101. Кохлеовестибулярные расстройства, обусловленные резким перепадом атмосферного давления.

Баротравма - возникает при резком изменении атмосферного давления - наиболее чувствительны к этому изменению среднее и внутреннее ухо

Основа нарушений при баротравме - мгновенное повышение атмосферного давления и внезапное действие звука высокой интенсивности, что вызывает контузию органов уха и головного мозга разной степени выраженности

Виды: 1. При изменении давления только в наружном слуховом проходе, например удар ладонью по уху 2. При разнице давления в окружающей среде и барабанной полости, например при полете в самолете, погружении у водолазов

Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толще

Иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки

Клиника - шум и звон в ушах, снижается слух, возникает головокружение, тошнота, иногда потеря сознания - Степень нарушения слуха при баротравме зависит от того, в каком отделе слухового анализатора возникли изменения -Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. Через образовавшуюся перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную стенку барабанной полости, слизистая оболочка которой при наличии свежей травмы часто бывает гиперемирована

Лечение -очистка слухового прохода от крови, примесей с помощью зонда с ваткой (промывание запрещено) -противовоспалительная и общеукрепляющая терапия -первая помощь – введение в наружный слуховой проход отжатой стерильной турунды или ватного шарика с борным спиртом -для предупреждения развития воспаления – а/б -мирингопластика, если перепонка самостоятельно не восстанавливается

102. Осложнения простых ангин, местные и общие.

Различают общие и местные осложнения ангин. К наиболее распространенным общим осложнениям относятся ревматизм и поражение сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоренальный синдром) и суставов, возможно поражение кроветворных органов и желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит действие на организм инфекционного агента - β-гемолитического стрептококка и сопутствующей микрофлоры.

Наиболее частым местным осложнением ангины является паратонзиллит. Возможно развитие и других местных осложнений:

• заглоточного (ретрофарингеального) абсцесса;

• окологлоточного (парафарингеального) абсцесса;

• острого шейного лимфаденита;

• острого среднего отита (особенно при ангине глоточной и тубарной миндалин);

• отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите, парафарингите).

Паратонзиллит

Паратонзиллит (paratonsillitis) - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Проникновение вирулентной инфекции из нёбных миндалин в паратонзиллярную клетчатку формирует соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют крипты, глубоко пронизывающие миндалину, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда выражен больше.

Различают три формы паратонзиллита (по сути последовательные стадии воспаления):

• отечную;

• инфильтративную;

• абсцедирующую.

Клиническая картина

Чаще носит односторонний характер и развивается после перенесенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в период выздоровления. Односторонняя интенсивная боль позволяет предположить развитие осложнения. Локализация различна:

• передневерхняя (супратонзиллярная) - около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки; (наиболее распространена)

• задняя паратонзиллярная - между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой;

• нижняя паратонзиллярная - между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;

• боковая (латеральная) - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки.

Заболевание проявляется общими и местными симптомами: Интоксикация и повышение температуры тела до 39-40 °С, слабость. Местно - мучительная боль в горле с иррадиацией в ухо и зубы, резко возрастающая при глотании, нарушение сна, невозможность приема пищи и проглатывания слюны (слюна стекает из угла рта). В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову наклоненной набок и при необходимости поворачивает ее вместе с корпусом. Тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры - служит косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Вследствие тризма рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в 1-е сутки. В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения.

Обычно абсцесс самопроизвольно вскрывается на 4-6-й день заболевания, после чего состояние больного улучшается и температура тела снижается. Однако иногда спонтанного вскрытия не происходит, и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход, возможный при боковой локализации, ведет к тяжелому осложнению - развитию парафарингита.

Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с нёбными дужками и мягким нёбом смещается к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. При задней локализации выражена припухлость в области нёбно-глоточной дужки и боковой стенки глотки. Нёбная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек зачастую распространяется на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Фарингоскопические признаки этой формы паратонзиллита менее выражены: заметны отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Диагностика – из-за резко выраженных и патогномичных проявлений диагностика не вызывает затруднений.

Лечение

Лечение зависит от стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадии в первые 2-3 дня заболевания показана интенсивная антибактериальная терапия, в основном антибиотиками пенициллинового, цефалоспоринового ряда, макролидами. Кроме того, проводят дезинтоксикационную, антигистаминную терапию, назначают жаропонижающие средства и анальгетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующее действие, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает его переход в гнойную форму.

Паратонзиллит в стадии абсцедирования служит показанием к экстренному оперативному вмешательству - вскрытию паратонзиллярного абсцесса или абсцесстонзиллэктомии с одновременным противовоспалительным лечением.

При наличии в анамнезе у больного частых ангин или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта предыдущих вскрытий абсцесса, а также при появившихся признаках осложнений (например, при парафарингите, флегмоне шеи, медиастините, сепсисе) показана абсцесстонзиллэктомия. При хроническом тонзиллите и частых ангинах в анамнезе удаляют обе миндалины, первой удаляют пораженную.

Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс

Парафарингеальный абсцесс - нагноение клетчатки окологлоточного пространства, причины:

• прогрессирующее течение паратонзиллита;

• вторичные осложнения перенесенной ангины;

• обострение хронического тонзиллита;

• одонтогенные процессы;

• воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух;

• травма слизистой оболочки глотки.

Клиническая картина

Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, а также тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в больную сторону. Выражена инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличены и болезненны лимфатические узлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура тела (до 40 °С). Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения: флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.

При фарингоскопии заметны отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое нёбо и язычок, нёбная миндалина на стороне поражения смещена внутрь.

Лечение

При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное хирургическое вмешательство, при котором применяют два подхода.

Наружный подход применяют при распространенном процессе. Выполняют разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Необходимо широкое раскрытие гнойника, и для обеспечения полного дренирования вскрытие большого гнойника проводят с разных сторон. После вскрытия и опорожнения абсцесса его полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию и симптоматические средства.

Внутриротовой способ. Абсцесс вскрывают через тонзиллярную нишу (пространство между небными дужками) тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому при вмешательстве нужна большая осторожность. Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию и симптоматическое лечение.

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

- гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте, поскольку лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях или ангине. В области носоглотки продольная фасция делит заглоточное пространство на правую и левую половину, поэтому заглоточный абсцесс здесь бывает правым или левым. На уровне ротоглотки и гортаноглотки абсцесс занимает срединное положение.

Клиническая картина

Первым признаком заболевания обычно служит боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон, ребенок держит голову наклоненной в больную сторону. Температура тела повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке носовое дыхание затрудняется, появляется гнусавость. Гнойник в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда - флюктуация в области инфильтрата. При локализации в средней и нижней части глотки абсцесс занимает центральную часть, в носоглотке - боковую.

Лечение

При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие. При этом необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью его предварительного отсасывания при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания края разреза разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.