stoma_thez

методом. Девитальные зубы отбеливают как наружным, так и внутренним способом. Если у пациента имеются старые расслоившиеся реставрации, то их надо заменить до проведения методики отбеливания, чтобы не нарушить герметичность твердых тканей зуба. Таким образом, отбеливание может быть как предварительным этапом реставрации, так и его промежуточным звеном.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено большое разнообразие отбеливающих систем для домашнего и офисного отбеливания.

На кафедре стоматологии института последипломного медицинского образования используют комбинированный способ лечения витальных зубов, измененных в цвете, при котором перед реставрацией применяется отбеливающая система «Иллюмине» фирмы «Дентсплай». Использование офисной методики отбеливания позволяет добиться оптимального осветления на 2–3 тона для выполнения в дальнейшем реставрации соответствующего цвета, что было проверено на 17 витальных зубах.

Для домашнего отбеливания витальных зубов мы используем гель «Полир-Дента» фирмы «Целит» (Воронеж), имеющий в своем составе 10 %-ный пероксид карбамида, действующий мягко и не вызывающий избыточного осветления твердых тканей зуба. Этот препарат является удачным сочетанием клинической эффективности и доступной цены. Домашнее отбеливание испытано на 24 зубах.

Девитальные зубы после контроля эндодонтического лечения и создания герметизирующего барьера в виде устьевой пломбы из стеклоиономера подвергались отбеливанию системой «Hi-Lite» фирмы «Shofu» (Япония) по офисной методике внутреннего отбеливания. Это позволило получить осветление на 1–2 тона за один сеанс на 11 зубах.

Следующим этапом комбинированного лечения является эстетическая реставрация, которая выполняется обычно через две недели после последнего сеанса отбеливания. Этот срок необходим для стабилизации цвета и элиминации остаточного кислорода, который может неблагоприятно влиять на адгезивную технологию. В случае возврата цвета после проведенного лечения мы назначаем укороченный курс отбеливания наружным способом.

Использование химического отбеливания как этапа эстетической реставрации позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба.

Итоговая государственная аттестация по специальности «Стоматология» в МГМСУ

Янушевич О. О., Кузьмина Э. М., Митронин А. В.

МГМСУ, Москва

Итоговая государственная аттестация (ИГА) выпускников высших медицинских учебных заведений является обязательным и завершающим этапом образовательного процесса, на котором оцениваются теоретические знания и практические навыки, уровень клинического мышления, способность анализировать и синтезировать учебный и научный материал. ИГА проводится в 3 этапа: федеральное тестирование, оценка практических умений (на фантомах, муляжах, у постели и/или кресла пациента) и оценка уровня клинической подготовленности выпускника путем собеседования.

НастоматологическомфакультетеМГМСУсозданапостояннодействующаяучебно-методическаякомиссия из числа опытных преподавателей университета, одной из основных целей которой помимо совершенствования формы, организации проведения ИГА и материально-технического оснащения явилась оптимизация содержания контрольно-измерительных материалов для оценки уровня теоретической и практической подготовленности студентов в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ГОС ВПО) и действующими учебными программами. В эту комиссию входили специалисты не только профильных стоматологических, но и медико-биологических и общеклинических дисциплин.

Результатом постоянного совершенствования проведения ИГА в 2008/2009 учебном году явилась особая подготовка и инновации второго этапа Итоговой государственной аттестации выпускников – оценки практических умений.

Для осуществления второго этапа ИГА учебно-методической рабочей группой были переработаны и сформулированы практические навыки, которыми должен владеть выпускник по окончании обучения по профилактической, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, а также по оказанию неотложной врачебной помощи и проведению клинического обследования пациента с оформлением истории болезни. По каждой из предложенных манипуляций были разработаны критерии оценки по 100-балльной системе.

1Терапевтическая стоматология – интегративная дисциплина на службе здоровья. Диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний

Второй этап ИГА, где студенты демонстрировали практические умения, проходил в течение 2 дней на трех клинических базах университета. Были сформированы 15 экзаменационных комиссий, в которые входили высококвалифицированные преподаватели из числа профессоров и доцентов по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, отдельно были сформированы комиссии для оценки реанимационных манипуляций при оказании неотложной помощи. Комплект междисциплинарного задания содержал перечень определенных манипуляций, который необходимо выполнять выпускнику в соответствии с ГОС ВПО. Каждый студент получал задание, которое включало в себя клиническое обследование пациента с оформлением истории болезни, оказание неотложной помощи на фантоме и манипуляции по терапевтической (в том числе профилактической), хирургической и ортопедической стоматологии на стоматологических симуляторах.

При обследовании пациента обращалось внимание на правильность использования студентом средств защиты и расположения врача и «пациента», в роли которого выступали сами студенты, четкость в заполнении истории болезни, правильная последовательность внешнего и внутриротового осмотра, обследование височнонижнечелюстного сустава, слизистой оболочки рта, слюнных желез, твердых тканей зубов и тканей пародонта, определение прикуса, гигиенического состояния полости рта. Оценивались общеврачебные и специальные профессиональные умения и способность оказать первую врачебную помощь

Критериями оценки мануальных навыков по сердечно-легочной реанимации явились правильность и последовательность проведения массажа сердца и искусственного дыхания «рот в рот» и «рот в нос». Следует отметить, что при проведении клинического обследования пациента каждый студент определял артериальное давление и частоту сердечных сокращений. По профилактической и терапевтической стоматологии выпускники должны были показать свои умения по выполнению следующих навыков: герметизация фиссур зубов с помощью светоотверждаемых или химиоотверждаемых герметиков, снятие минерализованных зубных отложений с применением ручных инструментов и ультразвукового аппарата «Пьезон-мастер», препарирование кариозных полостей различных классов с последующим пломбированием композитными материалами химического или светового отверждения, раскрытие полости зуба с последующей инструментальной и медикаментозной обработкой корневого канала, пломбирование корневого канала гуттаперчей.

Оценка практических умений по ортопедической стоматологии предусматривала выполнение манипуляций: снятие штампованной коронки с зуба, препарирование зуба с вестибулярным уступом под металлокерамическую коронку, припасовка и фиксация штампованной коронки, изготовление временной коронки по оттиску до препарирования зуба, оттиск зубного ряда альгинатной или силиконовой массой, восстановление коронковой части зуба анкерным штифтом и композитом, изготовление индивидуальной ложки. При демонстрации навыков по хирургической стоматологии студенты должны были показать свои умения по удалению зубов на верхней и нижней челюстях различной групповой принадлежности, технике проведения соответствующей анестезии, тампонаде лунки после удаления в связи с кровотечением и альвеолитом.

При оценке выполнения студентами манипуляций на фантомах по предложенным разделам стоматологии учитывалась организация рабочего места, правильность использования средств индивидуальной защиты, выбора инструментов, соблюдение последовательности и качества выполнения этапов практического навыка, конечная оценка качества выполненной процедуры.

Итоговая оценка по сдаче практических навыков складывалась из результатов всех этапов. Итоги выполнения практических навыков для каждого студента заносились в протоколы ИГА.

Государственная Аттестационная Комиссия (ГАК) в составе: Давыдова Б. Н. (председатель) – профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, член-корр. РАМН, президента Тверской государственной медицинской академии; Егорова В. А. (зам. председателя) – заместителя директора департамента науки и кадровой политики министерства здравоохранения и социального развития РФ; Сергеева П. С. – эксперта от Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Кузьминой Э. М. (зам. председателя) – профессора, зав. кафедрой профилактики стоматологических заболеваний, Стрюк Р. И. (зам. председателя) – профессора, зав. кафедрой внутренних болезней и ревматологии с/ф и других членов ГАК отметила, что ИГА (в том числе 2-й этап ИГА на всех клинических базах университета) прошла организованно и показала очень хорошую практическую подготовку выпускников по специальности «Стоматология». Председатель ГАК, профессор Давыдов Б. Н., выступая на Ученом Совете МГМСУ об итогах ИГА выпускников стоматологического факультета, констатировал достаточно высокий уровень учеб- но-методической работы и хорошее оснащение учебного процесса средствами обучения на кафедрах факультета МГМСУ.

Раздел 2.

Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний ротовой полости при дисплазии соединительной ткани у больных с аутоиммунным тироидитом

Александрова А. А.

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

Уделяя все больше внимания полиорганным заболеваниям, современная медицина нашла множество их закономерных проявлений в полости рта (Горбачева И. А., Кирсанов А. И., Орехова Л. Ю., 2002). Это, в частности, относится к системным иммунопатологическим болезням и нейроэндокринным расстройствам (Чурилов Л. П. с соавт., 2006) и подкрепляется такими фактами, как наличие рецепторов тироидных гормонов в каждой клетке ротовой полости, проявление гипотироза в виде отека слизистой полости рта (Строев Ю. И., 1998, 2002), а также близким эмбриональным происхождением ряда органов орофациальной области и некоторых эндокринных желез. Основываясь на теории А. А. Богомольца о зависимости устойчивости индивидов с разной конституцией к различным воздействиям, вызванным аутоиммунными и эндокринными нарушениями, установлено, что лица с марфаноидным фенотипом (фибриллинопатиями) предрасположены к ускоренному развитию аутоиммунного тироидита – АИТ (Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Муджикова О. М., 2006), но состояние полости рта у них практически не изучено.

На основании данных литературы и некоторого клинического опыта на базе 31-й поликлиники СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова нами организовано наблюдение для углубленнного изучения состояния ротовой полости на фоне соединительнотканной дисплазии (синдрома доброкачественной гипермобильности суставов). Синдром верифицирован по бейнтоновским балльным критериям (Tofts L. J. et al., 2009). Дополнительные методы диагностики, такие как определение индексов гигиены, рентгенологическое исследование, исследование плотности твердых тканей зуба, определение pH слюны, доплерография пародонта и гистологическое исследование тканей десневого края, позволили своевременно обратить внимание на эту группу больных и оказать им квалифицированную помощь, а также разработать комплекс профилактических мероприятий.

Данные исследования актуальны и требуют расширения и углубления.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДАГОГИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ НА КАФЕДРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Алехова Т. М.

ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Компьютерные технологии, несомненно, позволяют решить очень многие медицинские задачи, в том числе накопление и анализ медицинской информации. Внедрение компьютерной технологии на современном этапе способно сократить число врачебных ошибок, но приоритет ответственности врачей, как носителей естественного интеллекта, остается.

В медицинских образовательных учреждениях растет потребность во внедрении и разработке инновационных методов. Познавательный процесс в вузе можно условно разделить на четыре этапа: 1) получение базовой первичной информации; 2) анализ накопившейся информации; 3) синтез полученной информации из различных

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

дисциплин (междисциплинарная информация); 4) на основании синтеза врач принимает аргументированное решение в виде плана обследования и лечения.

Если встречается полиорганная патология, то здесь как никогда нужен синтез междисциплинарных знаний. С нашей точки зрения тестовый контроль знаний на первом этапе обучения вполне оправдан. На втором и третьем этапах тестирование, как основной метод контроля эффективности учебного процесса, вступает в противоречие с познавательной подготовкой специалиста, который должен уметь синтезировать, систематизировать

полученную информацию и принимать решение по лечебной тактике.

Однако нельзя подменять клиническое мышление компьютерным тестированием.

Постоянное введение юридических и экономических запретов, к сожалению, отдаляет будущего врача от пациента, поэтому актуальным для преподавателей остается использовать не только видеоматериалы для демонстрации клинических проявлений и оперативных приемов (например, данные видеотеки в DVD-формате, архив рентгенограмм), но и другие приемы обучения.

Целью обучения становится создание алгоритма врачебной деятельности, в условиях, максимально приближенных к клиническим – выработка мануальных навыков в виде динамического стереотипа действий при амбулаторных стоматологических операциях; решение профессиональных задач для формирования алгоритма действий от постановки диагноза до полной реабилитации больного; ролевой тренинг для формирования культуры общения, грамотной профессиональной речи, правовой ответственности, медицинской этики.

Наша ориентация – на врачей первичного звена, поэтому 75 % обучающего потенциала отводится на амбулаторную практику. В компетенцию стоматолога-хирурга и челюстно-лицевого хирурга входит многообразие патологических состояний.

Сложность анатомического строения лицевого отдела головы, где начинаются пищеварительная, дыхательная системы, располагается жевательно-речевой аппарат, определяет многообразие возникающих здесь патологических состояний и заболеваний, по поводу которых больные могут обращаться к врачам первичного звена медицинской помощи – участковым врачам, врачам общей практики, стоматологам общей практики. В случае такого обращения перед врачом стоит задача на основании доступных ему методов исследования определить: 1) к какому классу заболеваний относится патология; 2) компетентен ли он проводить дальнейшее обследование и лечение больного; 3) к какому специалисту и в какое медицинское учреждение следует направить больного для дальнейшего обследования и лечения.

Помочь врачу первичного звена при решении этих вопросов поможет синдромальный подход к диагностике основных патологических состояний и заболеваний лицевого отдела головы. С этой целью создано методическое пособие. Синдромальный подход упорядочивает процесс распознавания болезни, превращает диагностику в творческий процесс логического мышления, позволяет, не снижая качества диагностики, ускорить этот процесс и отказаться от проведения целого ряда малоинформативных, но дорогостоящих исследований, не всегда безвредных для больного. В 1989 году на кафедре были созданы хорошо иллюстрированные контролирующие компьютерные программы по всем разделам хирургической стоматологии для 3, 4 и 5-го курсов, которые приобрели и обучающие функции. Эти программы наглядны, имеют хорошее графическое изображение. Учитывая вышесказанное, в настоящее время очевидна необходимость создания обучающей компьютерной программы – информационно-клинических презентаций, которые не имеют доминирующего лекционного изложения, а допускают возможность коллегиального обсуждения, когда студенты могут задавать вопросы, уточняя детали, и т. д. Благодаря таким информационно-кли- ническим презентациям продолжается выработка навыков культуры общения, познания этики, правовой ответственности, тренировка правильной профессиональной речи. Большой интерес вызывает разработанная на кафедре проф. Калакуцким Н. В. программа, позволяющая моделировать реконструктивные операции при обширных дефектах челюстей, возможна диагностика и планирование лечения при онкологических заболеваниях, при травмах и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Внедрение информационноклинических презентаций позволяет шире использовать накопленную информацию, в том числе и смежных кафедр. Появляется возможность прикладного использования других дисциплин, рентгенограммы, данные компьютерной томографии, ЯМРТ. Это помогает воспринимать патологический процесс пространственно и оценивать его всесторонне.

Использование в процессе преподавания цифровых изображений, которые получены в 3D-режиме, позволяет существенно расширить информацию о проявлениях патологического процесса, таким образом, можно детально проследить динамику развития патологического процесса на конкретной клинической ситуации.

Кроме того на кафедре установлены телесистемы, осуществляющие трансляцию операций в режиме реального времени.

При этом любая учебная программа должна нести воспитательный потенциал. Такие понятия, как профессиональный долг, врачебная этика, нравственность врача, должны быть тесно связаны с учебным процессом, должны влиять на развитие клинического мышления, на всю деятельность студента, помогать процессу совершенствования.

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ НА ПРИМЕНЕНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАП ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЫСОТЫ

Арипова О. С., Тупикова Л. Н., Рахимов З. К.

ГМУ, ГМИ, г. Барнаул, г. Бухара, Узбекистан

Одним из основных факторов, влияющих на функцию жевания, внешний вид лица и состояние височнонижнечелюстных суставов, является межальвеолярное соотношение челюстей. Преждевременная утрата зубов, декомпенсированная форма повышенной стираемости, деформация зубных рядов при заболеваниях пародонта сопровождаются уменьшением (укорочением) межальвеолярной высоты, что приводит не только к стоматологической патологии, но и, несомненно, отражается на психологическом статусе и качестве жизни пациентов (Цымбалистов А. В., 1992; Трезубов В. Н., 2006; Шлыков М. В.,2 007).

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения и обоснование применения зубодесневых кап при восстановлении межальвеолярной высоты с учетом характерологических особенностей личности пациентов.

В начале исследования мы провели анализ клинического статуса пациентов (91 чел.), обратившихся за консультацией на кафедру ортопедической стоматологии. Все пациенты имели в полости рта ранее изготовленные съемные и несъемные конструкции. Из числа этих пациентов были сформированы контрольная группа и основная группа, разделенная после исследования психологического статуса на две подгруппы: А и В. При психодиагностическом исследовании применялись отработанные и широко используемые тесты: для оценки свойств личности, реакций и невротической симптоматики – опросник Спилбергера–Ханина, Торонтская алекситимическая шкала, для диагностики типов отношения к болезни и лечению – методика ТОБОЛ (институт В. М. Бехтерева).

Анализ методик психологического диагностирования показал, что пациенты группы А характеризовались стремлением к преодолению заболевания, ответственным отношением к обязанностям, выполняли все рекомендации врача, что обусловливало получение положительного результата лечения. В группе В наблюдалась более сложная ситуация и наличие у пациентов психической дезадаптации. С данной группой пациентов приходилось проводить длительные беседы о необходимости медицинского вмешательства, демонстрировать им результаты лечения других пациентов с аналогичной патологией, предупреждать о возможных осложнениях и т. д. В результате лечение пациентов группы В проводилось в более длительные сроки и не всегда с благоприятным исходом. Последующие клинические наблюдения за пациентами в процессе подготовки полости рта к рациональному протезированию показали правильность нашего прогноза на результат двухэтапного лечения. После окончания специальной (ортодонтической) подготовки фоновое эмоциональное состояние у всех пациентов изменилось в лучшую сторону.

Для выявления тревожности были использованы обе шкалы (ситуативной и личностной тревожности) методики Спилбергера–Ханина. До лечения высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) наблюдался у 45 (72,5 %) из 62 обследованных, средний – у 16 (25,8 %) и лишь у 1 (1,7 %) пациента он был низкий. После лечения высокий уровень ЛТ сохранился у 13 (50,0 %) из 26 человек, средний – у 13 (50,0 %) и низкий уровень ЛТ не выявлен. Показатели шкалы ситуативной тревожности (СТ) до лечения были следующими: высокий уровень СТ наблюдался у 23 (37,1 %) из 62 обследованных данной группы, средний – у 34 (54,8 %) и низкий – у 5 (8,1 %) пациентов. После лечения высокий уровень СТ сохранился только у 7 (27,0 %) из 26 человек, средний – у 18 (69,2 %) пациента и низкий – у 1 (3,8 %) человека.

До лечения алекситимия выявлена у 15 (24,2 %) из 62 пациентов с дефектами и деформациями зубочелюстной системы, и только у 23 (37,1 %) из них отсутствовали алекситимические черты. После лечения количество пациентов без алекситимии увеличилось до 12 (46,2 %) из 26 исследуемых, а наличие алекситимии определилось только у 3 (4,8 %) человек.

Изучение роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению (по методике ТОБОЛ) и нарушенным системам социальных связей при заболевании позволило нам выявить основные причины нежелания пациентов и врачей-стоматологов проводить двухэтапное лечение, а также установить факторы преждевременного прекращения ортодонтической подготовки. Наименее мотивированы на стоматологическое здоровье молодые пациенты. Пациенты старших возрастных групп более ответственно относятся к своему здоровью, но для успешного стоматологического лечения им также требуется предварительная психологическая подготовка.

Наши исследования показали, что одной из наиболее частых причин функциональной травматической перегрузки пародонта, скола облицовок комбинированных протезов является изготовление комбинированных несъемных и съемных протезов без предварительной (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы у пациентов с уменьшением межальвеолярной высоты. Из 91 человека, обратившегося за консультацией на кафедру ортопеди-

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ческой стоматологии, 62 (68,1 %) имели дефекты и деформации зубных рядов различной степени выраженности и нуждались в двухэтапном ортопедическом лечении. Изготовленные ранее различные конструкции зубных протезов не отвечали клинико-технологическим требованиям, хотя срок их эксплуатации у 27 (43,5 %) пациентов был менее двух лет. По разработанной нами методике выявлено, что 40 (64,5 %) пациентов имели высокий, 17 (27,4 %)

– средний и 5 (8,1 %) – низкий уровень нуждаемости в ортодонтической подготовке.

Предварительная (ортодонтическая) подготовка перед рациональным протезированием проводилась с использованием зубодесневых кап и включала выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты прикуса, нормализацию положения нижней челюсти. Продолжительность функциональ- но-адаптационной перестройки зубочелюстной системы при восстановлении межальвеолярного расстояния составляла 3–6 месяцев, а при дистальном или боковом смещении нижней челюсти – от 6 до 10 месяцев. При прогнозировании результатов лечения необходимо также учитывать как субъективные ощущения пациента, так и данные лабораторных исследований (АОЦО, ОПТГ, КТ).

Изготовление зубодесневых кап методом термоформирования способствовало быстрой адаптации пациентов к шинам, использованию их в качестве как ортодонтических, так и ортопедических конструкций. Введение в зубодесневые капы искусственных зубов (рац. предложение № 884 от 10.02.2009) восполняло дефекты зубных рядов, улучшало функцию жевания. Исполнение окклюзионной поверхности в новом реконструктивном прикусе под контролем окклюдограмм определяло формирование протетической плоскости будущих зубных протезов. Восстановление межальвеолярной высоты способствовало уменьшению или прекращению болей в области ВНЧС, улучшало внешний вид лица и положительно отражалось на психологическом статусе пациентов.

Таким образом, мотивация пациентов на двухэтапное ортопедическое лечение съемными конструкциями при восстановлении межальвеолярной высоты зависит от их личностных характерологических особенностей. Применение зубодесневых кап, выполненных методом вакуумного термоформирования, дополненных искусственными зубами и наклонно-накусочными площадками, восстанавливает функцию жевания, нормализует положение нижней челюсти и позволяет подготовить полость рта пациента к рациональному протезированию.

Особенности реконструкции нижней стенки глазницы при множественных переломах

Баранов И. В., Васильев А. В.

ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, Санкт-Петербург

Диагностика и лечение переломов стенок орбиты являются одной из сложных проблем челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии. Анализ отечественной и зарубежной специальной литературы показывает, что до настоящего времени не выработан единый алгоритм консервативной терапии и оперативного вмешательства у пострадавших с множественной травмой средней зоны лица при необходимости реконструкции нижней стенки глазницы. Как за рубежом, так и в нашей стране не существует единой общепризнанной тактики при лечении этих пациентов. Исходя из вышеуказанного и на основании как литературных данных, так и наших собственных многочисленных клинических наблюдений, нами выработана определенная последовательность действий при лечении данной категории больных. Так, у пациентов с сопутствующим переломом скуловой кости, по нашему мнению, изначально необходимо жестко зафиксировать в правильном положении скулоорбитальный комплекс по скулолобному сочленению либо по нижнеглазничному краю. По показаниям используется комбинация этих вариантов. С нашей точки зрения, данный способ обеспечивает достаточную стабильность положения скуловой кости без дополнительных вмешательств на скуловой дуге и скулоальвеолярном гребне. При сочетании перелома нижней стенки глазницы с переломами нижнеглазничного края или назоорбитального комплекса предварительно выполняется открытая репозиция смещенных фрагментов и остеосинтез мини-пластинами или биорезорбируемым полимерным материалом именно нижнеглазничного контрфорса. Нередко, соблюдая подобную очередность, при определенных морфологических особенностях перелома (крупнооскольчатые переломы) мы наблюдали полное восстановление целостности дна орбиты. В этих случаях необходимость в пластике нижней стенки глазницы отпадала.

При симметричных переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типам, в зависимости от конкретной ситуации, мы осуществляли жесткую фиксацию верхнечелюстного блока путем металлоостеосинтеза по скулолобным сочленениям (при переломе верхней челюсти по типу Le Fort III), нижнеглазничным краям (пов-

реждение Le Fort II), либо комбинацией этих вариантов при переломах по обеим линиям слабости. Эти методики широко сочетались с подвешиванием верхней челюсти по Адамсу. По показаниям жесткость фиксации дополнительно обеспечивалась остеосинтезом мини-пластинами по скулоальвеолярному гребню и краям грушевидного отверстия. Точное сопоставление и жесткое закрепление отломков средней зоны при множественных повреждениях по основным контрфорсам (скулолобное сочленение, нижнеглазничный край, скулоальвеолярный гребень, края грушевидного отверстия) ведет к благоприятным эстетическим и функциональным результатам. При этом воссоздаются контуры лица, нормализуется прикус. Таким образом, только после выполнения этих условий определяются показания непосредственно к выбору того или иного способа пластики нижней стенки глазницы в зависимости от характера перелома и размеров костного изъяна.

Фотохромотерапия в комплексном лечении больных с фурункулами лица

Батраков А. В., Кирьянова В. В., Васильев А. В.

ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, Санкт-Петербург

Несмотря на раннюю диагностику и применение современных антибактериальных препаратов, заболеваемость фурункулами не снижается (Мутаев А. А., Кузнецова О. В. и др., 2004). Фурункул представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани, обусловленное внедрением извне патогенных и вирулентных стафилококков. Частота заболеваемости фурункулами лица составляет 10–19 % от общего количества больных с неодонтогенными воспалительными процессами (Бадиров М. А., 1971; Лундина Л. Е., 1974; Вернадский Ю. И., 1998; Кудинова Е. С., Бажанов Н. Н., 1999; Супиев Т. К., 2001; Власова О. С., 2007). Проблема лечения больных с фурункулами лица в настоящие время приобретает все большую актуальность (Новиков Н. Н., Кассин В. Ю., 2003). Неправильно выбранная стратегия и тактика, а также отсутствие комплексного подхода приводят к неблагоприятному развитию течения заболевания (Федоров В. Д., Светухин А. М., 2005).

Комплексное лечение гнойных ран в своей основе имеет рациональное сочетание местной и общей терапии. В результате хирургической обработки микробная обсемененность раны снижается, однако в 30 % случаев остается выше 105 микробных тел в 1 грамме ткани (Игнатенко С. Н., 1985; Кузин М. И., 1990). Применение физических методов воздействия помогает решать вышеперечисленные проблемы, повышая эффективность лечения больного.

В настоящее время используется большое разнообразие физических факторов, применение которых преследует достижение следующих положительных эффектов: антибактериальный, стимуляция капиллярного кровотока и улучшение микроциркуляции, стимуляция пролиферации эпителия и соединительной ткани, стимуляция тканевого метаболизма и местного иммунитета (Парамонов Б. А., 2000; Крайник И. В., 2001).

Фотохромотерапия на сегодняшний день в рамках современной физиотерапии приобретает все большую актуальность и клиническую значимость. Высокая эффективность разработанных в настоящее время методик лечения в сочетании с низким количеством противопоказаний и осложнений обусловливают широкое применение фотохромотерапии практически во всех областях клинической медицины (Кирьянова В. В., Хмельницкая Н. М., 2009).

Под нашим наблюдением находилось 23 больных с фурункулами лица, которым проводилось хирургическое лечение в полном объеме с последующими перевязками и медикаментозной терапией (антибактериальная, гипосенсибилизирующая, симптоматическая) и физиотерапевтическое лечение в виде применения монохромного некогерентного светодиодного излучения с длиной волны 470 нм. Облучение проводили светодиодной матрицей, которая находилась неконтактно с поверхностью раны, мощностью излучения 100 % при экспозиции 10 минут, ежедневно в течение пяти суток до перевязки больного. Источником излучения была светодиодная матрица физиотерапевтического аппарата «Спектр ЛЦ-02» с длиной волны 470 нм и мощностью излучения 16 мВт. Клинические проявления заболевания у больных одиночным фурункулом лица в стадии абсцедирования оценивали по следующим критериям: очищение раны от некротических масс, прекращение гнойной экссудации, появление видимых грануляций и краевой эпителизации, купирование болевого синдрома по ВАШ от 0 до 4. Полученные клинические данные свидетельствуют об эффективности применения фотохромотерапии на основании таких факторов, как раннее снижение болевого синдрома, уменьшение отека и инфильтрации, очищение раны и нормализация общего состояния больных по сравнению с больными контрольной группы, которым не проводилось физиотерапевтическое лечение с применением фотохромотерапии.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

Бедирханлы Н. С., Лобков А. А.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема хирургического лечения больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (ВПМО) является весьма актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии. Актуальность связана как с высокой частотой данной патологии, так и значительным количеством осложнений проведенного оперативного вмешательства.

Цель исследования: сравнительная характеристика фиксирующих устройств, применяемых в ходе выполнения операции реплантации головки нижней челюсти, при ВПМО в сочетании с полным медиальным вывихом.

Проведен анализ хирургического лечения 12 больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Оценка отдаленных результатов проведена за период с 2007 по 2009 г. Сроки наблюдения составили от 1 до 2 лет.

При планировании хирургического лечения перед собой ставили следующие задачи: создание адекватного доступа к подвисочной ямке путем проведения L-образной (ступенчатой) остеотомии ветви нижней челюсти; стабильная фиксация отломков с обеспечением постоянной компрессии; восстановление анатомической целостности ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти; ранняя функциональная нагрузка.

Взависимости от метода фиксации больные были разделены на 2 группы. В качестве фиксирующего устройства в первой группе (6 больных) использовали титановые мини-пластины, во второй группе (6 больных)

–мини-скобы из никелида титана с эффектом памяти формы. Хорошие результаты после проведенного хирургического лечения были достигнуты у 10 (83,3 %) пациентов.

В1-й группе было отмечено 1 раннее осложнение в виде вторичного смещения отломков, что потребовало реоперации. Повторно остеосинтез был выполнен скобами из никелида титана с положительным результатом. Наличие длительного болевого синдрома регистрировано у 2 больных, снижения объема движений – у 1 больного, снижение функции нижней челюсти – у 1 больного. Указанные симптомы сохранялись в течение 4–6 месяцев. Отмечалась положительная динамика на фоне физиопроцедур и массажа. Также в 1-й группе отмечено одно позднее осложнение в виде вторичной резорбции реплантированной суставной головки, что вынудило в последующем выполнить эндопротезирование мыщелкового отростка нижней челюсти. Средние сроки пребывания в стационаре в данной группе составили в среднем 21 ± 3 койко-дня.

Во 2-й группе также было отмечено одно раннее осложнение в виде вторичного смещения отломков, вызванное нарушением диеты и ранней активацией функции нижней челюсти. Больной был повторно оперирован скобами из никелида титана с положительным исходом. Болевой синдром в послеоперационном периоде наблюдался у 1 пациента. Снижение функции нижней челюсти и нарушение объема движений нижней челюсти в данной группе не наблюдались. Поздние осложнения за период исследования также не были выявлены. Средние сроки пребывания в стационаре составили 14 ± 3 койко-дня.

Анализполученныхданныхпозволяетговоритьохорошихрезультатаххирургическоголечениясреплантацией суставной головки у пациентов с ВПМО нижней челюсти, сопровождающихся полным медиальным вывихом суставной головки. Сравнительная характеристика различных фиксирующих устройств показывает хорошую альтернативу мини-скоб из никелида титана при выполнении операции реплантации суставной головки нижней челюсти.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Белевитин А. Б., Самохвалов И. М., Мадай Д. Ю., Головко К. П., Гребнев Д. Г.

ВМА, Санкт-Петербург

На рубеже XX–XXI веков актуальной проблемой хирургии повреждений и челюстно-лицевой хирургии остается лечение огнестрельных ранений. Во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. частота огнестрельных ранений челюстно-лицевой области (ЧЛО) составила 3,5 % (Кабаков Д. Б., 1976), что соответствовало процентному соотношению площади лица к общей площади поверхности тела. В связи с массовым использованием средств индивидуальной бронезащиты военнослужащими в локальных войнах последних десятилетий частота повреждений ЧЛО увеличилась до 5–8 % (Александров Н. М., 1986).

Согласно проведенному нами анализу протоколов судебно-медицинских экспертиз г. Санкт-Петербурга за 2004–2009 гг. огнестрельные ранения различной локализации отмечены в 342 клинических наблюдениях: из них повреждения органов и тканей ЧЛО составили 61 (17,8 %) случай. По характеру примененного оружия раненые разделились следующим образом: нелетальное кинетическое оружие (НКО) (ОСА, Макарыч) – 37 наблюдений; ручное стрелковое оружие (ПМ и ТТ) – 10 наблюдений; охотничье оружие – 3; пневматическое оружие – 10; пиротехника (сигнальные ракеты) – 1.

Из этих пострадавших под нашим наблюдением находились 13 раненых в ЧЛО. Из них ранения НКО составили – 6 наблюдений; ПМ – 2; охотничьим оружием – 2; пневматическим оружием – 2; сигнальной ракетой – 1.

В течение последних 5 лет отмечен четырехкратный рост ранений из НКО. Учитывая их преобладание в общей структуре раненых в ЧЛО (37 из 61 – 60,6 %), на наш взгляд, следует остановиться на данной патологии более подробно. На сегодняшний день судебно-медицинские аспекты и терминальная баллистика при использовании НКО хорошо исследованы, однако изучение клинических особенностей течения поражений данным видом оружия отсутствует либо находится в начальной стадии. Проанализировав собственный клинический материал и данные судебно-медицинских протоколов, нами сформулированы рекомендации по диагностике и лечению ранений при использовании данного вида оружия.

Для ранений из ЧЛО нелетальным оружием кинетического действия характерен слепой и касательный характер. Дефект кожи по форме и размерам соответствовал размеру ранящего снаряда (РС). Края всех ран неровные, представлены размозженными тканями. Стенки раневых каналов представляли собой размозженные ткани, в глубине в большинстве случаев обнаруживали РС. Для повреждений средней зоны лицевого скелета характерен дырчатый характер перелома, ранящий снаряд зачастую был фиксирован в поврежденных стенках околоносовых пазух. Переломы скуло-орбитального комплекса могут приводить к «травматическому амаврозу» вследствие компрессии зрительного нерва костными отломками; нарушению иннервации верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти вследствие повреждения n. infraorbitalis. Для ранения нижней челюсти характерен многооскольчатый характер перелома либо дырчатый дефект с горизонтальными и вертикальными линиями перелома (растрескивания) по краям. Горизонтальные линии переломов часто проходят через несколько корней зубов и сочетаются с вертикальными.

Методом выбора диагностики ранений ЧЛО является спиральная компьютерная томография. Ранения из НКО имеют все характерные признаки огнестрельного ранения, полученного из низкоскоростного оружия, либо высокоскоростного «на излете пули». Соответственно, лечебная тактика должна строиться по принципам, применяемым в отношении подобных ранений из огнестрельного оружия; она отличается от помощи при неогнестрельной механической травме.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ранений? нанесенных нелетальным кинетическим оружием, должна осуществляться с соблюдением всех классических этапов ПХО, выполняемых при ранениях ЧЛО из ручного стрелкового оружия.

Обязательными ее элементами являются:

-остановка кровотечения;

-экономное рассечение и иссечение ран с удалением нежизнеспособных тканей;

-надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с раневым каналом;

-наложение первичных швов на раны мягких тканей, расположенные в области естественных отверстий, и использование методов первичной кожной пластики местными тканями;

-применение остеосинтеза отломков челюстей в тех случаях, когда ортопедические методы невозможны или не могут обеспечить их надежной репозиции и иммобилизации;

-создание в ходе операции условий для эффективного дренирования раневых полостей; превентивное удаление имеющихся хронических очагов одонтогенной инфекции; применение хирургических приемов профилактики паренхиматозных слюнных свищей.

Эндовидеоподдержка при огнестрельных ранениях средней и верхней зоны лица способствовала уменьшению травматичности оперативного доступа, позволила осуществить исчерпывающую ревизию поврежденных структур, избирательно реализовать гемостаз, дифференцированно выполнить удаление свободно лежащих и фиксированных на участках слизистой пазухи костных отломков, участков первичного некроза и инородных тел (в том числе ранящего снаряда) и оптимально дренировать рану. Оставленные дренажи впоследствии использовались для видеомониторинга патологического процесса в верхнечелюстной пазухе.

Таким образом, отличительными особенностями лечения огнестрельных ранений ЧЛО мирного времени являются:

-ранения преимущественно из низкоскоростного оружия, причем характерна разнородность оружия (пневматическое, НКО, пистолеты, охотничьи ружья);

-частота встречаемости ранений ЧЛО во входящем потоке в 3 раза выше, чем во время боевых действий;

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

-возможность исчерпывающей диагностики (УЗИ и спиральной компьютерной томографии);

-применение всех современных методов лечения хирургии повреждений (ИВЛ современными аппаратами, микробиологический мониторинг, санационные бронхоскопии, эндовидео - и микрохирургия, современные аппараты внеочаговой фиксации);

-отсутствие многоэтапности в лечении (раненый может курироваться одним специалистом до получения желаемого исхода);

-эндовидеохирургия позволяет улучшить исходы лечения пострадавших за счет снижения частоты инфекционных осложнений, улучшения функциональных и эстетических результатов лечения;

-лечение раненных в ЧЛО, которые в половине случаев имеют и множественные повреждения других отделов головы, целесообразно осуществлять в многопрофильных специализированных учреждениях с возможностью привлечения нейрохирурга, офтальмолога, отоларинголога и анестезиолога-реаниматолога, подготовленных

вхирургии повреждений.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ РЕЗЦОВОГО (НОСОНЕБНОГО) КАНАЛА.

Биберман Я. М., Чувилкин В. И., Ходулина Е. И.

МГМСУ, Москва

В стоматологической практике кисты резцового (носонебного) канала встречаются не часто [2, 3, 5, 6]. Диагностика и оперативное лечение их у врачей нередко вызывают трудности [1, 4, 7]. За 20 лет мы наблюдали и лечили 23 больных с кистой резцового канала. У всех она не была диагностирована на поликлиническом этапе. Чаще всего такую кисту принимали за радикулярную и оперировали ее по общепринятой методике.

При инфицировании содержимого кисты развивался воспалительный процесс на твердом небе. С диагнозом периостит небного отростка поступили 10 пациентов, с абсцессом твердого неба – 2, один – с острым остеомиелитом верхней челюсти. Всем им проводили лечение с целью ликвидации воспалительного процесса. Только после этого назначали операцию удаления кисты. В предоперационном периоде изготовляли защитную небную пластинку с учетом послеоперационного отека тканей.

Удаление кисты проводили со стороны твердого неба. Больной находился в горизонтальном положении с откинутой назад головой. Операцию выполняли под местной анестезией. Слизистую оболочку и надкостницу твердого неба рассекали дугообразным разрезом до уровня премоляров или первых моляров. У резцов и клыков разрез проходил на 0,3 см от десневого края, у премоляров – на 1 см. При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута у 7 больных пришлось отделять его от оболочки кисты. Повреждения резцовой артерии во время операции не возникало. Во всех наблюдениях в переднем отделе небного отростка имелся различных размеров поверхностный дефект кости, ведущий в полость. По краям его кость была истончена. Оболочка кисты легко отделялась от стенок костной полости. У четырех больных был дефект костной ткани дна носовой полости, и оболочку кисты пришлось отделять от слизистой оболочки носа. Полость в кости имела овальную или округлую форму, гладкие и плотные стенки. Корни центральных резцов у всех оперированных больных не находились в костной полости и не прилежали к ее стенкам. В конце операции слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и одевали защитную небную пластинку. Швы не накладывали. Защитную небную пластинку пациенты носили 5–7 дней после операции, затем надевали ее только во время еды.

У всех оперированных больных через 7–10 дней жалоб не было. Пальпация переднего отдела твердого неба была безболезненной, отмечалось снижение болевой и тактильной чувствительности слизистой оболочки твердого неба в переднем отделе. Центральные резцы были устойчивы, перкуссия их безболезненная. Раны у 20 больных зажили первичным натяжением, у 3 – произошел некроз небольшого участка слизистой оболочки твердого неба, который вскоре заполнился грануляционной тканью и эпителизировался.

Отдаленные результаты операции прослежены нами в течение 7 лет у 18 человек. Осмотр пациентов проводили через один, два и шесть месяцев после операции, затем один раз в год. У всех осмотренных на месте бывшего разреза образовался плотный безболезненный рубец, который их не беспокоил. Болевая и тактильная чувствительность слизистой оболочки неба восстановилась. Рентгенологические признаки репаративного процесса в костной ткани наблюдались спустя 6 месяцев после операции. В периферических отделах костной полости появлялись костные балки. Происходило истончение и фрагментирование склерозированных стенок костной полости. Через 1–2 года она полностью заполнялась репаративной костной тканью и по строению не отличалась от нормальной кости.