stoma_thez

–консервативный метод может быть использован при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда при условии наличия на каждом фрагменте не менее трех устойчивых зубов; при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами с репозицией фрагментов в функционально-физиологичес- ком положении;

–открытый метод (СФКО) с помощью пластин и винтов показан при переломах челюстей с полной или значительной вторичной адентией (менее трех устойчивых зубов на одном из фрагментов); при переломах суставных отростков нижней челюсти с различным смещением фрагментов, вывихом или подвывихом суставных головок, когда не удается репонировать их консервативно; при переломах венечных отростков со смещением фрагментов;

упациентов с сочетанными переломами нижней и верхней челюстей; у пациентов с заболеваниями пародонта, интерпозицией тканей; при оскольчатых переломах со смещением фрагментов, множественных переломах челюстей с посттравматическими дефектами костной ткани. Сюда также следует отнести случаи неконсолидированных переломов после консервативного лечения, психологической невосприимчивости и ментальной неприемлемости назубных шин с зацепными крючками и резиновыми кольцами и случаи, когда фрагменты можно зафиксировать в функционально-физиологическом положении консервативным методом, однако после полученной информации о существующих методах фиксации костей лицевого скелета пациент отдал преимущество методике СФКО с письменным подтверждением в информированном согласии на оперативное вмешательство.

Среди осложнений наблюдались замедленная консолидация фрагментов (1 случай при СФКО и 12 случаев в контрольной группе), формирование ложных суставов (0 случаев и 3 соответственно), остеомиелит (3 против 19 в контрольной группе), недостаточная компрессия при недостаточном количестве винтов (2 случая), нарушение чувствительности (3 случая). Нами не наблюдался ни один случай лимфаденопатии, возникновение которой возможно (согласно литературным источникам) в отдаленные сроки вследствие всасывания ретикуло-эндотелиаль- ной системой продуктов окисления металлических пластин.

Таким образом, в пользу методики СФКО убедительно свидетельствуют следующие аргументы: более чем в два раза сокращается срок восстановления жевательной функции, сокращаются сроки временной неработоспособности (до 10–14 дней), отсутствует необходимость применения травмирующих назубных шин с лигатурной фиксацией, а также риск развития посттравматического гингивита или возникновения гальваноза. Кроме того, отпадает необходимость коррекции психоэмоционального состояния у пациентов в связи с наличием множественных посторонних тел в ротовой полости и невозможности открывания рта в течение длительного времени, уменьшается количество возможных осложнений.

БЫСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСВЕРСАЛЬНЫМИ АНОМАЛИЯМИ ОККЛЮЗИИ

Клипа И. А., Дробышев А. Ю., Слабковская А. Б., Дробышева Н. С., Куракин К. А.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Сужение верхней челюсти относится к трансверсальным аномалиям и имеет многофакторный характер. Часто оно входит в состав некоторых синдромов, а также является результатом таких длительных вредных привычек, как сосание пальца, заболеваний ЛОР-органов, патологии эндокринной системы и т. д. Сужение верхней челюсти не устраняется самостоятельно, а требует ортодонтической или хирургической коррекции.

После постановки диагноза, основанного на анализе гипсовых моделей и ТРГ в прямой проекции, метод коррекции выбирают в зависимости от типа деформации зубочелюстной системы (скелетный, зубоальвеолярный или их комбинация), возраста пациента (прошло или нет окостенение верхнечелюстных лицевых швов), величины сужения верхней челюсти (основанное на данных ТРГ в прямой проекции) и состояния периодонтальных тканей у пациента. После того как шов закрылся или произошло завершение роста в трансверсальной плоскости, ортодонтическое расширение верхней челюсти не всегда возможно. Поэтому чаще всего у взрослых пациентов (старше 20 лет) рекомендуется лечение, включающее установку ортодонтического аппарата и хирургическую операцию.

Мы используем вмешательство, которое обеспечивает наиболее предсказуемый результат: остеотомию по Ле-Фор I и срединному небному шву. Аппарат для расширения верхней челюсти должен быть заранее фиксирован в полости рта ортодонтом за день перед операцией. Как и любой другой, наш метод имеет свои показания, а также преимущества и недостатки.

Методика ускоренного расширения верхней челюсти, предшествующей остеотомии по Ле-Фор I, более безопасна, чем методика сегментарной остеотомии по Ле-Фор I. Предварительная коррекция поперечных размеров верхней челюсти делает последующую процедуру остеотомии легче, быстрее и стабильнее. Риск повреждения

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

пародонта, нарушения кровоснабжения и развития рецидива значительно уменьшается по сравнению с сегментарной остеотомией по Ле-Фор I. Применение этой методики также облегчает ортодонтическое лечение, поскольку оно начинается на ранних этапах и исчезает необходимость индивидуального выравнивания сегментов и наклона корней зубов.

Нами было обследовано 40 пациентов возрастом от 20 до 35 лет с трансверсальным сужением верхней челюсти. Для обследования применялись такие методы, как: осмотр, лучевые методы диагностики (ТРГ в прямой проекции, ортопантомограмма, рентгенография твердого неба), антропометрическое исследование моделей челюстей, фотометрия лица, статистическая обработка данных. В результате проведенного лечения этих пациентов (быстрое расширение верхней челюсти по срединному шву) трансверсальные размеры верхней челюсти увеличились от 5 до 8 мм, по показаниям. Это привело к правильным межчелюстным взаимоотношениям по трансверсали. Срок от начала и до окончания расширения верхней челюсти до нужных размеров, а также последующего ретенционного периода составил в среднем полгода. Далее 36 из них проводилась бимаксиллярная ортогнатическая операция, а 4 операция не потребовалась.

Используемый в нашей практике аппарат для расширения верхней челюсти – модификация аппарата Норда. На первые моляры верхней челюсти вместо коронок одеваются кольца, а на первые премоляры – кольца или специальные кламмеры, которые фиксируются на композит в межбугорковую фиссуру и на небную поверхность зубов. Это позволяет начать ортодонтическое лечение (смещение зубов) после быстрого расширения верхней челюсти еще на стадии ретенционного периода с помощью брекет-системы, что сокращает общий срок лечения таких пациентов. Для стабилизации результатов мы используем аппарат Нанса, изготовленный ортодонтом.

Наш опыт доказывает, что в определенных случаях хирургически ускоренное небное расширение перед ортодонтическим лечением и комбинированной ортогнатической хирургией, включающей остеотомию по Ле-Фор I, является альтернативой методики лечения, основные преимущества которой – полная стабильность расширения и значительное облегчение процедуры остеотомии по Ле-Фор I.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Корж Д. Г., Корж Г. М., Серова Л. Ф.

ВГМА им. Н. Н. Бурденко, СМПГКБ № 10, г. Воронеж

Актуальность исследования определяется значительной частотой дисфункциональных нарушений височ- но-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при зубочелюстных аномалиях и необходимостью совершенствования методов, направленных на верификацию морфо-функциональных внутрисуставных изменений.

Цель исследования – разработка показаний и методики проведения ультразвукового исследования (УЗИ) при дисфункции ВНЧС, обусловленной зубочелюстными аномалиями окклюзии, определение уровня информативности в комплексе диагностических мероприятий.

Материал и методы. Проведено комплексное диагностическое обследование 30 пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной зубочелюстными аномалиями. Диагностический комплекс включал: клинические методы, лабораторно-инструментальные (анализ гипсовых моделей челюстей, функциональные (аксиография) и лучевые (ортопантомография, КТ, МРТ), УЗИ). На основании результатов верифицировалась степень выраженности морфофункциональных нарушений ВНЧС.

В мышечно-скелетном режиме на аппарате LOGIC 7 проводилось УЗИ. При УЗИсканировании ВНЧС линейный датчик M12L располагали трансверзально в околоушно-жевательной области, в проекции скуловой кости непосредственно над суставом (датчик 42 мм с рабочей частотой 12 МГц, максимальная глубина эхолокации 20–25 мм с учетом типологических особенностей строения сустава).

Результаты исследования. При УЗИ возможно проведение визуализации положения мыщелкового отростка ВНЧС при закрытом, полуоткрытом и закрытом рте (фоторегистрация) и эхолокации экскурсии мыщелкового отростка ВНЧС в интерактивном режиме при возвратно-поступательных и трансверзальных движениях нижней челюсти (кинорегистрация). Научно-практический интерес представляет изучение корреляции между определенным положением головки нижней челюсти и наличием суставных звуков (суставной шум, хруст, щелчок), а также костно-деструктивными изменениями сустава (КТ) и положением суставного диска (МРТ). По данным УЗИ возможно косвенно судить о наличии или отсутствии интракапсулярного выпота и локализации блокады при движении головки нижней челюсти.

Заключение. При дисфункции нижней челюсти с подозрением на наличие избыточного количества внутрисуставной жидкости в комплексной диагностике показано УЗИ, что в совокупности с результатами других видов исследования позволяет определить рациональную тактику лечения.

Данный вид исследования позволяет фиксировать, архивировать и актуализировать компьютерные данные УЗИ и проводить мониторинг эффективности лечения.

Использование УЗИ при дисфункции ВНЧС, обусловленной зубочелюстными аномалиями, направлено на повышение качества диагностического процесса в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

ВОЗМОЖНОСТИ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Коробкин В. А.

КГМУ, г. Курск

Существуютопределенныетрудностивдифференциальнойдиагностикевоспалительныхиопухолевыхпроцессов челюстно-лицевой области и шеи, в частности по своему клиническому течению, по ряду клинических признаков хронические лимфадениты челюстно-лицевой области и шеи сходны с внеорганными доброкачественными

ипервичными злокачественными опухолями этой анатомической области, с врожденными новообразованиями. Генез названых нозологических форм патологии сложен и очень пестр, в связи с чем требуется совершенствование способов дифференцировки.

Все это определяет актуальность изучения дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных процессов, в том числе хронических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи.

Цель исследования. Показать структуру формально сходных заболеваний. Составить рабочую классификацию этих клинически похожих состояний, разработать критерии их дифференциальной диагностики и научно обоснованную организацию диагностического процесса, включающего в себя тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ).

Методы и результаты исследования. ТАБ выполнена у 56 больных в возрасте от 31 до 60 лет, которым был поставлен следующий диагноз: хронический лимфаденит – 39; хронический лимфаденит туберкулезной этиологии – 1; «организовавшаяся» гематома – 1; липома – 4; срединная киста шеи – 2; боковая киста шеи – 4; лимфогранулематоз – 2; метастаз плоскоклеточного рака – 2; метастаз железистого рака – 1. Работа с больным начинается с опроса пациента, выяснения особенностей жизни и развития заболеваний, внешнего осмотра больного, что позволяет оценить конфигурацию лица; степень симметричности соответствующих отделов челюстно-лицевой области

ишеи определялась в трех основных положениях головы больного: в положении опущенного подбородка, при поднятии подбородка и при естественном положении головы пациента. Это продиктовано наличием индивидуальной выраженности подкожной жировой клетчатки, глубиной залегания новообразования, а также его спаянности с окружающими тканями.

Перед проведением тонкоигольной аспирационной биопсии определялось оптимальное положение больного с выбором наиболее безопасной и результативной позиции его тела и головы. После этого последовательно 96 %-ным спиртом и 5 %-ным спиртовым раствором йода обрабатывалась кожа в области предстоящей пункции. Анестезию при проведении инструментальной манипуляции, как правило, мы не применяли, так как прокол кожи иглой при проведении местной анестезии не менее болезнен, чем при аспирационной биопсии. Важно учитывать и тот факт, что в случае попадания раствора анестетика в пунктируемый очаг жидкость вызывает изменение клеточных элементов, а это может вести к неправильной трактовке цитограммы при микроскопии.

Для проведения иглы в тканях мы определяли степень и характер сопротивляемости тканей ее продвижению, а также введение иглы в пунктируемую зону. Это, в определенной степени, позволяло судить о характере тканевого состава пунктируемого новообразования. Отпечатки операционного материала приготавливали сразу же после хирургического удаления новообразования. Отпечатки получали путем однократного прикладывания обезжиренного предметного стекла непосредственно к плоскости среза ткани, ко всей его поверхности. При этом важно избегать смещения стекла по отношению к плоскости исследуемой поверхности, а также сильного давления на исследуемую ткань, так как эти манипуляции могут приводить к искаженной картине морфологического материала, что в конечном итоге может затруднить цитологическую диагностику.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

На основании анализа результатов проведения тонкоигольной аспирационной биопсии мы выделяем следующие возможные причины, способные привести к получению неинформативного материала:

1.Заводской брак шприца и иглы;

2.Неполный вакуум в системе «игла – шприц»;

3.Излишняя травматизация стенок раневого канала и клеток, входящих в состав аспирата при вколе иглы,

еенеправильном извлечении в момент аспирации материала;

4.Взятие материала из исследуемого очага или участка гнойного расплавления тканей;

5.Нарушение в технике подготовки предметных стекол и нанесения на них аспирационного материала;

6.Нарушение в технике фиксации и окраске материала.

На основании клинических наблюдений нами составлена рабочая классификация заболеваний челюст- но-лицевой области и шеи, требующих дифференциальной диагностики с хроническими неспецифическими лимфаденитами.

Выводы. Анализ полученных результатов позволяет предложить рабочую классификацию клинически сходных патологических процессов, что может, на наш взгляд, повысить качество и эффективность диагностического процесса.

1.Хронические лимфадениты туберкулезной этологии.

2.Посттравматические и воспалительные заболевания.

3.Доброкачественные опухоли различного гистогенеза.

4.Врожденные новообразования, этиологически связанные с дистопией эмбрионального материала.

5.Первичные злокачественные опухоли внеротовых локализаций.

6.Метастазы злокачественных опухолей:

–ранее излеченного процесса челюстно-лицевой области;

–не выявленной первичной опухоли.

7. Лимфомы.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Коротких Н. Г., Морозов А. Н., Дремина И. В., Картавцева Н. Г.

ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава, г. Воронеж

Патологические состояния больших слюнных желез составляют от 4 % до 7 % общего числа пациентов, обращающихся к хирургу-стоматологу. При этом группа больных с различными формами хронического сиалоаденита наиболее многочисленна и составляет более 50 %. К сожалению, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения указанной патологии, тенденции к сокращению заболеваемости не наблюдается.

Известно,чтоузначительнойчастибольныхсвоспалительно-дистрофическимизаболеваниямиоколоушной слюнной железы выявляется патология височно-нижнечелюстного сустава, развившаяся на фоне изменений зубочелюстной системы (потеря зубов, повышенная стираемость зубов, деформация зубных рядов, глубокий прикус

ит. п.). Нарушения окклюзии, как врожденные, так и приобретенные, способны привести к развитию внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. В литературе имеются сведения о влиянии дефектов зубных рядов

изубных протезов на секреторную функцию слюнных желез, состав медиаторов и других компонентов слюны, которые могут способствовать развитию гипертрофии слюнных желез. Однако обнаружить объективные морфологические изменения в околоушной слюнной железе у пациентов с нарушениями ВНЧС крайне затруднительно.

По данным литературных источников, посвященных неврологии лица, за процесс саливации в околоушной слюнной железе отвечает сложный комплекс парасимпатической нервной системы, включающий в себя нижнее слюноотделительное ядро ретикулярной формации, ветви языкоглоточного нерва (барабанный нерв, малый каменистый нерв), ушной узел и ушновисочный нерв. Взаимосвязь парасимпатической части ушновисочного нерва, обеспечивающей нервную регуляцию околоушной слюнной железы, и двигательных волокон латерального крыловидного нерва, иннервирующих верхнюю и нижнюю головки латеральной крыловидной мышцы, осуществляется через систему коллатералей.

Топографо-анатомическое соотношение указанного проводящего пути и анатомических структур, обеспечивающих подвижность нижней челюсти (латеральная крыловидная мышца, мыщелковый отросток ветви нижней челюсти, капсула и суставной диск височно-нижнечелюстного сустава) указывают на их возможное совместное

участие в развитии патологических состояний в околоушной железе, связанных с нейродистрофическими процессами, расстройством саливации и функционально-метаболическими нарушениями.

Сиалэндоскопия больших слюнных желез дает возможность визуализировать внежелезистую порцию выводного протока слюнной железы. Кроме того в зону обследования входит и большинство областей внутрижелезистой протоковой системы, вплоть до протоков второго-третьего, а в некоторых случаях и четвертого-пятого порядков. Указанные преимущества делают сиалэндоскопию незаменимым методом диагностики патологических состояний больших слюнных желез не только для исследователей, но и для практического здравоохранения.

Наличие второго рабочего канала в тубусе эндоскопа позволяет одновременно с диагностической ревизией системыпротоковпровестинеобходимыелечебныеманипуляции(бужирование,баллоннуюпластику,внутрипротоковое очаговое лазерное воздействие, полное удаление или фрагментацию конкрементов или инородных тел и т. д.).

Цель исследования. Обнаружение эндоскопических критериев поражения околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 122 больных с наиболее часто встречающимися формами нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Всем пациентам была проведена лечебно-диагностическая операция артроскопии височно-нижнечелюстного сустава, в ходе которой был верифицирован диагноз и проведены мероприятия по коррекции нарушений. Для проведения артроскопии использовался стандартный набор инс-

трументов (Karl Storz).

Всем пациентам также было проведено комплексное обследование околоушной слюнной железы. Оно включало клинические, рентгенологические методы (контрастная сиалография, динамическая цифровая субтракционная сиалография, КТ, МРТ), сиалометрию, сиалоскопию. Показанием для проведения указанной программы обследования являлось наличие в анамнезе или в момент обращения жалоб на околоушную слюнную железу.

Сиалэндоскопия околоушной железы была проведена 83 (68 %) пациентам из группы наблюдения, которые были выделены в обследуемую группу. Для проведения сиалэндоскопии помимо стандартного видеоэндоскопического оборудования были использованы одно- и двуканальные сиалэндоскопы (Nahlieli Karl Storz) с диаметрами операционного тубуса 1,3 и 2,3 мм соответственно. Вспомогательное оборудование для проведения лечебных эндоскопических манипуляций включало набор дилататоров устья протока, внутрипротоковые зонды, набор эндощипцов для удаления и разрушения конкрементов, биопсийные щипцы, баллонные дилататоры, корзинчатые проволочные захваты для конкрементов.

Все манипуляции проводились под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией 2 %-ным раствором лидокаина. В процессе процедуры использовалась дополнительная внутрипротоковая анестезия.

Полученные результаты. В ходе проведенного исследования удалось установить, что все 122 пациента группы наблюдения имели патологические изменения околоушной слюнной железы. 28 пациентам был поставлен диагноз хронический паренхиматозный паротит, 29 пациентам – хронический интерстициальный паротит, 28 пациентам – сиалодохит, 37 пациентам – сиалоз.

Сиалэндоскопическое исследование у пациентов обследуемой группы выявило различные виды патологических изменений стенок протока при различных формах заболевания околоушной слюнной железы. Для оценки получаемого изображения были использованы диагностические критерии, включающие цвет стенки протока, ее эластичность, наличие инъекций сосудов в стенке протока, наличие патологических включений в просвете протока (конкременты, слизистые пробки, бляшки, полипы), наличие стеноза, стриктуры. Проведенная сиалэндоскопия околоушной слюнной железы на фоне дисфункции ВНЧС позволила выделить ряд закономерностей в распределении эндоскопических критериев в зависимости от формы внутреннего нарушения сустава, не описанных ранее в доступной литературе.

Основнымиинаиболеечастовстречающимисяпризнаками,обнаруженныминамиприпереднемизаднемподвывихесуставногодиска,былиинъекциисосудоввстенкахглавногопротока,атакжепротоковпервого,второго,третьего порядков. Сосудистый рисунок был выражен неравномерно, то есть участки стенки протока с выраженной сосудистой сеткой чередовались с неизмененными фрагментами. Просвет протоков при этом, как правило, оставался чистым. В околоушныхжелезахсемипациентовэтойгруппыопределялисьстенозывпротокахвторогоитретьегопорядков.Цвет стенки протока, как правило, был светло-розовый с участками бледно-розового и белесоватого цветов.

Сиалэндоскопическая картина при хроническом вывихе суставного диска и хроническом вывихе суставного диска с вторичным остеоартрозом характеризовалась множественными эктазами на различных уровнях протоковой системы. В эктатический процесс были вовлечены протоки второго, третьего, четвертого и пятого порядков. Удалось пронаблюдать закономерность в локализации расширений: наиболее часто эктазы встречались сразу после устьев указанных протоков. Данный процесс сопровождался многочисленными пристеночными слизистыми бляшками на внутренней поверхности протока, а также слизистыми пробками в протоках второго и третьего порядков. При этом пробки могли обтурировать просвет протока частично или блокировать его полностью. Цветовая гамма внутренней поверхности, чаще всего, была равномерной бледно-желтой или белой с оттенком серого.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Убольных, страдающих хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, система протоков характеризовалась отеком и пастозностью стенки. Отдельные протоки второго и третьего порядков были резко сужены и трудно проходимы тубусом эндоскопа. Ярко выраженная гиперемия различных участков протоков чередовалась с участками ишемии и склеротически измененными фрагментами. У всех лиц указанной группы в системе протоков были обнаружены фиброзные кольца, которые окружали устья второго или третьего уровня. Данные изменения были отнесены к стенозам в области бифуркаций второго и третьего порядков. В просветах протоков всех порядков были обнаружены хлопьевидные свободно лежащие образования неправильной формы, легко удаляющиеся из просвета в процессе лаважа. Цвет стенки протока варьировал от ярко-розового до бордового с гладкой блестящей поверхностью.

Весьма часто в процессе проводимого эндоскопического обследования лиц с патологией ВНЧС обнаруживалось сочетание различных эндоскопических признаков. Однако все они относились к хроническому типу. Очевидно, описанные изменения свидетельствуют о длительном течении патологического процесса в железе с преобладанием дистрофического компонента. Учитывая анатомо-физиологическую взаимосвязь структур ВНЧС

иоколоушной железы, а также полученные данные, можно предположить развитие патологического состояния в околоушной слюнной железе как следствие внутренних нарушений ВНЧС.

Выводы:

1. Развитие реактивно-дистрофического процесса в околоушной слюнной железе в определенной степени взаимосвязано с наличием внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе, приводящих к его дисфункции.

2. Основные типы поражения системы протоков околоушной железы характеризуются преобладанием хронических воспалительных и дистрофических процессов, приводящих к образованию патологических соединительнотканных компонентов (стриктуры, стенозы, внутрипротоковые бляшки).

3. В лечении хронических воспалительных и дистрофических процессов околоушной слюнной железы необходимо предусматривать комплексную оценку состояния зубочелюстной системы с последующей коррекцией дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПОКСАНТОВ И АНТИОКСИДАНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ФЛЕГМОН ЛИЦА

Коротких Н. Г., Тобоев Г. В.

ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава, г. Воронеж

Внастоящее время одной из самых актуальных проблем в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является повышение эффективности лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей лица.

Первое место в фармакотерапии данной патологии занимают антибиотики.

Вконтексте течения воспалительной реакции антибактериальные и противовоспалительные препараты являются препаратами выбора. Однако на протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам. По мнению ведущих мировых экспертов, почти в 50 % случаев антибактериальная терапия назначается необоснованно. В результате, наряду с подавлением микробов-возбудителей отмечаются негативные побочные эффекты в виде дисбактериоза и сенсибилизации. Кроме того, действие большинства антибиотиков на организм больного может обусловливать снижение интенсивности специфического иммунного ответа и фагоцитоза. В ряде случаев их действие может вызвать парадоксальный эффект – воспаление принимает затяжное течение, рецидивирует или становится хроническим.

Всовременной медицине большое внимание уделяется применению лекарственных средств, обладающих антигипоксическими свойствами.

Одним из препаратов такого действия является фармакологический препарат «Гипоксен». Он предупреждает, уменьшает и устраняет последствия кислородного голодания на клеточном уровне, уменьшает образование токсичных продуктов перекисного окисления липидов, снижает потребление кислорода при значительных физических нагрузках. Антигипоксический эффект связан с наличием в его структуре полифенольного убихинонового компонента и осуществляется в результате участия в тканевом дыхании. Антиоксидантное действие проявляется благодаря тиосульфатной группировке, стимулирующей разрушение продуктов перекисного окисления липидов.

Антирадикальная активность обусловлена присутствием в формуле полимеризированного фенольного комплекса, препятствующего развитию реакций свободнорадикального окисления и образованию перекисей липидов.

Гипоксен обладает высокой степенью безопасности, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов. Быстро проникает в жидкости и ткани организма, увеличивает скорость анаэробных гликолитических реакций, освобождает клетки от недоокисленных продуктов обмена.

Показаниями к применению гипоксена являются:

–лечение и профилактика гипоксических состояний, сопровождающих различные заболевания: стенокардия, сердечная, почечная и печеночная недостаточность, пневмония, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, вирусные инфекции и др.;

–устранение гипоксии, развивающейся при нахождении организма в экстремальных условиях: гипертермия, гиповентиляция легких, длительная напряженная умственная деятельность, хроническая усталость;

–сокращение восстановительного периода после перенесенных чрезмерных физических нагрузок, травм, оперативных вмешательств.

Назначение этого препарата не отменяет антибактериальную терапию.

Нами были изучены клинические результаты использования данного препарата. Под наблюдением находились 56 больных (34 мужчин и 22 женщин) в возрасте от 19 до 52 лет. 32 пациента были госпитализированы с флегмонами поднижнечелюстных областей, у 13 –дна полости рта, 6 – щечной и 5 – височной областей. В 16 случаях гнойно-воспалительный процесс протекал по гипергичесому типу.

У 30 больных помимо общепринятой противовоспалительной терапии, а также местных процедур и физиотерапевтического лечения, использовался фармакологический препарат «Гипоксен» по 1 г 3 раза в день на протяжении 7–10 дней. Клиническая динамика прослеживалась ежедневно до полного стихания воспалительных явлений и выписки, больных из стационара.

Субъективное улучшение в виде улучшения общего состояния и снижения интенсивности боли в первые двое суток комплексного лечения отметили 7 пациентов, на третий день – 16, на пятый – 4. У 3 человек субъективные ощущения не изменились. Выявленная динамика воспалительного процесса у большинства больных (27 человек) была положительной и позволила на 4–5-й день от начала лечения отменить антибактериальную терапию.

Необходимо отметить, что у всех больных переносимость препарата была хорошая.

Для сравнения полученных результатов мы наблюдали контрольную группу из 26 больных с аналогичной патологией, лечившихся одновременно с основной группой, но без использования гипоксена. Отмечено, что длительность лечения в контрольной группе составила 9–11 дней, а 2 больным проводилось повторное хирургическое вмешательство по ревизии гнойно-некротического очага.

Таким образом, проведенное нами исследование подтвердило положительное лечебное воздействие антигипоксанта и антиоксиданта «Гипоксен», которое проявилось в сокращении сроков и повышении эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

АССОЦИАЦИЯ МЕЖДУ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬЮ СУСТАВОВ И ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬЮ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Костина И. Н.

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Термин «гипермобильность суставов» (ГС) используется, чтобы указать увеличение диапазона движения сустава по сравнению с условной среднестатистической нормой. Если пациент имеет несколько суставов с увеличенным диапазоном движений, то говорят о наличии генерализованной ГС или синдроме гипермобильности суставов (СГС).

Распространенность ГС зависит от изучаемой популяции. У европейцев ГС уменьшается быстро в течение первых 10 лет жизни и составляет в среднем 10 %, у африканцев и азиатов – 15–25 % (Dijkstra P. et al., 2002). По отношению к полу у женщин более высокая распространенность ГС, чем у мужчин.

Этиология и патогенез ГС окончательно неясны. ГС может быть одним из клинических признаков наследственно обусловленных заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Элерса–Данлоса, синдром Марфана, нарушений обмена аминокислот (гомоцистинурии, гиперлизинемии) и других редких синдромов – Ахарда, Стиклера, Ларсена (Яковлева А., 2000).

В клинике кафедры хирургической стоматологии были обследованы 44 пациента (32 женщины и 12 мужчин) в возрасте от 15 до 55 лет (средний возраст 24,8 лет) с жалобами на суставные звуки, артралгии или дискомфорт, блокирование в одном или обоих ВНЧС при широком открывании рта. Среди исследованных пациентов преобладали женщины (72,7 %). Соотношение женщины/мужчины определено как 2,6 : 1.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Вгруппу сравнения вошли 20 добровольцев (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 20 до 52 лет (средний возраст 37,9 лет). Добровольцы группы сравнения жалобы на ВНЧС не предъявляли. В анамнезе у них не было указаний на травму, артрит, вывих или перелом нижней челюсти, врожденные аномалии лицевых костей и опор- но-двигательного аппарата.

При клиническом обследовании пациентов и добровольцев максимальное открывание рта (МОР) – расстояние между верхними и нижними резцами – измеряли линейкой.

Для определения ГС использовались критерии C. Carter и J. Wilkinson (1964) в модификации P. Beighton (1973). Данные критерии включают 4 парных признака и 1 непарный (каждый признак соответствует 1 баллу): 1) пассивное переразгибание мизинца более 90°; 2) пассивное приведение I пальца кисти к предплечью; 3) переразгибание в локтевом суставе более 10°; 4) переразгибание в коленном суставе более 10°; 5) касание пола ладонями при наклоне туловища вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами. Максимальное число баллов равно 9. При сумме баллов 3–9 ГС считается определенной, причем оценка 3–4 балла свидетельствует о легкой, 5–8 баллов

–о выраженной, 9 баллов – о генерализованной гипермобильности.

Лучевая диагностика включала проведение линейной томографии обоих ВНЧС с открытым и закрытым ртом в боковой проекции с глубиной среза 2 см по методу Н. А. Рабухиной. Исследования проводились на рентгеновском аппарате ЭDR 750 В (Венгрия). На линейных томограммах ВНЧС в обеих группах пациентов не определены деструкция, склероз, остеофиты костных суставных поверхностей. Суставные щели хорошо прослеживались и имели ширину 3–4 мм. Рентгенологическое исследование пациентов с ГС позволило исключить органическую патологию ВНЧС и отметить в ряде случаев увеличение подвижности сустава (26,8 %).

Длительность суставного синдрома варьировала у пациентов от 1 мес до 4 лет. У 12 чел. (27,3 %) ранее отмечалось блокирование нижней челюсти (эпизодическое ограничение открывания рта) после широкого открывания рта или откусывании жесткой пищи. Дискомфорт, артралгии, суставные шумы (хруст, щелканье, крепитация) в ВНЧС появлялись у пациентов только при широком открывании рта. Односторонняя дисфункция ВНЧС определена в 88,6 % случаев, двусторонняя – в 11,4 % случаев. Пальпация ВНЧС, жевательных мышц не вызывала боли. В диапазоне от 40 до 62 мм определено МОР. В группе пациентов признаки ГС были определенными (сумма баллов 3–9) в 63,6 % случаев. У остальных пациентов (36,4 %) сумма баллов ГС была равна 0–2 баллам.

У добровольцев группы сравнения при клиническом исследовании патологические изменения не выявлены. МОР у них варьировало d диапазоне от 38 до 52 мм. В 30 % случаев (сумма баллов 3–6) была выявлена ГС.

При сравнительной характеристике изучаемых групп нами выявлено, что физиологическую подвижность ВНЧС имели 34 пациента (61,7 %) с ГС и 11 добровольцев (91,7 %) группы сравнения с ГС. Изменение функции ВНЧС у пациентов с ГС выражалось в увеличении подвижности головки нижней челюсти.

Среди пациентов с ГС преобладали женщины (67,9 %), что совпадает с данными других научных исследований (Грэхем Р., 1992; Насонова В. А. и соавт, 1997). Пациенты с ГС в возрасте от 15 до 19 лет составили большинство (42,8 %).ЭтоподтверждаетописанныевлитературенаблюденияочастойраспространенностиГСудетейиподростков (Яковлева А., 2000). Генерализованная ГС (сумма баллов 9) была выявлена у двух мужчин в возрасте 15 лет и 21 года.

Диапазон МОР у пациентов с гипермобильностью ВНЧС был больше (в среднем 51 мм), чем в группе сравнения (в среднем 43,2 мм). Причем МОР увеличивалось пропорционально выраженности ГС у пациентов.

Таким образом, увеличение диапазона открывания рта у пациентов с ГС (14,3 %), преобладание женщин с ГС (67,9 %) свидетельствует о том, что генерализованная ГС и пол значительно связаны с гипермобильностью ВНЧС.

Гипермобильность ВНЧС характеризуется увеличением диапазона открывания рта (более 52 мм), что может протекать бессимптомно или сопровождается появлением суставных шумов, артралгий, дискомфорта, блокированием при функции сустава. Следовательно, генерализованная ГС может быть фактором риска нарушений ВНЧС.

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Костина И. Н.

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Внутренние нарушения (ВН) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – специальный термин, определяющий неправильные форму, положение диска и функциональные отношения между суставными поверхностями и диском (Sommer O. et al., 2003). На шестом семинаре в Чикаго в 1979 году ученые классифицировали ВН ВНЧС как вправимое или невправимое смещение диска, изменение его формы, структуры, наличие перфорации, фраг-

ментации (Westesson P. et al., 1985).

Распространенность ВН ВНЧС по данным разных клиницистов составляет 19–79 % (Dimitroulis G., 2005; Katzberg R. et al., 1996; Yoda T. et al., 1994). Щелчок, боль, ограничение функции – типичные жалобы при ВН ВНЧС.

При односторонней локализации ВН наблюдается сдвиг нижней челюсти при движении. Длительное время ВН могут быть бессимптомными (Molinari F. et al., 2007).

Исследованы 21 ВНЧС у 21 пациента с ВН (16 женщин (87,5 ± 4,77 %), 5 мужчин (12,5 ± 9,5 %)); средний возраст 22,5 ± 0,96 лет. Исследуемые пациенты имели клинические признаки ВН ВНЧС: суставные звуки, непостоянные артралгии при функции, эпизоды блокирования нижней челюсти, ограничение открывания рта. На линейных томограммах ВНЧС у пациентов с ВН изменения костной ткани отсутствовали. Проведено также исследование 20 ВНЧС у добровольцев группы сравнения (12 женщин (65 ± 6,88 %), 8 мужчин (35 ± 13,76 %)); средний возраст 37,9 ± 1,75 лет, не имеющих клинических и рентгенологических симптомов заболеваний ВНЧС.

Для визуализации ВНЧС использовали поверхностную катушку с открытым центром на магнитно-резо- нансном томографе PHILIPS Gyroscan T5-NT (Нидерланды). Изображение сустава получали при использовании трехмерной GRE-последовательности, взвешенных изображений в аксиальной, сагиттальной, фронтальной проекциях с мультипланарной реконструкцией Т1 и Т2. Кинематическое изображение ВНЧС получали в сагиттальной плоскости.

Внорме диск ВНЧС расположен между костными структурами, разделяя сустав на четко различимые верхний и нижний отделы. В группе сравнения при закрытом рте диск имел гантелевидную форму, однородную структуру, четкие контуры, низкую интенсивность МР-сигнала. Толщина заднего полюса превышала толщину переднего полюса на 1–3 мм, толщина промежуточной зоны составляла в среднем 1,07 ± 0,04 мм.

У пациентов с ВН ВНЧС промежуточная зона была толще, чем в группе сравнения, и равна 1,2 ± 0,06 мм (р = 0,172). Передний полюс диска был тоньше заднего полюса в среднем на 0,67 мм у пациентов с ВН ВНЧС, а в группе сравнения этот показатель составил 1,28 мм. Задний полюс диска у пациентов с ВН ВНЧС статистически достоверно был меньше по толщине, чем в группе сравнения (р = 0,0003).

Вгруппе пациентов с ВН ВНЧС гантелевидная форма диска была в 17 суставах (80 ± 5,54 %). В остальных ВНЧС с ВН при закрытом рте отмечено изменение конфигурации диска: в 5 ± 15,41 % случаев плоская форма, в 15 ± 14,57 % случаев воронковидная форма (р = 0,001).

Структура диска была однородной в 94,8 ± 8,19 % случаев группы сравнения и у 47,5 ± 8,2 % пациентов с ВН. Неоднородная структура диска в 5,2 ± 4,59 % случаев группы сравнения и у 52,5 ± 10,41 % пациентов с ВН коррелировала статистически достоверно (р = 0,00001).

Нормальное положение диска при закрытом рте, выявленное во всех суставах (100 %) группы сравнения и

в2 суставах (7,5 ± 5,61 %) с ВН, было статистически достоверно (р = 0,00001). В 19 суставах (92,5 %) пациентов с ВН ВНЧС на МР-томограммах при закрытом рте было отмечено смещение диска. Наиболее часто было выявлено переднее смещение диска (47,5 ± 7,99 %) (р = 0,376), реже выявлено переднемедиальное (35 ± 12,74 %) и переднелатеральное смещение диска (10 ± 15,0 %) у пациентов с ВН. Достоверная корреляция получена в отношении переднемедиального смещения диска (р = 0,00001).

При кинематическом МР-исследовании ВНЧС диск был подвижен во всех суставах (100 %) группы сравнения и в 14 суставах (70 ± 6,61) с ВН (р = 0,092). Диск был неподвижен у двух пациентов с ВН (10 ± 15,0 %) и ущемлялся при движении у 4 пациентов (20 ± 14,14 %) (табл. 1). Достоверная корреляция получена в отношении ущемления диска при движении (р = 0,00001).

Статистически достоверно коррелировало ограничение подвижности головки нижней челюсти у пациентов с ВН ВНЧС (р = 0,001). Выявление увеличенной подвижности головки нижней челюсти в 2,5 ± 4,56 % случаев группы сравнения и в 10 ± 9,48 % случаев при ВН статистически недостоверно (р = 0,306).

Суставной выпот наблюдался только у пациентов с ВН ВНЧС (26,4 ± 19,69 %). Количество выпота было небольшим с локализацией в переднем отделе верхней суставной полости и дающее высокой интенсивности МРсигнал на Т2-взвешенных снимках. Получена статистически достоверная корреляция наличия синовиита в ВНЧС с ВН (р = 0,002).

Таким образом, нами установлено, что при ВН может изменяться толщина, форма, структура, положение, подвижность диска, появляться его деформация. Статистически достоверные различия (р < 0,005) нами получены

вотношении уменьшения толщины заднего полюса, воронковидной формы, неоднородной структуры, переднемедиального смещения, ущемления диска при функции.

Смещение диска вызывает изменение распределения напряжения и увеличивает коэффициент трения между суставными поверхностями, заканчивающиеся вторичным повреждением суставных тканей (Tanaka E. et al., 2004). Даже небольшое одностороннее переднее смещение диска приводит к изменениям в обоих ВНЧС, а максимальное напряжение при функции перемещается к задней части сустава (Perez del Palomar A. et al., 2007).

По мнению B. Wiberg, A. Wдnman (1998), смещение диска может увеличивать риск развития ОА ВНЧС. У пациентов с длительным блокированием сустава при ВН развивается дегенеративный процесс, подобный ОА

(Leonardi R. et al., 2004; Paegle D. et al., 2005). При стойких ВН в 34,4 % случаев обнаружены остеоартрозные изме-

нения головки нижней челюсти (Dimitroulis G., 2005).

МРТ – чувствительный метод диагностики ВН. Использование 3D-GRE-режима МРТ позволяет определить изменения диска ВНЧС, наличие суставного выпота.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Протезирование зубных рядов покрывными конструкциями съемных протезов

Кострицкий И. Ю., Мокренко Е. В., Флайшер И. М.

Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск

Система взглядов и представлений о сохранении корней зубов, даже значительно разрушенных, менялась со временем. О необходимости сохранения их высказывались Катц А. Я. (1940), Elenberg (1950), Маркскорс (2004). По их мнению, функциональная нагрузка при протезировании покрывными конструкциями распределяется как на слизистую оболочку, не имеющую элементов амортизации жевательного давления, так и на пародонт сохранившихся корней, что позволяет предотвратить дальнейшую атрофию альвеолярных отростков челюстей и быстрее адаптироваться пациенту к съемным протезам. По мнению Бынина Б. Н. и соавт. (1947), маргинальная десна при использовании покрывных протезов ущемляется, а выдвижение корней способствует балансированию базиса, что, в конечном итоге, ведет его к поломке. Нами в клинике кафедры ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета с 1999 года было проведено лечение 156 пациентов покрывными конструкциями съемных протезов. В связи с этим полагаем возможным высказать свое суждение по данному вопросу, проведя анализ результатов лечения.

1.Методикапротезированияпокрывнымиконструкциямипозволяетрешитьзадачувосстановленияцелостности зубного ряда, обеспечивая съемные протезы исключительно надежной фиксацией в сроки от нескольких месяцев до 5 лет, в зависимости от количества оставшихся корней и состояния их пародонта, за счет возможности использования надкорневых атачменов или элементов телескопической и балочной систем фиксации.

2.Покрывные протезы позволяют добиться высокого эстетического результата в связи с отсутствием в рамке улыбки видимых элементов крепления.

3.Укрепление базиса протеза стандартными армирующими сетками позволяет значительно уменьшить риск его перелома по месту крепления фиксирующего элемента.

4.Расположение удерживающего элемента съемной конструкции на корне как можно ближе к поверхности альвеолярного отростка нивелирует неблагоприятные горизонтальные нагрузки при жевании и продлевает срок службы таких корней.

5.Объединение в блок нескольких корней посредством базиса протеза или за счет балки позволяет создать своеобразную шинирующую конструкцию и равномерно перераспределить жевательную нагрузку.

6.Регулярные визиты пациентов для наблюдения 1 раз в полгода позволяют вовремя компенсировать атрофию альвеолярного гребня и провести при необходимости корректирующие мероприятия (реставрация базиса).

7.При субгингивальном расположении корней покрывная конструкция позволяет пациенту в полной мере адаптироваться к съемным конструкциям и пользоваться теми же протезами за счет незначительной корректировки базиса, даже в случае последующего удаления корней.

Таким образом, наш практический опыт использования покрывных конструкций с надкорневыми атачменами позволяет прийти к убеждению о возможности уменьшения сроков адаптации пациентов к съемным протезам, замедления процессов атрофии альвеолярной костной ткани и восстановления жевательной эффективности за счет сохранения и использования корней зубов для опоры базиса съемных протезов.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И ДЕФЕКТАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Куличкова В. Н., Кузнецова Г. В., Блащук Ю. В.

МУЗГБ № 3, СК «Визит к стоматологу», г. Челябинск

Костные дефекты и деформации ЧЛ области включают в себя тяжелые травматические повреждения, врожденные и наследственные деформации у детей, дефекты костных структур, образующиеся в результате удаления опухолей. Многообразие дефектов требует объединения усилий хирургов смежных специальностей: челюстнолицевых, отоларингологов, офтальмологов, а также стоматологов-ортопедов.

Задачи, стоящие перед специалистами, заключаются в обеспечении больных адекватной диагностикой, квалифицированным оперативным лечением и реабилитационным периодом до максимального восстановления утраченных функций и эстетики.