stoma_thez

Используемая нами методика операции удаления кист резцового (носонебного) канала со стороны небного отростка верхней челюсти создает оптимальные условия для ее проведения, позволяет избежать травмы корней центральных резцов и сосудисто-нервного пучка, выходящего из резцового отверстия.

Применение «Мексидола» в комплексной терапии воспалительно-деструктивных заболеваний челюстно-лицевой области

Богатов В. В., Бурова Н. М.

Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь

Актуальность проблемы гнойной инфекции в стоматологии значительно возросла в связи с изменением социальных условий, влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на организм, возросшей устойчивостью возбудителей к антибиотикам, ослабления планомерной работы по профилактике основных стоматологических заболеваний.

Отмечается тенденция развития тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний с молниеносным течением, приводящим к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.

Вызванныевоспалительнымпроцессомнарушениягемодинамикивзначительноймереопределяюттяжесть течения инфекции, степень деструкции тканей. Вирулентные микроорганизмы способны ускорять образование тромбов в сосудах за счет выделения коагулянта, что приводит к быстрому развитию нарушений регионарного кровообращения, тканевой гипоксии.

Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний в значительной мере зависит от функциональной полноценности антиоксидантной системы в очаге и организме в целом.

Традиционные методы лечения воспалительно-деструктивных заболеваний челюстно-лицевой области, направленные, как правило, на устранение микробного фактора, не всегда достаточно эффективны.

В планировании и проведении лечебного процесса при воспалительно-деструктивных процессах необходимо использовать комплексный подход с учетом микробного фактора, вопросов патогенеза, а также анатомо-топог- рафических особенностей челюстно-лицевой области.

Отечественный препарат «Мексидол» обладает выраженным антиоксидантным и мембранопротекторным действием, воздействует как на отдельные системы, так и на межсистемные отношения и механизмы регуляции на разных уровнях интеграции организма.

«Мексидол» обладает значительной противовоспалительной активностью, особенно выраженной при остром воспалении с доминирующей экссудативной фазой и деструктивными процессами, ингибирует процессы перекисного окисления липидов и протеолиза, стимулирует процессы регенерации.

Антибактериальное действие «Мексидола» достигается за счет прямого бактериостатического эффекта и стимуляции фагоцитоза.

«Мексидол» усиливает процессы детоксикации, микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, стимулирует звено гуморальной неспецифической защиты. Являясь синтетическим антигипоксантом, обладает мембраномодулирующим эффектом.

Применение «Мексидола» в комплексном лечении воспалительно-деструктивных процессов ЧЛО целесообразно при вовлечении в патологический процесс двух и более областей (клетчаточных пространств) путем внутривенного введения на изотоническом растворе в дозе 100–200 мг (2–4 мл) три раза в сутки в течение 5–7 дней.

Нами было проведено лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у 13 больных (основная группа). В комплексную терапию этих больных был включен «Мексидол». Препарат вводился внутривенно по 100 мгтриразавсуткивтечение5дней.Контрольнуюгруппусоставили13пациентов,которыелечения«Мексидолом» не получали.

Лечение больных флегмонами традиционно состояло из хирургической санации гнойного очага с созданием условий для пролонгированной санации, этиотропной антибактериальной терапии, рациональной инфузионной терапии для дезинтоксикации организма.

Особенности гнойно-воспалительных заболеваний в области лица и шеи заключаются в том, что практически все клетчаточно-фасциальные пространства лица и шеи сообщаются между собой. Установлена тесная связь областей лица с зубочелюстными сегментами и лунками зубов. Это обусловливает распространение инфекционного агента в окологлоточные ткани с захватом нескольких пространств. Наблюдается деструктивный процесс с массивным поступлением в кровяное русло продуктов жизнедеятельности мягких тканей. Изменения метаболизма в ходе воспаления не ограничиваются только зоной повреждения тканей. На течение воспалительной реакции

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

оказывают влияние и отдаленные органы. Главным из этих органов является печень. Вскоре после альтерации здесь изменяется скорость синтезов, состав и количество определенных белков крови.

Оценка эффективности применения «Мексидола» проводилась по биохимическим показателям цитолитического синдрома в плазме крови. У больных первой группы отмечалось снижение Ал АТ и Ас АТ, а также ЩФ на 5–7-е сутки по сравнению с первыми сутками, однако значения не достигали своих нормальных величин за наблюдаемый период. Во второй группе динамика снижения данных показателей была значительно медленнее; только к 12–15-м суткам обнаруживалась тенденция снижения, в то время как в первой группе к этому времени определялась нормализация данных показателей.

Следующим критерием оценки был период от хирургической санации очага до наложения вторичных швов. В первой группе этот период составил 9 ± 1 сутки, во второй 11 ± 1 сутки.

Осложнений в первой группе не отмечалось, во второй группе констатирован один летальный исход. Полученные результаты показывают эффективность применения «Мексидола» в комплексной терапии

больных с воспалительно-деструктивными процессами в области лица и шеи.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ РАЗРУШЕНИИ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ

Болонкин В. П., Меленберг Т. В., Болонкин И. В.

ММУ «Стоматологическая поликлиника № 2», г. Самара

Нередко стоматологам приходится сталкиваться со значительной атрофией костной ткани альвеолярного отростка, причиной которой явилось травматичное удаление зубов. Как правило, при значительном разрушении коронковой части зуба прибегают к традиционным способам удаления корней зубов, например при помощи элеватора, но при этом, как правило, ломаются не только межзубные перегородки, но и вестибулярная и оральная стенки альвеолы и высока вероятность вывихивания соседних зубов, если они имеются. Кроме того, твердые ткани корня зуба при значительном их поражении могу ломаться и крошиться. Это значительно продляет время манипуляции, создает дополнительные неудобства для врача и пациента, не дает 100 % гарантии, что корень удален полностью, и чаще всего приводит к развитию альвеолита с постепенным отторжением осколков костной ткани альвеолы. Другой способ заключается в применении для удаления корней зубов щипцов со специальными щечками. Перед наложением таких щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня зуба. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки. Если же корень зуба находится глубже альвеолярного края, то проводят отслаивание слизистой оболочки и надкостницы, щечки щипцов продвигают вглубь на 4–5 мм и осуществляют захват корня вместе с краем лунки, естественно, отламывая ее стенки безвозвратно (Робустова Т. Г., Ромачева И. Ф., Карапетян И. С. с соавт., 1990). В том случае если при помощи элеватора и щипцов удалить корень не удается, то проводят операцию выпиливания с помощью бормашины или выдалбливания корня зуба с использованием молотка и долота (Безруков В. М., Робустова Т. Г., 2000).

Цель исследования: разработать новый реконструктивный способ удаления зубов при значительном разрушении коронковой части.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Максимально сохранить собственные ткани костной стенки альвеолы.

2.Предотвратить значительную атрофию костной ткани альвеолярного отростка.

3.Создать оптимальные условия для заживления лунки после удаления зуба.

Нами предложен способ, который выполняет все перечисленные задачи (Патент РФ на изобретение № 2354329 от 10.05.2009).

Способ удаления зубов при значительном разрушении коронковой части заключается в следующем. После успешно выполненного обезболивания и отслаивания циркулярной связки удаляемого зуба на вести-

булярной поверхности альвеолярного отростка, в проекции корня удаляемого зуба проводят трапециевидный или углообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы, на нижней челюсти следует отдавать предпочтение углообразному разрезу, так как в этом случае легче ушить рану. После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или гладилкой слизисто-надкостничный лоскут, в результате обнажается наружная кортикальная пластинка. Далее в проекции верхушки корня удаляемого зуба при помощи бормашины и фрезы или бора соответствующего диаметра трепанируют и снимают кортикальную пластинку с частью губчатой кости, и создают окошко с экватором около 6–7 мм, обнажая при этом верхушку корня. Затем проводят резекцию верхушки корня удаляемого зуба и с по-

мощью элеватора вывихивают его в лунку зуба. При этом костные стенки лунки не повреждают. Лунку удаленного зуба и трепанационное отверстие механически и медикаментозно обрабатывают и плотно заполняют костнопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают рану.

Для заполнения лунки удаленного зуба и перфорационного отверстия мы рекомендуем использовать имплантационную (трансплантационную) смесь (Патент РФ на изобретение № 2297250 от 20.04.2007, авторы: Болонкин В. П., Меленберг Т. В., Болонкин И. В., Волова Л. Т.), поскольку она обладает иммуномодулирующими свойствами и повышает местный иммунитет полости рта.

По предлагаемому способу прооперировано 27 пациентов, находившихся на лечении в ММУ СП № 2. Всего удалено 78 зубов при значительном разрушении коронковой части, из них 32 многокорневых зуба и 46 однокорневых.Послеоперационныйпериодпротекалбезособенностей,пациентыжалобнепредъявляли.Вслучаеприменения трансплантационной (имплантационной) смеси наблюдалась более активная положительная динамика как клинических, так и рентгенологических симптомов. У пяти пациентов с отсутствием воспалительных явлений в костной ткани альвеолярного отростка была выполнена непосредственная имплантация, двенадцати – имплантаты установлены через три месяца после удаления корней зубов. Изготовлено 7 одиночных металлокерамических коронок, 8 комбинированныхмостовидныхпротезови3полныхсъемныхпластиночныхпротеза,изних2нанижнюючелюсть, с замковой фиксацией на имплантатах. Десять пациентов от операции имплантации отказались и через 3–4 недели после операции приступили к классическим видам протезирования: мостовидным, частичным и полным съемным протезам. При контрольном обследовании через 3, 7, 14 дней, 1, 3, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года пациенты жалоб не предъявляли, состояние альвеолярного отростка, ортопедических конструкций и имплантатов хорошее.

Таким образом, предлагаемый способ удаления зубов при значительном разрушении коронковой части позволяет максимально сохранить собственную костную ткань альвеолы, предотвратить значительную атрофию костной ткани альвеолярного отростка и создать оптимальные условия для заживления лунки после удаления зуба. В результате возрастает качество оказываемых стоматологических услуг пациентам как хирургического, так и ортопедического профиля.

ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В ОБЛАСТИ АУГМЕНТАЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ МАТЕРИАЛАМИ ЕСТЕСТВЕННОГО ГИДРОКСИАПАТИТА И БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ

Бондаренко И. В., Ерохин А. И., Бондаренко О. В.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Достаточный объем альвеолярной кости позволяет адекватно восстанавливать функцию и эстетику зубочелюстного аппарата при протезировании с использованием дентальных имплантатов.

В случаях сложных, травматичных удалений зубов, сопряженных с потерей костной ткани в области вестибулярной кортикальной пластинки, дефект и/или атрофия альвеолярной кости более чем прогнозируемы и ожидаемы. В целях профилактики постэкстракционной атрофии рекомендуется заполнение травмированной альвеолы костнопластическими материалами, обладающими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, которые позволяют восстановить контуры и сохранить объем альвеолярного отростка для проведения дентальной имплантации.

За период 2001–2004 гг. 34 пациентам было произведено сложное травматичное удаление зубов, сопряженное с потерей костной ткани в области альвеолы. У всех пациентов костные дефекты интраоперационно были восстановлены естественным гидроксиапатитом Bio-Oss (фирма «Geistlich») в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой (БоТП), полученный комплекс изолировался мембраной из бедной тромбоцитами плазмы (БеТП). Воспалительных и других осложнений не отмечалось ни у одного пациента. Через 4–6 месяцев после удаления зубов результаты клинико-рентгенологического обследования позволили провести дентальную имплантацию в области аугментации альвеолярного гребня материалом Bio-Oss в сочетании с БоТП. Было установлено 46 дентальных имплантатов Nobel Biocare Replace Select.

При проведении дентальной имплантации интраоперационно у двух пациентов выявилась неполная ремоделировка костнопластического материала Bio-Oss – в верхней трети альвеолы находились свободнолежащие неорганизованные гранулы. Начиная со средней трети альвеолы, материал был ремоделирован, имел высокую плотность, это позволило провести имплантацию у этих пациентов, получить хорошую первичную стабильность имплантатов. В области верхней трети и шейки дентального имплантата имелся дефицит костной ткани между стенками альвеолы и поверхностью имплантата, в эту область проводилась повторная подсадка

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Bio-Oss в сочетании с БоТП и их изоляция мембраной из БеТП. У других пациентов костнопластический материал был полностью ремоделирован, область регенерата имела достаточный объем и высокую степень плотности, что позволило провести дентальную имплантацию без дополнительных корригирующих вмешательств. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений, жалобы на болевые ощущения и выраженные отеки отсутствовали.

Второй этап имплантологического лечения (раскрытие имплантатов) проводился через 4–6 месяцев по стандартному протоколу. Отмечалась остеоинтеграция всех 46 имплантатов. У двух пациентов, которым проводилась повторная подсадка костнопластического материала и БоТП при проведении имплантации, костный регенерат в верхней трети альвеолы плотно консолидировал с поверхностью имплантатов.

Через 10–14 дней после раскрытия имплантатов начинался ортопедический этап лечения, изготовление и фиксация несъемных протезов на цельнолитых каркасах, покрытых керамикой.

Оценку результатов имплантации проводили по стандартам Smith–Zarb (1989) или Misch (1999):

1)неподвижность имплантата;

2)отсутствие кровоточивости имплантато-десневого соединения;

3)погружение зонда не более чем на 2–4 мм;

4)отсутствие боли и воспаления в области имплантата;

5)отсутствие деструкции кости у шейки и тела имплантата;

6)потеря кости в первый год функционирования не более чем 1,49–1,5 мм и последующая потеря кости не более 0,1 мм за каждый последующий год;

7)высокий уровень гигиены;

8)функциональная и эстетическая эффективность зубных протезов, опирающихся на имплантат.

Оценку и дальнейший контроль дентальной имплантации проводили через 4–6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет сучетомизмеренияианализаследующихкритериев:индексгигиеныГрина–Вермильона–OHI–S;индексгигиены супраконструкций с фиксацией на имплантатах (Иванов С. Ю. и соавт., 2003); зондирование импланто-десневой борозды; определение подвижности имплантата; рентгенологические изменения. Каждые 6 месяцев проводился плановый осмотр с обязательным контролем индексов гигиены. При необходимости проводилась санация ротовой полости, профессиональная гигиена.

На сроках наблюдения до 3 лет жалоб и осложнений в области дентальных имплантатов не выявлено ни у одного пациента.

Через 4 года после дентальной имплантации у одного пациента произошла дезинтеграция двух имплантатов. Из неблагоприятных факторов можно отметить длительное табакокурение и низкий уровень гигиены у пациента.

Таким образом, аугментация альвеолярного гребня при травматичной экстракции зубов материалами BioOss и БоТП в 96 % случаев была абсолютно успешна, позволила провести дентальную имплантацию этой области через 4–6 месяцев со 100 %-ным результатом остеоинтеграции дентальных имплантатов. Трехлетняя выживаемость имплантатов составила 100 %, пятилетняя выживаемость – 96 %.

Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и оценка эффективности лечения с использованием аксиографии

Булычева Е. А.

ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Аксиография — это внеротовой графический метод регистрации траекторий различных перемещений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Первичная основная цель аксиографии заключается в локализации истинной точки шарнирной оси с помощью осевых игольчатых указателей, которая является отправной (исходной) для вертикальных, сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. По результатам полученных траекторий движений нижней челюсти проводится установка шкал артикулятора для его индивидуальной настройки, а также качественная оценка кри­ вых (форма, расположение, качество, симметричность траекторий движений нижней челюсти и положение шарнирных осей), позволяющая дополнительно оценить функцию ВНЧС.

Обследовано 186 пациентов, которые были распределены на 2 группы: 1-я – контрольная, в состав которой включены практически здоровые люди (53 человека, из них 18 мужчин и 35 женщин в возрасте 20–30 лет), 2-я – основная (133 больных, их них 39 мужчин и 94 женщины в возрасте 20–39 лет). При этом у 96 % пациентов основной

группы были обнаружены различные парафункции жевательных мышц, о наличии которых многие пациенты до обследования не подозревали. Исключение составили больные с бруксизмом, о котором они узнали от окружаю­ щих или обнаруживали данную привычку сами.

При исследовании больных с дисфункцией ВНЧС мы использовали клинические (опрос, осмотр, пальпация, аускультация) и параклинические (компьютерная томография, электромиография, спектроаудиометрия) методы. Кроме них были применены методы психологической диагностики: опросники Айзенка, Спилбергера–Ханина, Доскина.

При осмотре полости рта выявлено, что у пациентов основной группы нормальный (ортогнатический) прикус наблюдается у 84 (63 %), глубокое резцовое перекрытие – у 49 (37 %).

Число лиц с интактными зубными рядами составило 86 (65 %) человек, а с отсутствием одного или двух зубов – 47 (35 %) пациентов.

У всех обследуемых контрольной группы имел место ортогнатический прикус при интактных зубных

рядах.

Личностными особенностями у больных основной группы явились: высокий уровень нейротизма и тенденции к нему (у 87 %); высокий уровень личностной тревожности (у 75 %); плохое самочувствие, настроение и низкая активность (у 69 %), что не обнаружено у лиц контрольной группы.

Графическое изучение движений нижней челюсти у больных с дисфункцией ВНЧС, осложненных парафункцией жевательных мышц, проводили с помощью механической аксиографии.

Врезультате анализа 53 аксиограмм у больных контрольной группы было выявлено, что определение истинной точки шарнирной оси не вызывает никаких сложностей. Истинная и произвольная шарнирные оси практически всегда совпадают либо различаются не более чем на 1 мм. Формы всех траекторий движений нижней челюсти вогнутые. Кривые на протяжении первых 5–6 мм от истинной точки шарнирной оси сливались в одну линию. Все полученные кривые как справа, так и слева симметричные. Точки расположения шарнирных осей в центральном соотношении и привычной окклюзии отличаются не более чем на 0,5 мм.

Вотличие от контрольной группы, у лиц основной группы (133 человека) определение истинной шарнирной оси вызывает определенные трудности. Кроме того, ни в одном случае не наблюдалось ее совпадения

сточкой произвольной оси. Также отмечалось появление зубцов и зигзагообразных отклонений на кривых при различных перемещениях нижней челюсти. При этом отсутствовала симметричность их расположения как с правой, так и с левой стороны. Было отмечено расхождение кривых, регистрируемых при выдвижении нижней челюсти вперед и боковом смещении на протяжении первых 5–6 мм от истинной точки шарнирной оси. Причи­ ной расхождения вышеуказанных траекторий явилось смещение суставного диска на балансирующей нерабочей стороне.

Вконтрольной группе при измерении длины траекторий, записанных при выдвижении нижней челюсти вперед, получены значения от 10 до 12 мм; траектории открывания рта – от 11 до 13 мм, а траектории бокового смещения – от 13 до 16 мм. У лиц основной группы мы наблюдали уменьшение либо удлинение траектории движений нижней челюсти. Уменьшение длины свидетельствует об ограничении подвижности суставов. Увеличение длины траекторий возникает в результате слабости или растяжения связочного аппарата, малой высоты или пологого ската суставного бугорка, небольшой глубины суставной ямки.

Для индивидуальной настройки артикулятора нами рассчитывались следующие параметры:

–угол наклона суставного пути справа и слева (с выбором вставки, определяющей различную степень кривизны суставного пути);

–угол Беннетта справа и слева (с выбором вставки с различной степенью кривизны данного угла).

Анализ результатов исследований, проведенных с помощью механической аксиографии, показал, что у лиц контрольной группы угол наклона суставного пути равен 45,5 ± 2,7° справа и 44,4 ± 2,2° слева; угол Беннетта

– 9,8 ± 1,1° справа и 8,6 ± 0,8° слева. В отличие от обследуемых контрольной группы, у лиц основной группы с дисфункцией ВНЧС, осложненной парафункцией жевательных мышц, до лечения наблюдается увеличение как углов сагиттального суставного пути (60,1 ± 1,4° справа и 55,2 ± 1,9° слева), так и углов Беннетта (14,2 ± 1,4° справа и 13,4 ± 1,1° слева).

Этоувеличениестатистическидостовернотолькодляугловсагиттальныхсуставныхпутей(t = 5,22;p < 0,001 справа и t = 3,25; p < 0,01 слева), что нельзя отметить для углов Беннетта (t = 1,89; p > 0,05 справа и t = 2,64; р < 0,05 слева). Однако после проведения комплексного лечения результаты величин углов сагиттальных суставных путей имели достоверное снижение (t = 6,48; p < 0,001 справа и t = 4,13; p < 0,001 слева) по сравнению с исходными величинами, чего нельзя отметить для углов Беннетта (t = 1,95; p > 0,05 справа и t = 1,96; p > 0,05 слева).

Таким образом, использование механической аксиографии при нарушениях функции ВНЧС позволило нам достаточно объективно проанализировать результаты проведенного комплексного лечения, оценивая как качественные, так и количественные характеристики траекторий движений нижней челюсти.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Результаты изучения структуры КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения верхних моляров по данным клинического и рентгенологического обследования

Волков И. Г., Андреищев А. Р.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

В настоящее время большое распространение получило мнение о верхнем третьем моляре (ВТМ) как о рудиментарном органе. Этим объясняют высокую их поражаемость кариесом, большую частоту дистопии, высокий риск развития осложнений, значительные технические трудности лечения осложненных форм кариеса третьих моляров по сравнению с другими зубами, малое участие третьих моляров в осуществлении жевательной функции при интактных зубных рядах. По мнению И. М. Оксмана, удельный вклад верхнего третьего моляра в жевательную функцию – 3 %. Третьи моляры являются причиной возникновения целого ряда заболеваний: перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, амелобластома.

Совокупность этих положений часто служит оправданием отказа от лечения неосложненных и особенно осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров с целью предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и возникновения осложнений инфекци- онно-воспалительного характера.

Целью исследования явилась сравнительная оценка изучения структуры КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения верхних моляров.

Исследование включало два этапа.

1.Изучено состояние верхних моляров у 500 пациентов, проходивших лечение в клинике «Вероника» в 2008 году. У каждого пациента оценивалось состояние верхних моляров по следующим параметрам: интактный зуб, наличие кариозного поражения и пломбирования зуба, кариес, осложненный периодонтитом, состояние зуба после проведенного эндодонтического лечения, ретенция, отсутствие зуба. Для уточнения диагноза каждому пациенту проводилось рентгенологическое обследование – ортопантомограмма, при необходимости прицельная рентгенография зуба.

2.Были проанализированы данные 1150 рентгенограмм боковых отделов верхней челюсти (то есть 575 ортопантомограмм). На каждом снимке проводился анализ состояния верхних моляров слева и справа. Учитывались следующие показатели: 1) интактные зубы; 2) наличие кариозного поражения и пломб; 3) кариес, осложненный периодонтитом; 4) состояние после эндодонтического лечения без рентгенологических признаков поражения пародонта; 5) состояние после эндодонтического лечения с наличием рентгенологических признаков поражения пародонта; 6) отсутствие зубов. Пациенты были распределены на 6 возрастных групп: до 18 лет; 19–25 лет; 26–35 лет; 36–45 лет; 46–55 лет; старше 55 лет.

Из полученных данных следует, что поражаемость кариесом третьих моляров более чем в 2 раза ниже поражаемости первых моляров, и почти втрое – вторых.

Пик поражаемости кариесом верхних моляров приходится на возрастной интервал 26–35 лет. Сравнение результатов поражаемости кариесом верхнего третьего моляра в рентгенологическом исследовании (19,1 %) и клиническом (22 %) дает близкие значения.

При рентгенологическом исследовании наиболее достоверно выявляются периапикальные изменения, характерные для хронических периодонтитов и радикулярных кист. Частота возникновения такой патологии в области третьих моляров в среднем ниже, чем в области вторых и особенно первых моляров.

Пики частоты развития периодонтопатий верхних моляров образуются с определенной периодичностью, можно предположить, что это связано с периодичностью прорезывания зубов с интервалом 6–12–18 лет (соответственно для ВПМ, ВВМ и ВТМ).

Важный показатель, использованный нами – частота выявления зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению. Частота ВТМ, подвергнутых такому лечению, была более чем в 4 раза ниже, чем ВВМ и ВПМ. При клиническом обследовании результаты исследования совпадают с результатами рентгенологического обследования

–кариес, осложненный периодонтитом, – 3,2 и 3,3 % соответственно; состояние после эндодонтического лечения без рентгенологических признаков поражения периодонта – 1,3 и 1,2 %.

Независимо от того, какой это из моляров, каждое второе эндодонтическое лечение неэффективно. Высокая частота периапикальных изменений у моляров после пломбирования корневых каналов указывает

на несвоевременность и низкую эффективность лечебных мероприятий.

Отсутствие зуба чаще всего является итогом перенесенного периодонтита или пародонтита. Следствие этого – снижение жевательной эффективности и развитие вторичной деформации зубных рядов. Отсутствие первых

верхних моляров в 19,2 % случаев, а вторых – в 13,3 %, отражает низкий уровень лечебно-профилактических мероприятий. Для верхнего третьего моляра (44,7 %) этот показатель менее информативен ввиду часто наблюдаемого врожденного их отсутствия, а также широко практикуемого отказа врача-терапевта лечить труднодоступный верхний третий моляр. При этом третий моляр зачастую находится в лучшем состоянии (кариес, пломба

–19,1 %; состояние после эндодонтического лечения без признаков поражения периодонта – 1,2 %; интактные зубы

–18,4 %). Резкое увеличение отсутствия ВТМ в 26–45 лет при отсутствии аналогичного всплеска поражаемости кариесом и его осложнениями и крайне низкой врачебной активностью относительно их лечения прямо указывают на неоправданное расширение показаний к их удалению.

Данные клинического обследования пациентов практически повторяют результаты рентгенологического обследования. Отсутствие верхнего первого моляра в 17 % случаев, отсутствие второго в – 10 %. Верхний третий моляр отсутствовал в 40,9 % случаев. При этом при опросе пациентов удалось установить, что первичная адентия составила 6,9 %.

Внаших наблюдениях в 21 случае (1,8 %) верхний третий моляр являлся либо опорой мостовидного протеза, либо закрыт коронкой и являлся ретенционным пунктом съемного протеза на верхней челюсти при отсутствии впередистоящих.

В27 (2,3 %) случаях при потере верхнего первого или второго моляров произошло смещение позадистоящих зубов на место отсутствующего зуба, таким образом, ВТМ занимал место верхнего второго моляра.

Показатель сохранности интактных зубов наиболее четко отражает ситуацию с состоянием моляров, поражаемостью их кариесом и его осложненными формами, а также современное состояние стоматологической помощи. В наших наблюдениях 95,9 % взрослых имели патологию ВПМ, 87,8 % – ВВМ и 81,6 % – ВТМ.

Выводы. Полученные нами данные свидетельствуют о большей сохранности ВТМ по сравнению ВПМ и ВВМ в возрасте до 55 лет. Верхние третьи моляры в два раза реже поражены кариесом, в три раза реже подвергались эндодонтическому лечению: процент интактных зубов – 18,4 % (при клиническом обследовании – 12 %), тогда как для ВПМ – 4,1 %, ВВМ – 12,2 %. Однако, несмотря на это, высок процент отсутствия ВТМ – 44,7 % (40,9 %), что на наш взгляд связано с нежеланием врачей-терапевтов заниматься лечением верхнего третьего моляра в связи с его расположением, усложняющим проведение лечения, и распространенным мнением о неполноценности зуба. Меньшая поражаемость верхнего третьего моляра кариесом и его осложнениями опровергает распространенное мнение о его структурной неполноценности.

Необходимо более тщательно подходить к вопросу определения показаний удаления верхнего третьего моляра. Так как именно этот зуб может являться опорой мостовидного протеза в случае утраты второго и третьего моляров. Успешное ортодонтическое лечение позволяет переместить третьи моляры на место удаленных впередистоящих зубов, что увеличивает их жевательную эффективность. Учитывая сложности при протезировании концевых дефектов верхней челюсти – определенные неудобства для пациента при использовании съемного протеза, значительные трудности и финансовые затраты при имплантологическом лечении, отношение стоматологов к лечению ВТМ должно быть пересмотрено. Прорезывание ВТМ происходит в более зрелом возрасте, когда проведение профилактических мероприятий с пониманием воспринимается пациентом и дает больший эффект, позволяя сохранить прорезывающиеся восьмые зубы здоровыми.

АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ ФИРМЫ BREDENT

Вязьмин А. Я., Клюшников О. В., Подкорытов Ю. М.

ИГМУ, г. Иркутск

Комбинированные зубные протезы используются сегодня для ортопедического лечения в многочисленных вариантах и почти в любой комбинации дефектов зубного ряда. Профессионально созданные сложные конструкции протезов на протяжении длительного времени хорошо зарекомендовали себя для восстановления единства зубного ряда и жевательной функции. С точки зрения эстетики и гигиены пародонта они также дают удовлетворительный результат. Полученные из высококачественных сплавов, они индифферентны, стабильны, устойчивы к деформации, редко разрушаются и хорошо реставрируются. Необходимым условием протезирования является достаточное количество опорных зубов. При отсутствии этих предпосылок желаемый и ожидаемый пациентом комфорт в полости рта будет ограничен. Одной из предпосылок применения замковых креплений является желание пациента иметь незаметный, бескламмерный тип фиксации. Для большинства пациентов очень важен как хороший эстетичный вид зубного протеза, так и удобное и надежное пользование им. При этом восстановление

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

жевательной функции представляется ему естественным, само собой разумеющимся явлением. Кроме того, пациенты хотят, чтобы наличие зубного протеза было совсем незаметно для окружающих.

Современное развитие производства замковых креплений представляет широкие возможности для их выбора. В настоящее время появилось значительное количество замковых креплений со стабильной фиксацией с применением принципов возможной активации или сменой матриц с различной жесткостью (жесткая, нормальная матрица, мягкая).

Замковые крепления представляют собой альтернативу кламмерной фиксации и позволяют решать задачи восстановления целостности зубных рядов с надежной системой фиксации съемных протезов и добиться высокого эстетического эффекта в связи с отсутствием видимых удерживающих элементов на опорных зубах.

В пользу атачменов говорит и то, что при их использовании точки приложения силы к зубам находятся более апикально, чем при использовании окклюзионных накладок. В результате уменьшается рычаг плеча и ослабляется вращающее силовое воздействие. Замковые крепления обеспечивают неизменный путь введения и выведения протеза так, что ни один опорный зуб не подвергается перегрузке. Замковые крепления можно применять и у несъемных зубных протезов при невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза, при сомнительном прогнозе некоторых опорных зубов.

Применение атачменов в большинстве случаев требует обязательного фрезерования опорных коронок для лучшей опоры, что может приводить к эстетическим проблемам в случае расположения протеза на нижней челюсти (при широком открывании рта у людей небольшого роста становится заметной металлическая часть протеза). Исключение составляют полулабильные крепления, которые применяются без фрезерования (Щербаков А. С. с соавт., 1994; Лебеденко И. Ю. с соавт., 2004). Таким образом, в эстетическом плане у атачменов имеются свои специфические недостатки по сравнению с кламмерами.

За последние четыре года на кафедре ортопедической стоматологии было применено 530 комбинированных зубных протезов со сферическими и рельсовыми замковыми креплениями фирмы Bredent, адаптированных к конкретной клинической картине. Основными клиническими факторами, влияющими на выбор типа атачмена, являются: величина и топография дефектов зубных рядов, количество сохранившихся зубов в полости рта, состояние их пародонта, податливость слизистой оболочки протезного ложа и др.

Одним из условий длительного пользования протезами является тщательное предварительное планирование лечения. При выборе конструкции, индивидуальной для каждого пациента и подходящей по показаниям, необходимо учитывать множество факторов.

Анализируя отдаленные результаты лечения больных частичными съемными конструкциями зубных протезов с замковыми креплениями, процент неудачи, по нашим сведениям, составил около 4 %. Основными их причинами были: неудовлетворительные гигиена полости рта и уход за протезами, приводящие к образованию зубного налета и обострению пародонтита в области опорных зубов; скол керамической облицовки опорных искусственных коронок в связи с отсутствием достаточного места для расположения замкового крепления.

Вместе с тем использование атачменов далеко не всегда возможно. Противопоказаниями являются малая высота коронки опорного зуба – менее 5 мм, а также отсутствие достаточного расстояния между альвеолярным гребнем и зубами-антагонистами. Внекоронковые крепления могут вызвать раздражение десны вследствие их пришеечного расположения, а также вызывать технологические и эстетические проблемы, так как они располагаются в пространстве, предназначенном для искусственного зуба. Некоторые замковые крепления склонны к быстрому износу. Это может привести к снижению и потере ретенции. При значительных концевых дефектах жесткие конструкции замковых креплений вызывают неблагоприятный опрокидывающий эффект на опорные зубы. С целью уменьшения нагрузки опорный зуб необходимо шинировать с соседними зубами.

Выводы:

1.Замковые крепления являются методом выбора во всех случаях, когда показаны кламмеры.

2.Все пациенты, пользующиеся протезами с замковыми креплениями, должны находиться под диспансерным наблюдением.

3.Игнорирование строгого соблюдения гигиены полости рта может привести к резкому уменьшению срока пользования протезом из-за ослабления пародонта опорных зубов и их быстрой утраты.

4.Не реже 1 раза в полгода всем больным должен проводиться контроль индекса гигиены, а при необходимости – профессиональная гигиена полости рта и подробная беседа с больным.

По нашему глубокому убеждению только скрупулезное соблюдение необходимых условий, согласованных с применяемыми аппаратами и материалами, помогает избежать операторских и технологических ошибок, которые могут поставить под вопрос достижение успешного итога зубного протезирования. Даже малейшие отклонения от показаний инструкций часто отрицательно влияют на конечный результат – полноценное восстановление анатомического и функционального состояния зубочелюстной системы, эстетики лица пациента.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (ГЕЛИЙ-НЕОНОВЫЙ ЛАЗЕР)

В ПРОЦЕССЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ГЕЛИЙ-НЕОНОВЫЙ ЛАЗЕР)

Воронин В. А., Мамедов Ад. А., Адмакин О. И., Тимощенко Т. В.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва

Профилактика стоматологических заболеваний при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) всегда была и остается актуальной и неотъемлемой частью. Профессиональная гигиена полости рта включает удаление врачом-стоматологом мягких зубных отложений, зубного камня, последующее полирование зубов и пломб, а также обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами.

Одним из профилактических мероприятий является применение гелий-неонового лазера «Оптодан», которое недостаточно изучено.

Физиотерапевтические процедуры с использованием лазера применяются в следующих случаях:

–снятие боли в первые дни после фиксации ортодонтических несъемных аппаратов, а также при замене их на более активно действующие в процессе лечения;

–лечение гингивитов, возникающих при перемещении групп или отдельных зубов;

–уменьшение сроков лечения, особенно при ретенции и дистопии отдельных зубов у взрослых;

–профилактика обострений пародонтита.

Мы применяли физиотерапевтические процедуры с использованием гелий-неонового лазера «Оптодан» в течение 9 месяцев у 60 пациентов с ЗЧА в возрасте от 12 до 16 лет. За прошедший период только 3 пациента (5 %) пожаловались на кровоточивость десен, что было результатом неудовлетворительной гигиены полости рта.

Таким образом, воздействие лазерного света можно рекомендовать для предупреждения нежелательных осложнений при ортодонтическом лечении несъемными аппаратами у подростков и взрослых, так как он обладает противовоспалительным и регенерирующим действием. Светолечение оказывает значительное положительное воздействие на ткани полости рта в результате сильного анальгезирующего эффекта.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ И ЧАСТОТНО-РЕЗОНАНСНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИИМПЛАНТАТНЫХ ТКАНЕЙ

Гарафутдинов Д. М., Магамедханов Ю. М., Силаев Е. В., Журули Г. Н., Кузнецов А. В.

ИПК ФМБА России, Москва

На современном этапе развития дентальной имплантологии рентгенологический метод оценки состояния периимплантатных тканей дополнен возможностями частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов (RFA) с помощью аппарата Osstell mentor (Integration Diagnostics, Швеция). Однако взаимосвязь показателей клинико-рентгенологической и функциональной оценки имплантатов с использованием метода RFA ранее не проводилось.

Нами в течение 18 месяцев проводился динамический анализ состояния периимплантатных тканей вокруг 74 внутрикостных имплантатов с признаками резорбции костной ткани в пришеечной области: до 2 мм – 49 имплантатов; более 2 мм – 25 имплантатов.

Исходные значения стабильности имплантатов при их непосредственной нагрузке при ретроспективной оценке стабильности у имплантатов с резорбцией костной ткани до 2 мм практически не отличались от стабильности имплантатов без резорбции (соответственно 60,1 ± 3,9 и 62,8 ± 4,7 ед.) (рис. 1). Через 6 месяцев средняя стабильность имплантатов в группе имплантатов с резорбцией менее 2 мм не увеличивалась (60,0 ± 3,4 ед.), в то время как у имплантатов без резорбции стабильность увеличилась до 67,1 ± 3,3 ед. (р < 0,05). Через 12 месяцев стабильность имплантатов с резорбцией до 2 мм оставалась на прежнем уровне (60,3 ± 3,0 ед.); в группе имплантатов без резорбции стабильность еще более возросла (70,3 ± 2,8 ед.) (p < 0,05).

В группе имплантатов с непосредственной нагрузкой и с резорбцией более 2 мм,исходная стабильность почти не отличается от имплантатов без резорбции (соответственно 60,0 ± 4,1 и 62,8 ± 4,7 ед.). Однако через 6 месяцев средние показатели стабильности имплантатов с резорбцией свыше 2 мм значительно уменьшаются в сравнении с исходными RFA данными (52,2 ± 4,7 ед. и 60,0 ± 4,1 ед.)? и особенно в сравнении с данными имплантатов без резорбции (67,1 ± 3,3 ед.) (p < 0,05).

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Через 12 месяцев разница между стабильностью имплантатов без резорбции, с резорбцией до 2 мм и более

2 мм усугубляется (соответственно 70,3 ± 2,8; 60,3 ± 3,0; 52,1 ± 5,5 ед.) (p < 0,05).

При отсроченной нагрузке и развитии резорбции костной ткани до 2 мм исходная стабильность мало отличалась от имплантатов без резорбции (соответственно 63,4 ± 3,5 и 65,3 ± 4,6 ед.). Через 6 месяцев стабильность имплантатов с резорбцией менее 2 мм несколько уменьшилась (60,3 ± 3,9 ед.), а при отсутствии резорбции стабильность увеличилась до 68,0 ± 4,4 ед. Через 12 месяцев при наличии резорбции до 2 мм стабильность оставалась на уровне 60,0 ± 3,8 ед., в то время как при отсутствии резорбции стабильность имплантатов еще увеличилась до

70,6 ± 3,3 ед. (p < 0,05).

При отсроченной нагрузке и развитии резорбции костной ткани свыше 2 мм исходная стабильность имплантатов была 62,7 ± 4,5 ед. и незначительно отличалась от исходной стабильности имплантатов без резорбции (65,3 ± 4,6 ед.). Через 6 месяцев стабильность имплантатов с резорбцией свыше 2 мм значительно уменьшается (до 51,9 ± 5,2 ед.), эта стабильность намного меньше стабильности имплантатов без резорбции на этом этапе контроля. Через12месяцевсредняястабильностьимплантатовсрезорбциейсвыше2 ммсохраниласьнауровне50,2 ± 5,2 ед., а при отсутствии резорбции стабильность была намного выше (70,6 ± 2,9 ед.) (p < 0,05).

На фоне постепенного роста стабильности имплантатов при отдаленной или непосредственной нагрузке при появлении резорбции костной ткани вокруг шейки имплантатов стабильность имплантатов не увеличивается под нагрузкой, а при увеличении резорбции свыше 2 мм стабильность имплантатов уменьшается на 17,3 % (при контроле в 6 месяцев) и на 19,9 % (при контроле в 12 месяцев). Разница в исходной стабильности у имплантатов с будущей резорбцией и без таковой отсутствует, однако при развитии резорбции до 2 мм разница стабильности с имплантатами без резорбции составляет 11,3 % при контроле 6 месяцев и 15,1 % при контроле через 12 месяцев. При резорбции костной ткани свыше 2 мм разница с стабильностью имплантатов без резорбции составляет в указанные сроки контроля 23,7 % и 28,3 %. Таким образом, частотно-резонансное тестирование имплантатов при резорбции костной ткани фиксирует снижение функциональной ценности имплантатов и является информативным методом оценки эффективности имплантации наряду с рентгенологическим анализом.

СХЕМЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ С СИНДРОМОМ ТЕСНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ (СТПЗ)

Глухова Ю. М.

ГМУ, г. Хабаровск

Существующий механистический подход к исправлению СТПЗ направлен только на очаг скученности зубов. При этом зачастую не учитываются более серьезные нарушения лицевого скелета, приведшие к возникновению и развитию СТПЗ. В связи с этим необходима разработка дифференцированной врачебной тактики при лечении подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов. Она должна включать в себя планирование исправления с учетом патогенеза СТПЗ и сопутствующих причинных аномалий.

Целью данного исследования была разработка схем комплексного лечения нозологических форм синдрома тесного положения зубов.

Подход к лечению данной аномалии различен для подростков и взрослых. У первых происходит активный рост организма в целом и жевательного аппарата в частности. У вторых активного роста уже нет, формирование жевательного аппарата окончательно заканчивается к 23 годам. У больных в период активного роста имеется возможность повлиять на рост и положения челюстей. В этой группе были в основном пациенты с нейтральным прикусом (30 человек – 66,70 %), с дистальным прикусом (6 пациентов – 13,30 %), с мезиальным прикусом (5 пациентов – 11,10 %), и по два пациента с открытым (4,45 %) и глубоким прикусом (4,45 %).

У пациентов с СТПЗ и нейтральным соотношением челюстей, это переходные формы ортогнатического прикуса, в первую очередь необходимо выявить тип роста и изучить механизм формирования аномалии, так как еще нет ярко выраженных клинических проявлений (лицевых признаков) и сопутствующих аномалий. При легкой степени тяжести (дефицит места в пределах 5 мм и менее), с наклонами челюстей вперед или назад, тенденции к уплощению профиля, уменьшению морфологической и функциональной высоты лица удаление зубов не назначается. Место в зубном ряду необходимо создавать с помощью раскрытия небного шва или открывающих пружин. В случаях, когда в патогенезе определяется нижняя ретрогнатия, необходимо расширять верхнюю челюсть для предотвращения появления сагиттальной щели, которая может появиться при вестибулярном отклонении передних зубов. Щадящая сепарация с контурированием режущего края выполняется при малом дефиците места в зубном ряду (до 5 мм).