46.Строение слизистой оболочки носа. Источники влаги в носу.

Когда мы говорим о слизистой оболочке носа, то следует помнить, что она несколько отличается в разных отделах.

Респираторная область носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, апикальная поверхность клеток здесь покрыта ресничками, которые формируют своеобразный “ковер”, при этом общая моторика ресничек создаёт эвакуацию содержимого в передних отделах носа наружу через ноздри, а в задних наоборот - вовнутрь через носоглотку. Также слизистая содержит обилие бокаловидных клеток (выделяют слизь) и трубчато-альвеолярных желёз (выделяют серозный секрет). Важно отметить, что синхронное биение ресничек довольно серьёзно зависит от уровня pH, и именно серозный секрет создаёт им оптимальный диапазон в 7,35-7,45 единиц (отклонение от этих значений значительно замедляет работы ресничек и может даже полностью отключить биение). Другой особенностью слизистой является её плотный контакт с окружающими надкостницей и надхрящницей (что создаёт определённые проблемы с сепаровкой в этой области при оперативных вмешательствах).

Также есть несколько участков, где слизистая утолщена за счёт кавернозной ткани (по сути венозных расширений с интенсивно развитой гладкой мускулатурой). Это медиальная поверхность нижней носовой и передние отделы средней носовых раковин. При воздействии холодного воздуха, физической нагрузки и ряда других раздражителей слизистая в этих областях может мгновенно разбухать или сокращаться, тем самым сужая или расширяя носовые ходы.

Обонятельная область носа содержит соответствующий эпителий, который включает обонятельный биоплярные нейроны, базальные и поддерживающие клетки. Мерцательные клетки здесь редкое явление, хотя и присутствуют в небольшом объёме. Тут также есть специальные трубчато-альвеолярные железы, выделяющие серую слизь (специальный секрет, необходим для абсорбции частиц пахучих веществ). Для восприятия запаха эти частицы доставляются белками секрета к обонятельным ресничкам нейронов, где проходит рецепция и передача нервного сигнала дальше.

По источникам влаги в носу можем подытожить вышеупомянтуы боклаовидные клетки, трубчато-альвеолярные железы, а также добавить впадающие в полость носа носослёзные каналы.

47. Морфология и функция кавернозной ткани в носу. Гипертрофия носовых раковин.

МОРФОЛОГИЯ

Кавернозная ткань (кавернозные тела) - система венозных сосудов на медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины, которые расширяются при заполнении кровью.

В этом месте слизистая оболочка оболочка полости носа утолщается (особенно при расширении кавернозных тел).

Стенки венозных сосудистых расширений (кавернозных тел) богато снабжены гладкой мускулатурой.

У детей кавернозная ткань достигает полного развития к 6 годам.

В младшем возрасте в слизистой оболочке перегородки носа иногда встречается рудимент обонятельного органа - сошниково-носовой орган (Якобсона), располагающийся на расстоянии 2,5-3 см от переднего края перегородки носа, где могут образовываться кисты, а также возникают воспалительные процессы.

ФУНКЦИИ

Защитная функция (согревание воздуха) +регуляция дыхания

При воздействии определенных раздражителей (холодный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать или сокращаться, тем самым суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздействие на дыхательную функцию.

В норме обычно обе половины носа в течение суток дышат неравномерно - то одна, то другая половина носа дышит лучше, как бы давая отдохнуть другой половине.

Во время прохождения через нос вдыхаемый воздух очищается, согревается и увлажняется.

Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значительно увеличивается, соответственно суживается ширина носовых ходов. В этих условиях воздух в полости носа проходит более тонкой струей, соприкасается с большей поверхностью слизистой оболочки, отчего согревание идет интенсивнее. Согревающий эффект тем более выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

При развитии отека слизистой, затрудняется проведение воздуха (дыхание).

ГИПЕРТРОФИЯ НОСОВЫХ РАКОВИН

Гипертрофия носовых раковин (конхобуллёз) – это локальная форма гипертрофического ринита, характеризующаяся увеличением размеров носовых раковин из-за разрастания слизистой оболочки и гиперплазии желез.

По сути это симптом (компенсаторная реакция организма на внешние воздействия) при хроническом гипертрофическом рините.

(в учебнике инфы особо нет, брала из интернета+ориентируемся на хронический гипертрофический ринит из вопроса 77)

Причины:

Разрастанию тканей носовых раковин могут предшествовать состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом.

A. Заболевания верхних дыхательных путей: риниты, риносинуситы вирусной и бактериальной этиологии (инфекция и токсины возбудителя → медиаторы воспаления → отек слизистой→ гипертрофия слизистой).

B. Аллергический ринит. (неоднократный контакт с аллергеном → сенсибилизация → выработка иммуноглобулинов, гистамина → отек→ гипертрофия слизистой)

C. Профессиональные вредности: обработка металлов, контакт с химикатами, промышленными отходами, пылью (раздражающее действие вдыхаемых веществ + повреждение слизистой полости носа → нарушение метаболических процессов в слизистой, отек → гипертрофия слизистой).

D. Деформации носа (компенсаторная гипертрофия): при врождённых / приобретённых нарушениях анатомической структуры носа. Чаще в- искривление назальной перегородки, буллы верхней или средней раковины, кисты и свищи назальной полости. (→ нарушение аэродинамики носа → воздушный поток неравномерно воздействует на слизистую → гипертрофия слизистой).

E. Бесконтрольный приём деконгестантов. → слизистая оболочка истончается, сосуды становятся невосприимчивыми к действию лекарственного вещества → приходится повышать дозировку → Повреждение эпителиальной выстилки → гипертрофия раковин за счёт кавернозной ткани.

Патогенез

Этиологический фактор → морфологическая перестройка эпителиальной выстилки, железистой ткани.

Воспалительный отёк (преимущественно в нижних и средних носовых раковинах, содержащих кавернозную ткань) → фиброзное перерождение стромы кавернозной ткани, венозные полости сужаются из-за склероза → увеличение объёма мягких тканей → деформация костных структур, образующих носовые раковины.

Морфология (гистологическая картина)

Замещение реснитчатого эпителия носовых раковин на цилиндрический, увеличение в объёмах желёз, утолщение субэпителиального слоя, скопление жидкости в межклеточном пространстве.

В слизистой раковин и стенках кровеносных и лимфатических сосудов находится большое количество лимфоцитов, фибробластов, нейтрофилов.

Мышечные элементы венозных сплетений поражены склеротическим дегенеративным процессом.

Классификация

В зависимости от локализации поражения:

· Гипертрофия верхней раковины. (крайне редко, так как одной из стенок этого анатомического образования является пластинка решётчатой кости, препятствующая дальнейшему разрастанию тканей).

· Гипертрофия средней раковины. (преимущественно в ее передних отделах).

· Гипертрофия нижней раковины. (самомая частая форма). Чаще - равномерное утолщение эпителиальной выстилки передних и задних отделов.

Симптомы

· Затруднение носового дыхания

· Появление необильного отделяемого из назальной полости (Секрет имеет слизистый характер, его количество резко увеличивается при сильных перепадах температуры и влажности).

· Снижение обоняния.

· Через длительное время → деформация наружного носа.

· Храп.

· Ночное апноэ

· Высыхание слизистой полости рта (при дыхании через рот).

· Ноющая диффузная головная боль в утреннее и вечернее время суток.

Осложнения

· Утолщённый задний конец нижних раковин может сдавливать глоточные устья евстахиевой трубы, приводя к возникновению евстахиита.

· Увеличенные в размерах передние участки носовых раковин могут перекрывать отверстие носослёзного канала: это провоцирует развитие конъюнктивита и дакриоцистита. С

· лучайное повреждение гиперплазированной слизистой оболочки повышает риск возникновения спонтанного носового кровотечения.

· Нередко конхобуллёз становится причиной возникновения аносмии – полной потери обоняния.

Диагностика

A. Осмотр и сбор анамнеза: двустороннее или одностороннее нарушение носового дыхания, наличие слизистого отделяемого из носа. Если гипертрофия существует несколько лет, может наблюдаться деформация спинки и крыльев носа, а искривление перегородки указывает на наличие аномалий развития или травм в анамнезе.

B. Адреналиновая проба. Отрицательная или слабоположительная проба с адреналином. (При гипертрофии слизистой снижается чувствительность адренорецепторов сосудов, что обуславливает отсутствие или снижение реакции мягких тканей на введение сосудосуживающего средства).

C. Осмотр полости носа. При риноскопии выявляется утолщение, гиперемия, отёк слизистой оболочки, выраженное сужение назальных ходов. Эндоскопия с биопсией позволяет получить небольшой участок тканей для микроскопического исследования: это помогает выявить характерные гистологические изменения, определить возможную причину гипертрофии раковин носа.

D. Риноманометрия. (определение уровня давления в носовой полости, а также силы прохождения воздуха через носовые ходы при выдохе) существенно нарушается проходимость всех назальных ходов (они пропускают объём воздуха менее 500 см3), а также резко увеличивается давление в носовой полости.

E. Методы инструментальной диагностики. Данные рентгенографии, МРТ или КТ околоносовых пазух позволяют оценить характер поражения мягких тканей, определить, насколько распространена гипертрофия.

Дифференцировать патологию необходимо с атрезией хоан, гипертрофией носоглоточной миндалины, искривлением носовой перегородки. Также дифдиагноз проводят с различными формами ринитов (катаральным, аллергическим, вазомоторным). В круг исключаемых заболеваний входят синехии и доброкачественные образования назальной полости.

Лечение гипертрофии носовых раковин

Прекращение действия ээтиологического фактора, консервативная терапия (при неэффективности и/или выраженной гипертрофии + хирургическое лечение)

Консервативная терапия

· Симптоматическую терапию. для уменьшения отёка - эндоназальное введение ГКС, антигистаминные лс. Для орошения полости носа - растворы, в состав которых входит морская вода: они также устраняют заложенность.

· Физиопроцедуры. самомассаж параназальных синусов и носовой душ. Для восстановления трофики тканей и укрепления сосудистых стенок - магнитную, лазерную и микроволновую терапию, электрофорез с антиоксидантами и витаминными препаратами.

Хирургическое лечение

При костной или смешанной гипертрофии. Они позволяют нормализовать носовое дыхание за счёт освобождения назальных ходов. Оперативные вмешательства могут проводиться как традиционными методами, так и с использованием современных малоинвазивных технологий:

· Редукция раковин. Ультразвуковая дезинтеграция сосудистых сплетений вызывает склерозирование сосудов и предотвращает дальнейшее прогрессирование гипертрофии. Лазерная редукция и криодеструкция нижних раковин направлены на частичное разрушение изменённых тканей и восстановление проходимости дыхательных путей.

· Резекция носовых раковин. Нижняя вазотомия используется для иссечения избыточного объема слизистой назальных раковин, иногда она дополняется латеропексией. Резекция заднего конца нижней раковины проводится при её выраженном разрастании, а нижняя остеоконхотомия с удалением слизистой и костной основы раковин используется при гипертрофии смешанного характера.