stoma_thez

Оценка эмоционального состояния и настроения по шкале К. Изарда выявила тенденцию к снижению эмоционального фона у пациентов, однако достоверных отличий между пациентами и лицами, не имеющими патологии ВНЧС, выявлено не было (р > 0,05).

Проведенная нами оценка психоэмоционального статуса показала, что у пациентов с СБД ВНЧС чаще наблюдаются состояния, соответствующие депрессивным расстройствам, чем у лиц, не имеющих заболеваний ВНЧС. При этом данные нарушения, вероятно, являются следствием длительного болевого симптома, сопровождающего заболевание, а не причиной его развития. В качестве фактора, способствующего развитию заболевания и влияющего на выраженность его клинических проявлений, возможно, следует рассматривать высокий уровень тревожности, и прежде всего личностной. Именно она является устойчивой характеристикой личности человека и отражает его склонность воспринимать широкий спектр ситуаций как стрессогенные, без видимой на это объективной причины. Известно, что физиологической реакцией на стресс является увеличение напряжения попереч- но-полосатой мускулатуры, в том числе и жевательных мышц. Это, в свою очередь, может привести к изменению стереотипа жевательных движений, развитию функциональной дисгармонии, и, как следствие, к возникновению заболевания.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что определенную роль в развитии СБД ВНЧС играют как окклюзионно-артикуляционные нарушения, так и изменения психоэмоционального статуса пациентов, что необходимо учитывать при проведении лечения.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕК КОРНЕЙ КОРЕННЫХ ЗУБОВ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

Иванов А. С.

Санкт-Петербургский институт стоматологии, Санкт-Петербург

Вопросам эндодонтического лечения коренных зубов по поводу хронических периапикальных процессов все время уделяется большое внимание. Известно, что терапевтические методы лечения этих зубов по ряду причин не всегда дают успешные результаты, и зубы с такими изменениями подвергаются удалению.

Целью работы было анатомо-клиническое обоснование возможности применения метода эндодонтической хирургии для лечения корней коренных зубов при периапикальных воспалительных процессах.

Основные задачи исследования:

-уточнение и дополнение имеющихся данных о взаимоотношении верхушек корней коренных зубов с дном верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстным каналом, с наружной и внутренней поверхностями альвеолярного отростка челюсти;

-изучение рентгенологических особенностей отношения верхушек корней зубов к дну верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстному каналу, подбородочному отверстию;

-выяснение особенностей расположения ветвей подбородочного нерва и большой небной артерии;

-разработка рационального доступа и инструментов для эндодонтической хирургии.

Объект и методы анатомических исследований. Изучено 148 (107 мужских и 41 женский) паспортизи-

рованных черепов с нижними челюстями в возрасте от 22 до 49 лет с ортогнатическим интактным прикусом. В работе сочетались антропометрические, рентгенологические и статистические методы исследования. Измерения проведены с помощью толстотного скользящего циркуля и штангенциркуля, а также универсального мандибулометра А. Т. Руденко. Сделано 638 рентгенограмм, 32 электрорентгенограммы, 10 ортопантомографий. Из верхних и нижних челюстных костей приготовлено 116 зубочелюстных распилов и сделаны гистотопограммы.

Расположение ветвей подбородочного нерва изучено на 16 трупах людей (7 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 29 до 68 лет, а на 11 из них исследовали расположение большой небной артерии.

Клинические исследования основаны на изучении результатов операций резекции верхушек корней многокорневых зубов у 118 больных (42 мужчин, 76 женщин). На верхней челюсти этому методу лечения подвергнуты 73 малых коренных и 39 больших коренных зубов, а на нижней челюсти 32 малых коренных и 27 больших коренных зубов.

Установлено, что наибольшее расстояние между верхушками корней первого малого коренного зуба и дном верхнечелюстной пазухи и в среднем равно 7,4 мм, а наименьшее – у первого большого коренного зуба. Расстояние на верхней челюсти от верхушки корня зуба до наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне первого малого коренного зуба справа составило в среднем 0,67 мм, а у медиального щечного корня первого большого коренного зуба – 0,51 мм, и 0,84 мм – у дистального корня.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Установлено, что расстояние между верхушкой корня зуба и наружной поверхностью альвеолярного отростка на нижней челюсти наименьшее на уровне первого малого коренного зуба – 3,12 мм и первого большого коренного зуба (у медиального корня – 2,84 мм, и 2,94 мм – у дистального). Подбородочное отверстие как у мужчин, так и у женщин располагается под верхушкой корня второго малого коренного зуба и может быть смещено в сторону. Расположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом из-за атрофии альвеолярного отростка и уменьшения высоты тела нижней челюсти.

Определено взаимоотношение верхушек корней к нижнечелюстному каналу: так, верхушка корня первого малого коренного зуба справа расположена от нижнечелюстного канала в среднем на расстоянии 6,05 мм, а верхушка медиального корня первого большого коренного зуба – на 5,88 мм, дистального корня – на 8,6 мм.

Толщина наружной компактной пластинки нижней челюсти наименьшая на уровне малых коренных зубов. Проведенные анатомические исследования дали основание рекомендовать более длинные разрезы для доступа к верхушкам корней многокорневых зубов. Из множества предложенных разрезов наилучшим, по нашему мнению, является угловой, который, не повреждая ветвей подбородочного нерва и большой небной артерии, уве-

личивает доступ к операционному полю.

Длярезекцииверхушеккорнейкоренныхзубовнамиприменяютсяспециальныефрезы,атакжекопьевидные боры и костные ложечки, которые упрощают технику оперативного вмешательства. Разработанный гнатодинамометр на тензодатчиках позволяет определять с высокой точностью силу жевательного давления, приближающуюся к норме после операции через шесть – двенадцать месяцев.

Костноевеществочелюстирентгенологическивосстанавливаетсявокругкорнязубапослерезекцииверхушкикорнязубакдвенадцатимесяцамилипозже,взависимостиотобъемаоперативноговмешательстваидругихпричин. Оперированные зубы могут быть использованы как опорные для съемного и несъемного протезирования.

По данным нашего обследования, у 118 больных, оперированных по поводу периапикальных воспалительных процессов на коренных зубах, было удалено 3 зуба. Десять больных жаловались на периодическое появление свищевых ходов. Следовательно, процент осложнений равен 8,4 %, эффективность данного метода лечения многокорневых зубов составляет 91,6 %.

Проведенное исследование позволяет заключить, что близость верхушек корней коренных зубов к сопряженным анатомическим образованиям не может быть противопоказанием к резекции верхушек корней у этих зубов по поводу хронических периапикальных процессов.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ НЕВПРАВЛЯЕМЫМ СМЕЩЕНИЕМ СУСТАВНОГО ДИСКА

Ильин А. А., Адоньева А. В., Железный С. П., Карсанов В. Т., Иванов В. А.

ГМУ, г. Новосибирск

Вструктуре заболеваний на стоматологическом приеме отдельную группу составляют пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выделение этой группы связано с характером клинических проявлений, функциональных нарушений, необходимостью проведения специальных методов лучевой диагностики. Разнообразие патологических процессов, развивающихся в ВНЧС, обусловлено анатомо-топографическими особенностями строения, происходящими в нем морфологическими изменениями, состоянием зубочелюстной системы в целом, а также влиянием фоновой соматической патологии. Наиболее распространенной патологией ВНЧС являются внутренние нарушения. Среди возможных причин следует отметить нарушения окклюзии, функции жевательных мышц, слабость капсулярно-связочного аппарата, обусловленную дисплазией соединительной ткани. Особенную сложность в выборе тактики лечения и прогнозе вызывают патологические состояния, связанные

странзиторным или постоянным передним невправляемым смещением суставного диска ВНЧС. Лечение таких больных во всех случаях должно быть комплексным.

Внастоящее время для стоматолога очень важно определить как характер артикуляционных нарушений, так и установить клиническую форму внутренних нарушений ВНЧС. Это связано с тем, что, наряду с характером нарушений функциональной окклюзии, клинические формы внутренних нарушений в ВНЧС определяют роль и место ортопедических методов в комплексной терапии суставной патологии. Следует отметить, что ортопедические методы, направленные на устранение окклюзионных нарушений, хорошо разработаны отечественными и зарубежными клиницистами. Использование артикуляторов различных конструкций позволяет врачам-ортопедам проводить реконструкции разрушенных и отсутствующих зубов с учетом окклюзионных контактов зубных рядов.

С целью определения последовательности лечебных мероприятий, роли ортопедического лечения при оказании помощи больным с внутренними нарушениями ВНЧС, которым было показано проведение операции, как части комплексного лечения, было обследовано 30 пациентов. Хронический вывих суставного диска ВНЧС у 24 пациентов сочетался с частичным отсутствием зубов. У 6 пациентов зубные ряды были интактными.

Хронический вывих суставного диска характеризуется тем, что связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска и эта функция остается за верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном передне-медиальном положении. При этом пациенты жаловались на ограничение открывания рта от 1,5 до 2 см между режущими краями верхних и нижних резцов. При дальнейшем открывании рта возникало ощущение боли и препятствия в ВНЧС, отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону были ограничены и болезненны. В анамнезе у 26 пациентов выявлены суставные шумы. Использование методов лучевой диагностики, таких как магнитно-резонансная томография или артротомография, позволило выявить переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. У 20 пациентов наблюдались явления синовита в виде скопления жидкости. У 4 пациентов выявлено нарушение целостности связок биламинарной зоны в виде их разрыва.

Все пациенты получали медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты с учетом индивидуальных особенностей, миорелаксанты, блокады анестетиками, а также физиотера­ певтические процедуры. Отсутствие эффекта от консервативной терапии служило показанием для хирургического лечения, заключающегося в реконструктивной артропластике. В послеоперационном периоде в комплекс реабилитационной терапии включались ортопедические мероприятия.

Послеоперациивтечениенеделипациентурекомендовалинеоткрыватьрот.Приэтоммежчелюстнойфикса­ ции не проводили, так как фиксация вызывает возникновение статического пародонтомускулярного рефлекса, проявляющегося в постоянном напряжении жевательных мышц, что могло осложнить течение послеоперационного периода. Только на 8–9-й день рекомендовали заниматься миогимнастикой. Ортопедическое лечение начинали проводить в тех случаях, когда открывание рта восстанавливалось до 3 см, то есть на 20–23-й день.

Результаты лечения оценивали на основании данных клинического обследования, электромиографии жевательных мышц и контрольной контрастной артротомографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, проводимых в сроки от 6 месяцев до 1 года после лечения.

После хирургического лечения у 7 пациентов были жалобы на ощущение дискомфорта в суставах при движениях нижней челюсти, у 10 – на возникновение чувства усталости, напряжения жевательных мышц при приеме пищи, у 15 – на неудобства смыкания зубов. Во всех наблюдениях лечение начинали с выявления и устранения преждевременных контактов, а затем (по показаниям) проводили протезирование. У 18 пациентов были выявлены преждевременные контакты. После устранения преждевременных контактов и последующего протезирования у пациентов, отмечавших неадекватность смыкания зубов, жевание стало равномерным на правой и левой сторонах. Исчезло чувство усталости и напряжения в жевательных мышцах, прошло ощущение дискомфорта в суставах.

После проведенного ортопедического лечения снижалась нагрузка на суставы: она становилась равномерной, что способствовало восстановлению функции ВНЧС.

Исследования показали, что при патологии ВНЧС, характеризующейся такими нарушениями в суставе, наличие которых является показанием к хирургическому вмешательству (в частности, при переднем невправляемом смещении суставного диска), ортопедическое лечение в полном объеме перед хирургической операцией проводить нецелесообразно. Оно не может быть полноценным вследствие того, что боль, которую испытывает пациент, и ограничение открывания рта затрудняют работу врача-ортопеда, а блокирование ВНЧС приводит к изменению взаимоотношений зубных рядов, непривычным движениям, возникновению новых (преждевременных) контактов. Кроме того, до операции суставной диск и головка нижней челюсти длительное время находятся в состоянии патологического смещения. После операции головка занимает новое, правильное положение, что ведет к изменению взаимоотношения положения нижней челюсти по отношению к верхней.

В случаях, когда ортопедическое лечение проводилось до хирургического, оно было неэффективным. Это было обусловлено тем, что возникают новые окклюзионные взаимоотношения между протезами и естественными зубами, и протез из конструкции, разгружающей сустав, становится конструкцией, ведущей к перегрузкам, осложняющим течение послеоперационного периода. Следует отметить, что существенно изменяется биомеханика движений нижней челюсти.

По нашим наблюдениям, определить четкую последовательность и характер лечебных мероприятий при лечении внутренних нарушений ВНЧС, обусловленных передним невправляемым смещением суставного диска, можно только на основании использования контрастной артротомографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Без визуальной оценки соотношения мягкотканных и костных компонентов сустава имеется высокая вероятность возникновения диагностических ошибок и, как их следствие, возможность нерационального

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

планирования проведения ортопедического лечения. Это относится к оценке не только тяжелых внутрисуставных нарушений, но и внутренних нарушений, обусловленных вправляемым смещением суставного диска. В данном случае было бы наиболее обоснованным применение магнитно-резонансной и компьютерной томографии, не обладающей инвазивностыо и дающей общее представление о положении суставного диска, что достаточно информативно при этом виде внутренних нарушений.

Целесообразно также при тяжелой клинической картине проведение артрографического контроля после завершения лечения. В настоящее время это пока является наиболее приемлемым видом исследования, позволяющим объективно оценить результаты лечения и предупредить рецидивы заболевания. В то же время проблема объективной оценки состояния внутрисуставных компонентов на всех этапах диагностики и лечения может быть решена путем использования различных компьютерных методик визуализации внутренних структур.

Наши наблюдения подтверждают необходимость проведения комплексного лечения внутренних нарушений ВНЧС. Рациональное планирование характера и вида лечебных мероприятий, а также объективный контроль за ходом лечения и оценка его результатов невозможны без применения визуальной оценки соотношения мягкотканных и костных компонентов сустава. Тем не менее, проблема обоснования и рационального контроля за ходом лечения, в том числе ортопедического, требует дальнейшего изучения и разработки. Предложенная последовательность лечебных мероприятий в комплексной терапии внутренних нарушений ВНЧС, требующих хирургической коррекции, способствует сокращению сроков реабилитации пациентов, достижению хороших клинических результатов.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

Иорданишвили А. К., Шабанов П. Д., Гайворонская В. В.

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Сохранениеиукреплениездоровьявоеннослужащихявляетсяактуальнымисвязаносвысокойбоеготовностью Вооруженных Сил страны. Исследования сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, проводимые в последние годы, показали, что стоматологические заболевания среди военных специалистов (моряков, летчиков и др.) встречаются чаще и протекают в более тяжелой форме, хотя редко являются причиной их профессиональной непригодности и инвалидизации.

Эпидемиологическое стоматологическое обследование 709 летчиков ВВС и моряков (25–45 лет) выявило, что у них чаще в 1,5–2 раза встречаются некариозные поражения зубов, протекающие с быстрым их прогрессированием и нередко с гиперестезией твердых тканей зубов. У летчиков, особенно истребительной авиации, и подводников в 3–5 раз чаще встречаются генерализованные воспалительные поражения тканей пародонта, которые протекают тяжело, с прогрессирующей деструкцией периодонта и кости, что обусловлено неблагоприятным действием факторов авиационного полета и военной службы. Также установлено, что профессия летчика и моряка, связанная с сильными психоэмоциональными и физическими нагрузками, обусловливает частое распространение среди летного и плавсостава дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (в 2–4 раза чаще, чем у военнослужащих нелетных специальностей) и парафункций жевательных мышц (в 6–10 раз чаще, чем у военнослужащих нелетных профессий), протекающих в безболевой форме, но приводящих к патологической стираемости твердых тканей зубов или усугубленным патологиям пародонта.

Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у летного и плавсостава прямо пропорционально и отчетливо зависит от их профессиональной деятельности (r = 0,701), времени налета (r = 0,677), срока службы в Вооруженных Силах (r = 0,582), возраста летчиков и моряков(r = 0,576). Нуждаемость в протезировании зубов у летчиков и моряков колебалась от 13,7 до 20,5 %, при этом лишь 0,27 % летчиков имели современные конструкции зубных протезов (металлокерамические, опирающиеся, с замковыми креплениями).

При изучении медицинских книжек военнослужащих летного и плавсостава мы не встретили записей врачей-стоматологов воинских частей, стоматологических отделений военных поликлиник и ведомственных ле- чебно-профилактических учреждений о наличии таких заболеваний жевательного аппарата, как хронический генерализованный пародонтит, некариозные поражения зубов (клиновидные дефекты, патологическая стираемость), дисфункции и артрозы височно-нижнечелюстного сустава и парафункции жевательных мышц. Мы это связывали, главным образом, с недостаточной подготовкой врачей-стоматологов по стоматологическим аспектам авиационной и военно-морской медицины. Большинство врачей-стоматологов не применяли в своей повседневной работе современные объективные методы исследования (электроодонтометрию, миотонометрию жевательных мышц,

гнатодинамометрию и др.), а также традиционно используемые в стоматологической практике гигиенические и пародонтологические индексы (индекс гигиены полости рта Ю. А. Федорова – В. В. Володкиной, проба Шиллера– Писарева, йодное число Свракова, проба В. И. Кулаженко и др.). Очевидно, такой подход к диагностике и лечению основных стоматологических заболеваний у летного и плавсостава ВС РФ как в условиях войскового звена, так и в условиях военно-медицинских учреждений не позволяет своевременно, на начальных стадиях диагностировать указанные заболевания органов и тканей жевательного аппарата и использовать современные эффективные методы их лечения и профилактики. Именно это и создает в настоящее время потенциальные возможности развития у летного и плавсостава ВС РФ многих заболеваний жевательного аппарата и их хронизации.

Нам представляется, что в реализации проблемы внедрения современных методов диагностики и лечения заболеваний жевательного аппарата у военных специалистов важное место следует отвести переподготовке вра- чей-стоматологов по стоматологическим вопросам авиационной и военно-морской медицины в объеме 144 часов. В рамках такого усовершенствования необходимо знакомить врачей-стоматологов с современными данными о распространенности и интенсивности течения основных стоматологических заболеваний среди различных категорий летного и плавсостава. Их также необходимо обучать современным методам функциональной диагностики (миотонометрия, гнатодинамометрия, электромиомониторинг жевательных мышц и др.). Врачей-стоматологов, проводящих стоматологическую диспансеризацию среди летного и плавсостава, необходимо знакомить с кли- нико-физиологическими особенностями жевательного аппарата летчиков и моряков. Это будет существенно способствовать правильному пониманию и интерпретации объективных данных, получаемых при дополнительных методах обследования. Знание врачами-стоматологами особенностей клинического течения основных стоматологических заболеваний у летного и плавсостава будет способствовать использованию современных и эффективных методов лечения. Наш опыт работы в войсковом звене и ведомственных лечебно-профилактических учреждениях показал необходимость обновления приборов и аппаратов для диагностики в стоматологии. С наименьшими материальными затратами и наибольшей отдачей в научном и клиническом аспекте этого можно добиться при использовании разработанной совместно с НПАОЗТ «СТО» многофункциональной лечебно-диагностической портативной стоматологической установкой «Полистом». Этот прибор имеет несколько функционально ориентировочных блоков: локального освещения полости рта (транслюминисценции), диатермокоагуляции и диатермии, электроодонтометрии, гнатодинамометрии, измерения резистентности твердых тканей зуба, электрообезболивания и электропунктуры и др. Данная установка обеспечивала современный функционально-диагностический и лечебный уровень стоматологической помощи как в лечебно-профилактическом учреждении, так и при работе во внестационарных условиях, улучшила качество научно-исследовательской работы.

СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ДЕНТИННЫХ КАНАЛЬЦЕВ ЗУБА В ПРОЦЕССЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

Ипполитов Ю. А., Дедюрина Л. Н., Ипполитов И. Ю., Завьялова С. В.

ВГМА им. Н. Н. БУРДЕНКО, г. Воронеж

Известную проблему ортопедической стоматологии представляет сверхчувствительность зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции. Сверхчувствительность зубов выражается болью, исходящей от обнаженного дентина, в результате химического, термического или осмотического раздражения, которое не связано с его патологическими изменениями. Речь идет о симптомокомплексе, возникающем от переноса раздражения сквозь обнаженный дентин посредством гидродинамических механизмов на нервные окончания пульпы зуба, что и приводит к появлению боли. В стоматологической практике лечение сверхчувствительности зубов базируется, главным образом, на герметизации полости, назначении противовоспалительных препаратов, методе закрытия дентинных канальцев. В отличие от эмали, сцепление адгезивных систем с дентином сложнее. Дентин содержит большое количество органических субстанций, в частности, коллагена. Минерализованный дентин по своей структуре состоит не только из дентинных канальцев, но и пор, количество которых увеличивается после протравливания кислотой от 1 % до 13,4 % (Трушковски Р., 2000).

Многие адгезивные системы не имеют достаточной тропности к дентину из-за наличия в составе грунтов токсичных органических растворителей, таких как ацетон (Борисенко А. В., Неспрядько В. П., 2001), нарушения полимеризации вследствие остаточной влажности и наличия кислорода на дентинной поверхности, делающих дентин труднопроходимым для гидрофобного химического соединения, а также давления дентинной жидкости со стороны пульпы (около 6,9 кПа и выше). Кроме того, для создания гибридной зоны между адгезивным веществом

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

идентином зуба необходимо сохранение проницаемости деминерализованного дентинного слоя. В результате кислотного протравливания растворяется как органическая, так и минеральная составляющие дентина, оголяющие коллагеновые образования

Цель исследования: оценка эффективности применения универсальной биоактивной светоотверждаемой адгезивной системы для герметизации дентинных канальцев на этапах протезирования несъемными ортопедическими конструкциями.

Для достижения поставленной цели мы использовали на клиническом ортопедическом приеме щадящее кондиционирование препарированного дентина с помощью 8 %-ного раствора предельных и непредельных полифункциональных органических кислот, растворяющего смазанный слой дентина и раскрывающего дентинные канальцы. Это является очень важным этапом для создания гибридного слоя и сохранения проницаемости деминерализованного дентина для грунта. Последний представляет собой композицию гидрофильного мономера (гидроксиэтилметакрилат) и водного раствора аминокислот белковой части коллагена (Ипполитов Ю. А., 2002). Наличие аминокислот позволяет достигнуть тропности к тканям зуба, эффективно сформировать гибридный слой в дентине зуба, образуя химико-механическую связь с влажным дентином.

Для полной изоляции препарированного дентина нами применен универсальный светоотверждаемый адгезив, разработанный на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА имени Н. Н. Бурденко совместно с сотрудниками фирмы ООО «Радуга-Р», содержащий оптимальное количество мономеров (адгезивных смол – БИС-ГМА, БИС-УРЕТАН) и светоотверждаемую систему. Состав адгезива обеспечивает прочное соединение между дентином и стоматологическим материалом (цементом или композмером), содержащим компоненты универсального светоотверждаемого адгезива.

Способ применения: на препарированную поверхность дентина наносится дентин-кондиционер, содержащий 8 %-ный концентрированный раствор предельных и непредельных полифункциональных органических кислот (экспозиция 15 секунд). Затем осторожно смывается водой и высушивается до состояния «искрящегося». На протравленную поверхность дентина осторожными движениями наносится тонкий слой грунта. Струя воздуха распределяет его по всей поверхности (экспозиция 60 секунд). Далее кисточкой наносится тонкий слой универ-

сального светоотверждаемого адгезива, распределяется струей воздуха по поверхности дентина, с последующим применением полимеризационной лампы с длиной волны 450–500 нм в течение 20 секунд.

Для оценки эффективности универсальной биоактивной светоотверждаемой адгезивной системы при герметизации дентинных канальцев мы использовали аппарат «ДентЭст» (ЗАО «Геософт Дент»), позволяющий определить электропроводность твердых тканей зуба. Данные электрометрического исследования позволяют кон-

статировать, что после препарирования зуба электропроводность дентина соответствует 57 ± 0,17 мкА, тогда как после покрытия дентина универсальной биоактивной светоотверждаемой адгезивной системой – 43 ± 0,08 мкА. Это дает основание говорить о снижении электропроводности дентина на 25 %, повышении его резистентности, снижении его гиперчувствительности, снижении вероятности бактериальной инвазии.

Таким образом, анализ результатов электрометрических исследований показал высокую эффективность применения универсальной биоактивной светоотверждаемой бондинговой системы в процессе протезирования несъемными ортопедическими конструкциями.

ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗЭКСТРАКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕСНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ

Ишмурзин П. В.

ГМА им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Тактика ортодонтического лечения складывается из ряда составляющих как специального (вид аномалии, возраст пациента, сопутствующая патология), так и социального характера (коммуникабельность пациента, обеспеченность клиники, платежеспособность пациента). Данный комплекс составляющих и обусловливает выбор индивидуального пути коррекции зубочелюстной аномалии у конкретного пациента.

Скученное положение зубов – одна из наиболее часто встречающихся (до 82 %) аномалий положения зубов (Олейник Е. А., 2005). При планировании ортодонтического исправления данной аномалии необходимо решить задачу устранения дефицита места. С этой целью при значительном отрицательном балансе места можно прибегнуть к удалению комплектных зубов, сепарации эмали компактных поверхностей, применению систем пассивного самолигирования. Необходимо отметить, что такие факторы, как макродентия, смещение более двух зубов, значительное сужение апикальных базисов челюстей, обусловливают невозможность реализации патогенетического

принципа лечения и применение экстракционной зубоальвеолярной компенсации аномалии. Однако в практике врачу-ортодонту приходится встречаться с категорическим отказом от удаления комплектных зубов, финансовыми ограничениями пациентов при выборе ортодонтического аппарата.

Целью нашей работы являлась оценка возможности применения безэкстракционного лечения скученного положения зубов при значительном дефиците места и минимальных финансовых затратах пациента. Проанализировано 12 историй болезни. Возраст пациентов составил от 14 до 16 лет. Клинически определено: тесное положение верхних и нижних резцов в 100 % случаев, в 50 % (6 человек) супраокклюзия верхних клыков, у 4 пациентов (33 %) определена инфрааномалия одного или обеих клыков на нижней челюсти. Смыкание моляров в 50 % было нейтральным, в остальных случаях – дистальным. Дефицит места на верхнем и нижнем зубных рядах в среднем составил 7,5 мм. Макродентия выявлена у 10 пациентов (83 %), у 2 человек определена макродентия. Все пациенты категорически отказались от применения экстракционного метода лечения и использования дорогостоящих систем пассивного самолигирования.

Условно пациенты были разделены на 3 группы:

1)со скученным положением верхних и нижних резцов;

2)со скученным положением резцов и супраокклюзией верхних клыков;

3)со скученным положением верхних и нижних резцов в сочетании с супраокклюзией клыков на верхней и нифраокклюзией клыков на нижней челюстях.

Тактика лечения была следующей. В первой группе одновременно фиксировали лигатурные замки на верхний и нижний зубные ряды, после выравнивания зубных рядов проводили межпроксимальную сепарацию эмали контактных поверхностей с целью устранения протрузии резцов и появившейся вертикальной межрезцовой щели. На последней стадии лечения, с использованием сегментарных дуг и «коробочных» эластичных колец достигали множественных контактов в боковых и нормального перекрытия в переднем отделе.

Во второй группе после фиксации лигатурных замков на верхний и нижний зубные ряды пациентам предлагали использование лицевой дуги. После окончания выравнивания верхние резцы блокировались восьмиобразной лигатурой и проводилась сепарация контактных поверхностей нижних передних зубов. Для достижения множественных окклюзионных контактов пациентам рекомендовали использовать межчелюстные эластические кольца II класса.

В третьей группе фиксировали лигатурные замки на верхний зубной ряд и рекомендовали использование лицевой дуги. После окончания выравнивания на нижний зубной ряд фиксировали систему пассивного самолигирования идентичной (по отношению к замкам на верхнем зубном ряде) прописи. По окончании выравнивания нижнего зубногорядапроводилисепарациюконтактныхповерхностейзубовнанижнейчелюсти.Приемлемогоперекрытияи контактов в боковом отделе достигали использованием сегментарных дуг и «коробочных» эластических колец.

После лечения у 11 человек получен удовлетворительный эстетический результат. В боковых отделах наблюдались полноценные фиссуро-бугорковые контакты, в переднем отделе у 8 пациентов (66,7 %) перекрытие было нормальным, у 3 больных – минимальным и у одного пациента (8,3 %) резцы смыкались режущими краями. Однако необходимо отметить, что протрузия нижних резцов не была устранена у 5 пациентов (41 %).

Таким образом, применение безэкстракционного метода лечения тесного положения зубов со значительным дефицитом места не всегда является оправданным. Однако лечение данного вида аномалии с использованием внеротовых аппаратов, комбинации систем активного и пассивного самолигирования одной прописи в ряде случаев (категорический отказ от удаления комплектных зубов, требование невысокой стоимости лечения) поможет получить приемлемый эстетический и морфофункциональный результат.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТОЧНОСТИ МОДЕЛИРОВАНИЯ И РАСПОЛОЖЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Калакуцкий Н. В., Герасимов А. С., Рощупкин С. С.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Многими отечественными и зарубежными авторами показано, что использование реваскуляризированных трансплантатов является предпочтительным для реконструкции протяженных дефектов нижней челюсти как относительно безопасный метод хирургического лечения с благоприятным исходом в 92–98 % случаев. Вне зависимости от этиологии повреждений – резекция опухоли, инфекции, врожденная патология или травма, конечной целью лечения является не просто закрытие дефекта с помощью трансплантата, но и в особенности максимально

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

возможная реабилитация пациента до состояния, приближенного к преморбидному. Очевидно, что выполнение такой реконструкции не может быть осуществлено спонтанно и требует тщательной предоперационной подготовки. В противном случае результатом операции может являться неправильная конфигурация нижней челюсти, неконгруэнтное положение нижней челюсти по отношению к верхней, невозможность полноценного протезирования. Такое лечение не обеспечит восстановление качества жизни пациента. При составлении плана реконструкции важен правильный выбор трансплантата, создание адекватной формы и размеров костного лоскута во время операции и его правильная фиксация в реципиентной зоне.

Благодаря компьютерной томографии предоставляется возможность изучения трехмерных реконструкций и создание стереолитографических моделей костных структур челюстно-лицевой области. Полученные таким образом модели помогают в выборе оптимального лоскута для закрытия дефекта, дают возможность точно смоделировать лоскут до пересечения питающей ножки. Наиболее точное восполнение костного дефекта нижней челюсти благодаря применению стереолитографических моделей дает возможность в полном объеме восстановить исходные контуры лица с формированием правильного прикуса. Указанные методики оптимальны для полноценной реконструкции дефекта и проведения послеоперационной реабилитации пациентов с дефектом нижней челюсти.

Целью нашей работы было внедрение современных технологий для точного моделирования и правильного расположения реваскуляризированных трансплантатов в реципиентной зоне при реконструкции протяженных дефектов нижней челюсти.

Было прооперировано 14 пациентов, выполнено 45 компьютерных томограмм, 20 стереолитографических моделей, подготовлены хирургические шаблоны, 3 модели кости и искусственной десны больных с дефектами нижней челюсти, поступивших в клинику ЧЛХ СПбГМУ имени академика И. П. Павлова с 2004 по 2008 гг.

Из 14 прооперированных пациентов 42 % (6) составляли женщины и 58 % (8) – мужчины. Возраст пациентов на момент проведения пластики нижней челюсти составлял от 6 до 57 лет, средний возраст – 33 года.

В 42 % (6) случаев резекция участка нижней челюсти была произведена по поводу наличия доброкачественного новообразования, в 58 % (8) случаев – по поводу злокачественного.

При проведении пластики лоскут малоберцовой кости применялся в 42 % (6) случаев, торакодорсальный лоскут с ребром в 21 % (3) случаев, лоскут латерального края лопатки в 37 % (5) случаев.

Первичная пластика проводилась у 29 % (4) пациентов, вторичная пластика – у 71 % (10) пациентов, при этом количество пациентов с сочетанием дефекта нижней челюсти и обширного дефекта мягких тканей составля-

ло 21 % (3).

Успешная реконструкция проведена во всех случаях. Всем пациентам была выполнена компьютерная томография, трехмерное планирование и построение стереолитографических моделей.

Компьютерная томография перед альвеолопластикой проведена у 57 % (8) пациентов, построение стереолитографических моделей перед альвеолопластикой выполнялось у 43 % (6) пациентов, построение костно-слизис- той модели проводилось в 14 % (2) случаев и альвеолопластика проведена в 43 % (6) случаев.

Зубное протезирование без постановки имплантатов проведено у 21 % (3) пациентов. На этапах реабилитации (постановка зубных имплантатов и протезирование на имплантатах) находятся 58 % (8) пациентов. Не реабилитированы – 21 % (3) пациентов.

Применение компьютерной томографии донорской и реципиентной зон позволило сформировать трехмерные моделиисследуемыхобластейисоздатьхирургическиешаблоны.Использованиеихвовремяоперациидаловозможностьточносмоделироватьиправильнорасположитьтрансплантатвзонедефекта,чтопозволилодостичьоптимального восстановления контура челюсти и альвеолярной части для проведения рациональной зубной реабилитации.

Использование современных технологий при проведении предоперационной подготовки позволяет решить проблемы и моделирования и позиционирования трансплантата в реципиентной зоне, что обеспечивает предсказуемый результат реконструкции челюсти с возможностью восстановления всех функций – произношение, речь, открывание рта, статической и динамической эстетики, в том числе и жевания.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧОМ МИМИЧЕСКОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Калакуцкий Н. В., Петришин В. Л., Пахомова Н. В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Для любого человека, с древних времен и до наших дней, жизнь представлялась бы немыслимой без проявления своих чувств. А что может лучше запечатлеть эмоции, нежели мимика? Но, к сожалению, всегда сущес-

твовала группа людей, у которых лицо было постоянно обезображено неприятной гримасой за счет нарушения функции мимических мышц. Причины такой дисфункции известны давно: это поражение лицевого нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию мимической мускулатуры. Тяжесть данной патологии заключается в том, что она не только затрагивает внешний вид и психоэмоциональную сторону жизни больного, но и несет с собой проблемы функционального плана.

Методов борьбы с параличом мимической мускулатуры на сегодняшний день очень много, и в целом они укладываются в два направления: консервативное и хирургическое лечение. К последнему прибегают при безуспешности консервативной терапии и состояниях, когда необратимость лицевого паралича бесспорна (чаще всего

–за счет нарушения непрерывности лицевого нерва).

Вклинике ЧЛХ СПб ГМУ уже долгое время используются хирургические методики реабилитации больных с параличом мимических мышц. Основное место среди них занимают операции реиннервации по типу восстановления целостности нерва за счет наложения анастомоза «конец в конец» или «конец в бок», транспозиции ветвей нерва, но чаще всего применяются методы статической коррекции. Однако, исходя из возможностей современной медицины, в первую очередь, за счет развития и возможности более широкого, чем раньше, применения микрохирургической техники, использование методов статического «подвешивания» отдельных частей парализованного лица может считаться скорее дополнительным, нежели основным методом лечения паралича мимических мышц. Поэтому, с нашей точки зрения, приоритетным является изучение и последующее внедрение в клиническую практику в ЧЛХ СПбГМУ таких методов динамической коррекции, как замещение дефектов лицевого нерва нервными аутовставками (например – из икроножного нерва) и трансплантация мышц (в частности – тонкой мышцы). В связи с этим доклинический этап работы подразумевал изучение зон интереса на секционном материале.

Целью данного исследования было определение особенностей топографической анатомии лицевого и икроножного нервов, а также тонкой мышцы для отработки методики замещения дефектов лицевого нерва аутотрансплантатом из икроножного нерва, проведения кросс-пластики и формирования мышечного трансплантатата на основе m. gracilis для пересадки на лицо при параличе мимической мускулатуры.

Задачи: 1) изучение индивидуальной изменчивости и топографической анатомии лицевого и икроножного нервов; 2) выявление антропометрических параллелей в строении указанных нервов для определения возможностей аутопластики при различных дефектах лицевого нерва; 3) изучение топографо-анатомических особенностей m. gracilis (длина и диаметр нерва и сосудов питающей ножки; ширина и толщина мышцы) для оценки возможности применения сформированного на ее основе трансплантата для пересадки на лицо.

Материалы и методы. Комплекс исследований был выполнен на секционном материале (21 труп взрослых людей женского (20) и мужского пола (1)). Работа состояла из 3 разделов: 1) изучение лицевого нерва (проводилось на 15 трупах, проанализировано 10 препаратов); 2) изучение икроножного нерва (произведено на 2 трупах – 4 препарата); 3) изучение тонкой мышцы (4 трупа – 8 препаратов). Стандартная методика изучения включала: препарирование, местные и общие измерения, протоколирование и фотографирование препаратов.

Результаты:

1) На 7 препаратах лицевого нерва из 10 наблюдается рассыпной тип строения (3–4 ветви I порядка). На остальных – магистральный (по 2 ветви I порядка).

2) Выявлено отсутствие статистически достоверных различий при сравнении толщины ветвей лицевого нерва I–II порядка с толщиной ветвей икроножного нерва II–III порядков.

3) На исследованных препаратах икроножного нерва выявлено различное количество ветвей (до 2–3 ветвей I порядка; до 4–5 ветвей II порядка).

4) Отмечается тенденция к высокому и низкому уровням формирования икроножного нерва.

5) Длина сосудистой ножки m. gracilis составляет в среднем 5–6 см. Диаметр артерии до 2 мм, вены – до 2,5 мм. Сосудистая ножка входит в мышцу под углом от 30 до 60 градусов. Наблюдается рассыпной тип ветвления сосудистой ножки до места вхождения в мышцу.

6) Двигательный нерв m. gracilis (передняя ветвь n. obturatorius) располагается отдельно от сосудистой ножки (его ход соответствует направлению мышечных волокон). Длина нерва составляет 7–8 см, максимальный диаметр до 1,0 мм (что соответствует диаметру реципиентных нервов).

Выводы:

I. Тип ветвления икроножного нерва подходит для пластики как отдельных, так и всех ветвей лицевого нерва. II. Для проведения кросс-пластики предпочтительным является высокий уровень формирования икронож-

ного нерва.

III. Особенности строения сосудистой ножки и нерва (рассыпной тип ветвления, различное место вхождения) позволяют формировать трансплантат на основе m. gracilis из нескольких мышечных «лент» и накладывать микрососудистые и микроневральные анастомозы на различных уровнях. Вместе с тем, вышеописанные параметры требуют более детального изучения на большем количестве препаратов с использованием методики контрастирования.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНО-КОМПРЕССИОННОЙ МЕТОДИКИ

Каминский В. И., Каминский В. В.

Коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи, НМАПО имени П. Л. Шупика, г. Львов, г. Киев, Украина

Среди всех травматических повреждений челюстно-лицевой области переломы нижней челюсти продолжают занимать значительное место, составляя от 60 до 90 % общего числа повреждений костей лицевого скелета. С целью создания оптимальных условий для более раннего восстановления функции и формы поврежденного органа, на сегодняшний день в отечественной и мировой практике используется много различных методик, которые разделяются на две основные группы.

Первая – это консервативный (закрытый) метод, основной целью которого является создание двухчелюстной (мандибуло-максилярной) фиксации посредством использования назубных индивидуальных и стандартизированных шин с зацепными крючками и резиновыми кольцами (тягами).

Вторая группа включает так называемые открытые методики с применением внутриили накостной фиксации. Именно к этой группе принадлежит способ стабильно-функционально-компрессионного остеосинтеза (СФКО) при помощи пластин и винтов, который, как показал наш длительный опыт, позволяет значительно ускорить восстановление функции и формы поврежденной нижней челюсти.

После репозиции и фиксации фрагментов с помощью мандибуло-максилярной методики восстановление функции происходит, в среднем, с четвертой недели, в то время как применение СФКО сокращает время заживления костной раны, а функция частично восстанавливается уже непосредственно после фиксации с полным объемом в течение следующих двух недель. Это наблюдение Craig и Fridman (2007) полностью совпадает с нашими наблюдениями более чем 500 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти.

Втечение 10 лет методика СФКО использовалась нами в 579 случаях, что составило 19 % от общего количества пациентов с переломами нижней челюсти, проходивших стационарное лечение. В 94 случаях – при переломах суставных отростков, в 36 случаях – при изолированных переломах ветви нижней челюсти, в 314 случаях

–при переломах в области угла нижней челюсти. В 109 случаях данную методику применили при локализации линии перелома в ментальном отделе нижней челюсти и в области тела, а в 26 – во фронтальных участках. В 495 случаях методика СФКО использовалась при множественных переломах нижней челюсти в двух и более анатомических участках.

В68 из 579 случаев возникала необходимость в дополнительном использовании индивидуальных назубных шин, изготовленных лабораторным способом в ходе подготовки пациента к оперативному вмешательству. В 18 из 94 случаев необходимость во вспомогательной фиксации фрагментов с помощью данного вида шин возникала у пациентов с двусторонними переломами мыщелковых отростков с переломо-вывихом суставных головок. Необходимость проведения вспомогательной фиксации была обусловлена тем, что во время оперативного вмешательства не удалось восстановить «дотравматическую» окклюзию вследствие отсутствия технической возможности зафиксировать достаточное количество пластин и винтов на фрагменты. Однако даже при этом жевательная функция восстанавливалась на 10 дней быстрее в силу того, что отпадала необходимость удерживать назубные шины длительное время. Дополнительную фиксацию применяли в 32 из 314 случаев у пациентов с переломами нижней челюсти в ментальном участке и в области угла и суставного отростка, а также в 24 случаях у пациентов с сочетанными переломами нижней и верхней челюстей.

Вподавляющем большинстве мы использовали сертифицированные на Украине титановые перфорированные мини- и микропластины фирмы «Конмет» (Россия).

Следует отметить, что очень важны высокая точность и техника проведения оперативного вмешательства с четким соблюдением технологии фиксации пластин. Для достижения этой цели необходимо использовать минимум две пластины в области линии перелома, одна из которых несет направляющую, а вторая – удерживающую функцию (кроме переломов суставных отростков). При этом необходимо установить достаточное количество винтов и не допустить повреждения тканей, в частности их перегрева и повреждения чувствительных нервных волокон.

Решение о выборе методики ведения пациента с неосложненным переломом нижнечелюстной кости принимается индивидуально, на основании анализа клинической ситуации, оценки данных рентгенографических методов исследования и (при возможности) компьютерных томограмм. Однако наш клинический опыт лечения почти семи тысяч пациентов с переломами костей лицевого скелета позволил выделить следующие показания: