполняет всю полость гнойной раны. Повязка способствует более быстрому очищению раны от гнойно-некротического налета. При очищении раны мы меняли пенистую повязку на «Carbonet». Этот перевязочный материал способствовал стиханию воспалительного процесса и образованию грануляций. После полного очищения раны и наложения вторичных швов на швы мы накладывали повязку

«Acticoat».

Цельюнастоящегоисследованияявилосьулучшениекачествалечениябольныхсгнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем применения нового перевязочного материала Smith & nephew.

Клинический раздел работы основан на результатах лечения 32 больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ММА имени И. М. Сеченова. Мужчин было 18 (56,3 %), женщин – 14 (43,7 %). Возраст больных колебался от 20 до 54 лет.

Для обследования отбирались пациенты средней степени тяжести. Это пациенты с поражением двух клетчаточных пространств и составляющие только часть от числа всех больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, леченных в указанном лечебном учреждении. В контрольную группу входили больные, леченные традиционными методами. В основную – пациенты, леченные с применением нового перевязочного материала

Smith & Nephew.

Внастоящей работе проанализированы результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, среди которых ведущей патологией был острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмонами различной локализации.

Причиной гнойно-воспалительных заболеваний явились очаги хронической инфекции: в 89 % случаев – нижние зубы, в 11 % – верхние.

Важной характеристикой больных являлась запущенность у них исходного заболевания. В 82 % случаев пациенты поступали в стационар только на 3-и сутки после начала заболевания. В 74 % случаев операции проводились в неблагоприятное время суток – в ночное или в ранние утренние часы.

У всех больных на момент поступления проводилось исследование крови. Больные оперировались в условиях премедикации и местной анестезии (при необходимости сочетанная анестезия). Проводились широкие разрезы на всю ширину инфильтрата. Всем больным в раневой канал устанавливались ретракторы с памятью формы. Всем больным проводились ежедневные промывания раны асептическими растворами. Больным контрольной группы послепромываниянакладывалимазьлевомеколь.Длябольныхосновной–использовалисьвпервыесуткипенистый гель «Cavi-care», при очищении раны (примерно на вторые сутки) применялась асептическая повязка «Carbonet», а при купировании воспалительного процесса и наложения вторичных швов рана велась под повязкой «Aсticoat».

Критерии оценки эффективности проводимого лечения определены такими показателями, как жалобы больных, общее соматическое состояние, изменение местного статуса, микробиологическое исследование раневой поверхности и количественный и качественный анализ микрофлоры.

Врезультате проведенных исследований мы установили явные преимущества лечения гнойной раны че- люстно-лицевой области современными перевязочными материалами Smith & nephew. Уже на вторые сутки в основной группе отмечалось значительное улучшение состояния краев раны. Происходило более быстрое очищение раны (о чем свидетельствует бактериологическое исследование, проводимое всем больным на 1-е, 3-и, 7-е сутки), уменьшение количества микробов в ране, появление грануляций. Бактериологический контроль показал, что применение перевязочного материала Smith & nephew обеспечивает снижение исходной обсемененности на один или два порядка. Больным при стихании воспалительного процесса и полном очищении раны накладывались вторичные швы.

У больных основной группы очищение раны и наложение вторичных швов проводилось в среднем на 3 ± 1 день раньше, чем у контрольной.

Таким образом, применение перевязочного материала Smith & nephew позволило значительно улучшить качество лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Медведев Ю. А., Черкесов И. В.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Дефекты нижней челюсти относят к категории тяжелых состояний челюстно-лицевой области. Устранение различных дефектов – актуальная проблема реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

Внастоящее время в отечественной и зарубежной практике накоплен огромный опыт хирургического лечения дефектов нижней челюсти. Условно можно выделить четыре основных направления, в основе которых лежит применение аутотрансплантатов, аллотрансплантатов, имплантатов и сложных реваскуляризируемых аутотрасплантатов. Многочисленные по способам выполнения и виду фиксирующих устройств, методы устранения дефектов не всегда приводят к адекватным клиническим исходам.

Использованиеразличногородаимплантатовиэндопротезовкачественновидоизменяетизвестныехирургические методики, придает им оригинальность и новые черты, открывает большие возможности. Среди различных материалов и эндопротезов особый интерес представляют пористые и литые сплавы на основе никелида титана с эффектом памяти формы. Эти материалы, разработанные в Томском медико-инженерном центре, благодаря ряду уникальных свойств: сверхэластичности, биологической инертности и наличию сквозной пористости, успешно применяются в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

Целью настоящей работы является разработка и клиническое применение ортотопических индивидуальных эндопротезов из пористого никелида титана при устранении дефектов нижней челюсти.

Вклинике челюстно-лицевой хирургии ММА имени И. М. Сеченова с 2007 г. мы накопили опыт применения 14 эндопротезов из пористого никелида титана при устранении различных дефектов нижней челюсти у 11 пациентов.

Выделили две группы пациентов: первая группа – 2 пациента с костным анкилозом височно-нижнечелюс- тых суставов и 1 пациент с оскольчатым переломом головки нижней челюсти; вторая группа – 8 пациентов с различными по объему дефектами нижней челюсти. В первой группе у 3 больных установлено 5 эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава. Протезы фиксировали к ветви нижней челюсти конструкциями из никелида титана с памятью формы.

Во второй группе 6 пациентов оперировали по поводу амелобластом нижней челюсти, одного – по поводу посттравматической деформации нижней челюсти, одного – по поводу дефекта тела и ветви нижней челюсти после ранее проведенной операции удаления злокачественной опухоли. В 3 клинических наблюдениях устанавливали эндопротезы тела угла ветви челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. В этих наблюдениях проводили операцию резекции нижней челюсти с экзоартикуляцией. В других 3 наблюдениях установлены эндопротезы по поводу дефектов нижней челюсти в боковых отделах на протяжении. У пациента с посттравматической деформацией нижней челюсти эндопротезы устанавливали с обеих сторон после реконструкции. Все эндопротезы фиксировали скобками из никелида титана с памятью формы.

В2 клинических наблюдениях в позднем послеоперационном периоде эндопротезы были удалены в результате дефекта слизистой оболочки полости рта.

Полученные нами в 9 клинических наблюдениях положительные результаты в эстетике и функции позволяют утверждать, что применение эндопротезов из пористого никелида титана в реконструктивной хирургии нижней челюсти является надежным и перспективным методом.

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ

Меленберг Т. В., Головина Е. С.

ММУ СП № 2, ММУ СП № 3, г. Самара

Долгое время пародонтит относили к противопоказаниям к проведению дентальной имплантации (Суров О. Н., 1993; Копейкин В. Н., Миргазизов М. З., 2001). Однако разработка новых систем имплантатов и способов их установки, предварительной подготовки костного ложа значительно расширили перечень показаний к дентальной имплантации.

Цель исследования: оценить возможность применения дентальной имплантации у больных пародонтитом.

Намибылообследовано157пациентов,изних28мужчини129женщин,находившихсяналечениипоповоду обострения хронического генерализованного пародонтита среднетяжелой и тяжелой степеней. По способу лечения пациенты разделены на 3 группы, первая группа – 42 человека (26,7 %), остеопластика проведена без включения в состав костного имплантата F.R.P. (тромбоциты с высоким содержанием фибрина), вторая – 18 больных (11,5 %), в состав костного имплантата (трансплантационной смеси) введены F.R.P. (Патент РФ на изобретение № 2301684 от 27.06.2007, авторы: Болонкин В. П., Меленберг Т. В., Болонкин И. В., Волова Л. Т.). Операции проводились через 1,5 недели после закрытого кюретажа. Третья группа – 97 человек (61,8 %), пациенты, которым проводилось только консервативное лечение. Иммуномодулирующие препараты пациентам не назначались. Контрольную группу составили 15 человек с интактным пародонтом.

Диагноз ставился на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений болезни, результатов комплексного лабораторно-инструментального исследования, включавшего рентгенографию. Для получения практических результатов мы стремились к однородности исследуемой когорты больных. В группы наблюдения включены пациенты некурящие, без серьезных соматических заболеваний в возрасте 35–55 лет.

В последующем у 59 (37,6 %) из 157 пациентов проведена операция дентальной имплантации. Всего установлено 113 имплантатов (Radix, Konmet, Semados), из них 37 – у 19 человек первой группы, что составило 45,2 % от числа пациентов в группе, 34 – у 11 пациентов второй группы – 61,1 %, и 42 имплантата у 29 пациентов третьей группы – 29,9 % случаев (табл. 1).

Таблица 1 Дентальная имплантация в зависимости от способов лечения хронического пародонтита

Дентальная имплантация проводилась при частичном отсутствии зубов всех классов по Кеннеди и полном отсутствии зубов всех типов на верхней челюсти по классификации Шредера, на нижней челюсти по классификации Курляндского. 16 пациентам для сохранения высоты нижнего отдела лица на время интеграции имплантатов сохраняли зубы с 3–4-й степенью подвижности, предварительно шинировав их различными ортопедическими конструкциями. Непосредственно перед протезированием зубы удалялись.

В контрольной группе имплантация проведена у 9 человек (60 %), установлено 20 имплантатов, остеопластическая коррекция не требовалась.

Ввиду сложных анатомических условий, низкого гигиенического уровня состояния полости рта и не всегда адекватной реакции пациентов третьей группы на проведение профессиональной гигиены проведение операции дентальной имплантации в данной группе ограничено.

Сроки остеоинтеграции составили в 1-й, 3-й и контрольной группах 5–6 месяцев, а во второй – 3–4 месяца. Это позволяло раньше приступать к ортопедическому лечению. Сокращение сроков остеоинтеграции обусловлено введением в состав трансплантационной смеси F.R.P. и за счет этого локальным повышением концентрации факторов роста.

Изготовлено 185 несъемных и съемных ортопедических конструкций с различными видами фиксации. На контрольных осмотрах через 1, 3, 6, 9, 12, 24 месяца состояние ортопедических конструкций и имплан-

татов хорошее. Пациенты жалоб не предъявляют. У 3 пациентов 3-й группы и 1 из 1-й группы через 9 месяцев отмечались гиперемия и отек мягких тканей слизистой оболочки десны в области шейки имплантата и у 1 рецессия слизистой 1-го типа по Миллеру (табл. 2). Имплантаты неподвижны. Индекс-гигиены по Силнес–Лоэ равен 3. Проведена профессиональная гигиена полости рта и разъяснительная беседа.

Таблица 2 Осложнения дентальной имплантации у больных с пародонтитом в зависимости от способов лечения

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Процент осложнений при проведении операции дентальной имплантации пациентам при пародонтите составил 6,78 %. Однако это не привело к утрате имплантатов и не отразилось на функциональных качествах ортопедического лечения. Причиной осложнений во всех случаях явилась неадекватная гигиена полости рта.

Из таблицы 2 видно, что только во второй (остеопластика с F.R.P.) и четвертой (контрольной) группах осложнения отсутствуют полностью. Это объясняется хорошим гигиеническим уровнем полости рта в обеих группах, а также интактным состоянием тканей пародонта в контрольной группе и повышением местного иммунитета полости рта во второй в результате использования трансплантационной смеси с F.R.P.

Таким образом, пародонтит не является противопоказанием к проведению операции дентальной имплантации и может быть методом выбора в комплексном лечении. Использование в клинической практике разработанной трансплантационной смеси с F.R.P. позволяет расширить показания к проведению операции дентальной имплантации и создать оптимальные условия для процессов остеоинтеграции.

Металлизация базиса съемного протеза как метод лечения непереносимости акриловых пластмасс

Миронов А. Н., Миронова Л. А.

ГМА, г. Ижевск

В клинике ортопедической стоматологии при лечении пациентов с полной или значительной потерей зубов основным материалом для съемных протезов являются акриловые пластмассы. Известно, что акриловые протезы оказывают отрицательное влияние на ткани протезного ложа, подвергая слизистую оболочку механическому, аллергическому, токсико-химическому и бактериологическому воздействию. Появление у пациентов неприятных ощущений в полости рта, таких как жжение, боли и сухость слизистой оболочки в области протезного ложа, парестезии, заставляет больных временно или постоянно не пользоваться протезами и диагностируется как «непереносимость» акриловой пластмассы зубного протеза. Частота токсико-аллергических реакций на акриловый протез, по данным А. И. Воложина (1994), колеблется от 0,7 до 12,3 %. В целях изоляции акрилового базиса от слизистой оболочки и профилактики развития протетических стоматитов применяются методики нанесения на внутреннюю поверхность базиса протеза золота, серебра, палладия (Гожая Л. Д., 1988, 2003; Жолудев С. Е., 1996). Наибольшее распространение получило химическое серебрение поверхности пластмассового протеза. Но восстановленное серебро обычно через 2–3 недели исчезает с поверхности протеза, что требует повторных металлизаций.

Целью нашего исследования было лечение непереносимости акриловых пластмасс путем металлизации внутренней поверхности базиса съемного протеза нержавеющей сталью методом плазменного напыления (Большаков Г. В., Батрак И. К., Миронов А. Н., 2002).

С этой целью на базе стоматологической клиники ИГМА проведено лечение 12 пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, обратившихся в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на невозможность пользования съемными протезами ввиду жжения слизистой оболочки.

Все пациенты были протезированы полными съемными конструкциями из акриловых пластмасс, внутренняя поверхность которых имела покрытие из нержавеющей стали толщиной 50 мкм. Металлическое покрытие наносили на рабочую гипсовую модель методом плазменного напыления металлического порошка дисперсностью 25–30 мкм с помощью медицинской стоматологической установки плазменного напыления «Пласт». Контрольную группу составили пациенты (10 человек), протезированные традиционным методом.

Оценку эффективности ортопедического лечения проводили «субъективными» и «объективными» методами. К «субъективным» методам отнесли жалобы пациентов на боль и дискомфорт в слизистой оболочке протезного ложа в день наложения протезов, на 2-й, 7-й и 30-й дни пользования съемными протезами и спустя 1 год. За «объективные» методы оценки были приняты клинический осмотр полости рта и флюоресцентная диагностика (Миронова Л. А., 2000) протезного ложа.

Результаты лечения показали, что существенных различий в частоте жалоб на боли и дискомфорт в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации к съемным протезам у пациентов основной и контрольной группы не выявлено (Р > 0,05). При исследовании слизистой оболочки в УФ-лучах у пациентов основной группы наблюдалось изменение собственной люминесценции в сторону ее тушения (Р < 0,01). Метод флюоресцентной диагностики выявил участки воспаления лишь в местах повышенной нагрузки слизистой оболочки базисом съемного протеза. Спустя 1 год 2 пациента (16 %) основной группы предъявляли жалобы на явления дискомфорта в слизистой оболочке протезного ложа. Металлическое напыление отсутствовало в области твердого неба. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, металлическое покрытие было состоятельно по всей поверхности съемного протеза.

Таким образом, съемные пластиночные протезы с металлическим покрытием методом плазменного напыления снижают аллергизацию на акриловые пластмассы.