74. Этиология в патогенезе шумовой тугоухости, клиника шумовой тугоухости

Акустическая травма уха возникает при кратковременном или длительном воздействии на орган слуха сильных звуков (более 120 дБ).

• Острая травма - следствие кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкого свиста в ухо). Интенсивность этих звуков настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. При гистологическом исследовании улитки животных, подвергнутых экспериментальной акустической травме, обнаружено кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток спирального органа.

• хроническая акустическая травма вызвана утомлением органа слуха при длительном воздействии интенсивных звуков. Нарушения слуха вследствие действия кратковременного шума часто обратимы, но длительные повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. Тяжесть поражения слуха резко возрастает при одновременном длительном воздействии шума и вибрации (например, в ткацких цехах или на кузнечном производстве).

Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости.

Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно–сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало– или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации и в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны НС– на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астеновегетативного и астеноневротического синдромов;

2) со стороны ССС– вначале на колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

3) со стороны ПС– на диспептические нарушения.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, обнаруживаются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно–сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляются тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетаются пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже – шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией – поражение уха со стороны источника шума, например, у стоматологов слева.

Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе.

Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования – аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей.

Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени. Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких–либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха.

Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования его снижения в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии.

При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000–8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц).

Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп рабочих «шумовых» профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот – 4000, 6000, 8000 Гц.

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха – I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха – II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха – III степень (V степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.).

Степень I – признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц – до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II – нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц – до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III – нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц – до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную (развившуюся за 1 сут.), острую (за 1–2 нед.), подострую (за 3 нед.), хроническую (постепенно) тугоухость. При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

75. Баротравма мирного и военного времени, клиника, оказание первой помощи. Баротравма возникает при резком изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к этому изменению среднее и внутреннее ухо. Два вида баротравмы: 1) при изменении давления только в наружном слуховом проходе, например удар ладонью по уху, при применении пневматической воронки Зигля. 2) разница давления в окружающей среде и барабанной полости, например при полете в самолете, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травмы при взрывах и выстрелах на близком расстоянии. В основе - мгновенное повышение атмосферного давления и внезапное действие звука высокой интенсивности, что вызывает контузию органов уха и головного мозга разной степени выраженности. Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толще. Иногда разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. Шум и звон в ушах, снижается слух, возникает головокружение, тошнота. Иногда бывает потеря сознания. Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, кровотечением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки - очистка слухового прохода от сгустков крови, посторонних примесей с помощью стерильной ваты, навернутой на зонд. Промывание запрещено, так как может привести к инфицированию барабанной полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода кожу его обрабатывают ватой, смоченной спиртом, а затем припудривают раневую поверхность тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход вводят стерильные сухие турунды. Перевязки выполняются ежедневно. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха (головокружение и т.п.) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Общеукрепляющую и противовоспалительную терапию в зависимости от характера поражения того или иного анализатора.