Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Рис. 18.

Местная гипоплазия

ется стенка фолликула и повреждается зачаток постоянного зуба, что проявляется нарушением его формы, величины, цвета, струк­ туры тканей на том или ином протяжении. Более часто причиной местной гипоплазии является воспалительный процесс, распрост­ раняющийся из области верхушки корня временного зуба или из остеомиелитического очага челюсти. Зачаток любого постоянного зуба может оказаться вовлечённым в воспалительный процесс, но чаще всего страдают именно зачатки премоляров, располагающие­ ся между корнями временных моляров. Как известно, временные моляры наиболее часто поражаются кариесом, а, следовательно, и верхушечным периодонтитом.

Механическая травма и воспаление нарушают функцию энамелобластов, а в отдельных случаях и одонтобластов, в результа­ те чего на эмали появляются пятна различной окраски (от белой до желтовато-коричневой) с чёткими или размытыми контурами. Эмаль коронки зуба может частично или полностью отсутство­ вать. Такие зубы по имени описавшего их автора получили наование зубов Турнера.

Дифференциальная диагностика местной и системной гипоп­ лазии обычно не вызывает трудностей.

Что касается лечения местной гипоплазии, то при значитель-

А

ной деформации коронки зуба показано изготовление искусствен­ ной коронки. При диагностировании кариеса или его осложнении в зубе Турнера рекомендуется его лечение. При клиническом де-

70

фекте эмали, не распространяющемся на всю вестибулярную по­ верхность коронки зуба, следует отдавать предпочтение пломбе из силантов (консайз, адаптик, эвикрол, и др.) с минимальным пре­ парированием твёрдых тканей или вкладкам.

Гиперплазия зубов

Г и п е р п л а з и я эмали, или «эмалевые капли» («жемчужи ­ ны»), — это избыточное образование ткани зуба при его развитии. «Эмалевые капли» наблюдаются у 1,5% пациентов. Возможно, что это несколько уменьшенная цифра, так как небольшую гипер­ плазию зуба не всегда легко обнаружить, особенно на контактной поверхности зуба. Диаметр «эмалевых капель» от 1 до 2-4 мм. Обыч­ но они расположены в области шейки зуба на границе эмали и це­ мента, а иногда и в области бифуркации (трифуркации) корней. В отдельных случаях образование представлено в виде бугорка, но чаще «эмалевая капля» имеет округлую форму, отграничена от зуба шей­ кой и по форме действительно напоминает каплю.

Эмаль, покрывающая каплю, обычно отграничена от основ­ ной эмали зуба участком цемента. Некоторые «эмалевые капли» построены из дентина, покрытого эмалью, но чаще внутри них имеются небольшие полости, заполненные пульпой.

Клинически гиперплазия обычно ничем не проявляется и не вызывает каких-либо функциональных нарушений. По существу, эти образования ближе к другой форме аномалии - срастанию коронок или корней хорошо сформированных зубов. Предполага­ ют, что это связано с близким расположением зачатков зубов в зубообразовательной пластинке. Чаще наблюдается срастание цен­ тральных резцов с боковыми, реже - слияние нормального и сверх­ комплектного зубов.

Эндемический флюороз

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окре­ стностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в С Ш А Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у от­ дельных людей во многих странах, и подобные зубы стали назы-

71

вать «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль» . Пос ­ леднее название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержа­ ние в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать ф л ю о р о з о м , точнее э н д е м и ч е с к и м ф л ю о р о з о м .

Ф л ю о р о з о м поражаются зубы детей, проживающих в эндеми­ ческих очагах с момента рождения или поселившихся там в ран­ нем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в стадии неполного формирования. Данное заболевание не возника­ ет у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой кон ­ центрацией фтора в воде (20 м г / л и выше) флюорозом могут пора­ жаться также зубы взрослых людей, особенно занятых т я ж ё л ы м физическим трудом и употребляющих много воды.

Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемичес­ к о м очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержаще ­ гося в питьевой воде. В климатических условиях средних ш и р о т начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при кон ­ центрациях фтора 0,5 - 0,7 м г / л .

В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого забо­ левания, что связано с повышенным потреблением воды, в резуль­ тате чего в организм систематически вводится большое количество фтора.

Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге энде­ мического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных на­ блюдаются более или менее выраженные формы флюороза. Таким образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувстви­ тельности организма к фтористой интоксикации и его способностью противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком при­ мере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько сомати-

72

ческих заболеваний, чаще поражались более выраженными формами флюороза по сравнению с неболевшими детьми.

Помимо концентрации фтора в питьевой воде и потребляемых продуктах, на частоту поражения зубов детей флюорозом влияет и возраст, в котором дети начинают пользоваться водой с избыточ­ ным содержанием" фтора.

По данным И. В. Бабеля (1968), среди школьников от 7 до 17 лет, проживавших в очаге эндемического флюороза с концентра­ цией фтора в воде 4 м г / л , флюороз постоянных зубов выявлен у 9 1 , 8 % , а при концентрации 1-2 мг/л - лишь у 8 0 , 4 % обследован­ ных . Что касается тяжести поражения постоянных зубов (степень флюороза), то, по данным И. В. Бабеля этот показатель зависит не только от концентрации фтора в водоисточнике, но и от возраста, в котором вода с повышенной концентрацией фтора начинает по­ ступать в организм школьника. .

Наименьшее количество зубов с тяжёлыми формами флюороза определяется у приезжих школьников по сравнению с родившими­ ся и длительно проживающими в очаге эндемии.

Представление о том, что временные зубы у детей не поража ­ ются флюорозом, устарело. Доказано, что в очагах эндемического флю­ ороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза временных зубов может достигать 5 0 % . Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые временные моляры, затем первые вре­ менные моляры и клыки, ибо их минерализация продолжается до 1112 мес. после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это можно объяснить тем обстоятельством, что пол­ ная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не вводится прикорм.

Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.

Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего дет­ ства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее час­ то на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.

У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысо-

73

Рис. 19.

Эндемический флюороз

глазом . П р и концентрации фтора 1,5 м г / л могут наблюдаться пятна

с я » м е ж д у собой и вместе с пигментными и м е л о п о д о б н ы м и пятна ­ м и п р и д а ю т эмали изъеденный, «рябой» вид.

По н а б л ю д е н и я м Г. Д. Овруцкого ( 1 9 7 6 ) , та или иная ф о р м а ф л ю о р о з а с о х р а н я е т с я на в с ю ж и з н ь и одна форма п я т н и с т о с т и не п е р е х о д и т в д р у г у ю , независимо от н а с ы щ е н н о с т и ф т о р о м н о в о г о в о д о и с т о ч н и к а .

ф л ю о р о з о м р а з н ы х степеней (форм) . Местоположение ф л ю о р о з н ы х изменений эмали зубов находится в полном соответствии со с р о к а ­ ми н а р у ш е н и я её минерализации . Д а ж е значительные к о н ц е н т р а ­ ц и и ф т о р а в воде (до б м г / л ) не с п о с о б н ы вызвать ф л ю о р о з а зубов после т о г о , к а к завершилась к а л ь ц и ф и к а ц и я эмали . Более р е д к о

74

эмаль развивающихся зубов детей.

Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флю­ ороза зубов.

Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и бо­ ковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней. Процесс захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено проявляется в виде мело­ видных пятен, расположенных на различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в цен­ тральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в об­ ласти меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков корон­ ки зуба.

Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иног­ да вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобрета­ ет матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверх­ ность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали - крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.

75

Эрозивная форма - более тяжёлое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное измене­ ние эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших кра­ пинок возникают более обширные и глубокие дефекты - эрозии. В отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выяв­ ляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флю­ ороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает пора­ жение не только эмали, но и дентина.

Ценно в классификации то, что наряду с клиническими про­ явлениями описываются патоморфологические изменения. Однако гистохимических изменений в зубах при различных степенях флю­ ороза автор не изучал.

П. Т. Максименко, А К. Николишин (1976) выделяют: а) ограни­ ченный и б)распространенный (генерализованный) флюороз зубов.

При о г р а н и ч е н н о м ф л ю о р о з е поражаются лишь отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые постоянные моляры. В некоторых случаях поражаются только премоляры и моляры. Это связано со временем поступления фтора в организм, возрастом ребёнка и общим состоянием организма. При употреблении питьевой воды, содержащей фтор в концентрации, незначительно превышающей допустимую норму, детьми первого года жизни (период минерализации зубов) развивается ограничен­ ный флюороз резцов и первых моляров.

Если же в организм ребёнка начал поступать фтор в тех же концентрациях на 2-3 году жизни — развивается ограниченный флюороз премоляров и вторых моляров (период их минерализа­ ции). Как правило, при ограниченном флюорозе наблюдаются едва заметные одиночные или множественные меловые пятна, волнис­ тости, штрихи на поверхности зуба, отличающиеся от нормаль­ ной эмали лишь несколько белесоватой меловой окраской. Окра­ шивание эмали зубов не наблюдается.

Р а с п р о с т р а н ё н н ы й ( г е н е р а л и з о в а н н ы й ) флюороз зубов наблюдается у детей, длительно проживающих в эндемическом очаге при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора (1,6 мг/л и более).

При распространённом (генерализованном) флюорозе зубов по­ ражается большинство или все зубы. В этом случае, как правило,

76

наблюдается различная картина поражения зубов пятнистостью. Лишь в редких случаях зубы поражаются одной и той же степе­ нью флюороза. Эмаль зубов при распространённом флюорозе в от­ дельных местах окрашивается в жёлтый или коричневый цвет. В некоторых случаях отмечается деструкция эмали, в то время как другая группа зубов имеет едва заметные следы флюороза.

При массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера (1965), согласно которой различают пять разновидностей флюо­ роза зубов:

1 форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;

2 форма — очень слабый флюороз, характеризуется наличием белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверх­ ности эмали;

3 форма — слабый флюороз — белые непрозрачные пятна в эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не поражено;

4 форма — умеренный флюороз, характеризуется наличием коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её по­ верхность;

5 Форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба пораже­ ны, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что классификации флюороза зубов весьма многообразны, порой гро­ моздки и не позволяют практическим врачам дать чёткие рекоменда­ ции, что, вероятно, связано с определёнными затруднениями в диффе­ ренциальной диагностике различных проявлений флюороза.

Классификация флюороза

(Л. К. Николишин, 1989)

Согласно этой классификации следует различать три степени тяжести; лёгкую, среднюю и тяжёлую. В основе разделения на степени тяжести лежит изучение объективных показателей - изме­ рение флюоресценции эмали в УФ-лучах и определение показате­ лей омического электрического сопротивления твёрдых тканей зуба, так как эти показатели взаимосвязаны. И только во вторую оче­ редь следует оценивать клинические проявления на эмали в виде наличия меловых пятен, мелового перерождения эмали, её фраг­ ментарного или тотального коричневого окрашивания (по опти-

77

ч е с к о м у клину); наличия или отсутствия м и к р о т р е щ и н , сколов,

от л о м о в , деструкции эмали.

Ин ы м и словами в основе дифференциальной диагностики раз­ л и ч н ы х степеней т я ж е с т и флюороза зубов д о л ж н о лежать опреде ­ ление т о л щ и н ы образования на поверхности поражённой эмали

процесс минерализации эмали зуба нарушался по мере её обызве ­ ствления, происходит процесс фрагментарного образования фтори ­ да к а л ь ц и я . Зубы при этой степени т я ж е с т и заболевания, к а к правило, прорезываются неокрашенными, и фрагментарное (по зо ­ нам минерализации) окрашивание эмали от светлого до т ё м н о - к о р и ч н е в о г о цвета образуется спустя некоторое время . Средняя степень т я ж е с т и отражает какой - то период жизни ребёнка, когда и з б ы т о к фтора привёл к нарушению процесса минерализации ог ­ раниченного участка эмали.

показали н а ш и исследования, резко отличается по с в о и м х а р а к т е ­ р и с т и к а м от гидроксифторапатита . Особенно разительно это за ­ м е т н о на основании изучения проницаемости эмали.

Т а к и м образом, представленная классификация различных про ­ я в л е н и й ф л ю о р о з а зубов в полной мере охватывает всё м н о г о о б р а ­ зие к л и н и ч е с к и х ф о р м проявления заболевания в динамике своего р а з в и т и я и построена на основе о б ъ е к т и в н ы х критериев д и а г н о с ­ т и к и , о т р а ж а ю щ и х в известной степени изменение состава, с т р у к ­ т у р ы и с в о й с т в п о р а ж ё н н о й эмали .

( ж ё л т ы й , с е р о - ж ё л т ы й , тёмно - коричневый, жёлто - зелёный, к о р и ч ­

78

к окрашиванию зубов в различные цвета и может влиять на про­ цесс гистогенеза, приводя к недоразвитию эмали - системной ги­ поплазии. В отличие от системной гипоплазии, вызванной други­ ми заболеваниями, гипоплазия после гемолитической желтухи, вызванной несовместимостью крови матери и ребёнка по резусфактору, обязательно сочетается с изменением окраски коронок молочных зубов. Отсутствие гипоплазии при изменённой окраске коронок следует объяснить невысоким титром антител в организ­ ме матери и лечением новорожденного дробными переливаниями крови.

Такие зубы следует дифференцировать от «тетрациклиновых» зубов, дисплазии Капдепона. Уточнению причины изменения ок­ раски зубов способствует анамнез, осмотр зубов под ультрафиолето­ выми лучами и гистохимические тесты на желчные пигменты.

«Тетрациклиновые» зубы. «Тетрациклиновыми» называют зубы с изменённой окраской, что вызвано отложением тетрацик­ лина в тканях зуба. Он откладывается в эмали и дентине развива­ ющихся зубов, а также в костях плода или ребёнка при введении в организм беременной женщины или ребёнка тетрациклина при лечении различных заболеваний. Тетрациклин может вызвать не только окрашивание зубов, но и гипоплазию эмали [Патрике­

ев В. К. и др., 1965; Neymann, Porteous, 1962; Nitkop et al., 1963].

Это доказано экспериментально. Опыты на молодых крысах [Го-

линская М. С.,1965; Larson, Zipkin, 1961, и др.] показали, что этот

препарат отрицательно влияет на минеральный обмен в тканях зуба и костях скелета.

При введении в организм даже небольших доз тетрациклина формирующиеся в этот период зубы окрашиваются в жёлтый цвет. Интенсивность окраски от светло-жёлтой до тёмно-жёлтой, что зависит от вида тетрациклина и его количества. Более интенсив­ ная окраска наблюдается при приёме диметилхлортетрациклина, менее интенсивная — при употреблении окситетрациклина.

Локализация окрашенных участков зуба связана с периодом одонтогенеза во время приёма тетрациклина. Лечение беременной тетрациклином приводит к изменению окраски у ребёнка передних зубов, а именно трети коронок резцов, начиная от режущего края, и жевательной поверхности моляров. Полагают, что тетрациклин проникает через плацентарный барьер.

Введение тетрациклина ребёнку в первые месяцы жизни так­ же приводит к окрашиванию коронок временных зубов - пришеечной части резцов и бугров у моляров и клыков. Применение тетра-

79