94. Инородные тела пищевода, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние. К наружным относят огнестрельные травмы и резаные раны пищевода, возможно их сочетание с повреждением глотки и трахеи. К внутренним повреждениям относят все случаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородными телами, химическими агентами, при медицинских манипуляциях. Наружные травмы встречаются значительно реже внутренних.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений раненый не умирает в момент травмы.

Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечают при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. На основании таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала можно заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает обнаружение воздуха или контрастного вещества (йодолипола) в околопищеводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за грудину и в спину.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты и др. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, в месте травмы возникает воспаление — эзофагит или периэзофагит — при присоединении вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, то есть перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение — медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.

Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция организма (повышение температуры, изменение крови и мочи и пр.) обычно не выражена в первый период заболевания.

Если рентгенологически инородное тело нельзя определить, а клинические данные указывают на возможность его наличия, эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или ее отсутствии; с ее помощью проводят лечебные манипуляции в пищеводе.

В лечении прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков. Лечение проводят в хирургическом стационаре.

Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопию проводят под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина.

В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, ее следует проводить под эндотрахеальным наркозом как и детям. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

Профилактика: не есть рыбу с костями)) и не падать на нож (по возможности)

95.Клиническая классификация злокачественных новообразований верхних дыхательных путей. Принципы диагностики злокачественных новообразований верхних дыхательных путей в начальных стадиях (Жидков)

Клиническая классификация злокачественных новообразований ВДП

Злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух:

Рак - наиболее распространенная эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий рак, реже в этой области встречается аденокар-цинома.

В зависимости от распространенности выделяют четыре стадии развития злокачественных опухолей полости носа:

• I - новообразования, не выходящие за пределы полости носа, при отсутствии метастазов;

• II - опухоли, прорастающие в стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы;

• III - опухоли, прорастающие к основанию черепа, с метастазами в регионарные лимфатические узлы;

• IV - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.

Злокачественные новообразования глотки

В глотке чаще развиваются карциномы и саркомы, реже - лимфо-эпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

1) Опухоли носоглотки

2) Опухоли среднего отдела глотки

• лимфоэпителиома (опухоль Шминке);

• цитобластома;

• ретикулосаркома.

3) Опухоли гортаноглотки (Здесь обычно развиваются эпителиальные новообразования (плоскоклеточный рак), иногда - смешанные опухоли).

Злокачественные новообразования гортани

По локализации различают рак верхнего, среднего и нижнего отделов гортани.

Чаще всего поражается верхний отдел гортани, реже - средний, еще реже - ее нижний отдел.

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где:

Т (англ. Tumor) - величина, степень распространения первичного процесса;

N (англ. Nodus - «узел») - регионарные метастазы;

М - отдаленные метастазы (эта классификация неприменима для саркомы).

Рост (величину) первичной опухоли оценивают по ее распространенности в пределах той или иной области. Для этого каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатомические элементы. Применительно к системе TNM выделяют следующие анатомические части гортани:

а - гортанная поверхность лепестка надгортанника;

б - петиолюс;

в - гортанная поверхность черпаловидного хряща;

г - гортанная поверхность черпалонадгортанной складки;

д - вестибулярная складка;

е - голосовая складка;

ж - межчерпаловидное пространство;

з - подголосовая полость.

Первичную опухоль характеризуют следующим образом:

• Т1 - опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не доходя до его границ;

• Т2 - опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы;

• Т3 - опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента;

• Т4 - опухоль распространяется за пределы гортани или имеются отдаленные метастазы.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

• N0 - узлы не увеличены и не пальпируются;

• N1 - обнаружены увеличенные односторонние смещаемые узлы;

• N2 - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев определяют стадию рака гортани (так же как и рака верхних дыхательных путей иной локализации):

I - T1N1M0 ;

II - T1N1M0 или T2N0M0;

III - T1N2M0, или T2N1-N3M0, или T3-T4N0-N2M0;

IV - T1-3N3M0 или T1-T3N0-N3M.

Принципы диагностики злокачественных новообразований ВДП в начальных стадиях

Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные затруднения. Проявляя онкологическую настороженность, всякий объемный процесс в области верхних дыхательных путей следует оценивать с точки зрения возможности развития злокачественного заболевания. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если опухоль заподозрена, ее нетрудно распознать с помощью общепринятых диагностических методик.

Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяют пункцию и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, КТ и МРТ пазух. В целях определения границ злокачественного опухолевого процесса используют радионуклидную диагностику, ангиографию и термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза проводят биопсию и гистологическое исследование ткани, подозрительной на опухоль. Для биопсии тканей верхнечелюстных пазух удобна микрогайморотомия.