Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Пульпа постоянного зуба во время формирования коронки морфологически сходна с пульпой временного зуба. Периоды раз­ вития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных (табл. 4). Выделяют следующие возрастные периоды:

1-й период — развития функциональной зрелости пульпы (фор­ мирования корня зуба);

2-й период — наступившей функциональной зрелости (полно­ стью сформированных корней зубов без признаков старения);

3-й период — снижения функциональной активности пульпы (полностью сформированных корней зубов с признаками старения зуба).

Гисто-функциональные особенности пульпы зуба в различные возрастные периоды

Пульпа временных зубов. Для более глубокого понимания не­ которых механизмов возникновения и развития патологических процессов в пульпе немаловажное значение имеет знание анато­ мии, морфологии и физиологии пульпы временных зубов от начала их прорезывания до рассасывания корней. Возрастная инволюция пульпы молочных зубов выражается в изменении ее анатомической и микроскопической структуры, биохимии и функции.

К анатомическим особенностям пульпы временных зубов от­ носятся более выраженный рисунок рогов полости зуба, чем в по­ стоянных зубах, более широкие корневые каналы и апикальные отверстия. Отчетливо представлены разветвления корневой пуль­ пы как в однокорневых, так и во многокорневых зубах. В детском возрасте, когда корни еще не сформированы, пульповое ложе на­ ходится в коронке зуба и дна не имеет. Только с ростом корней пульповое ложе через устья каналов продолжается в корни. Во временных зубах нередко определяются добавочные каналы, число верхушечных отверстий достигает 3—5. Пульпа в течение корот­ кого периода подвергается значительным морфологическим и фун­ кциональным изменениям, связанным с различным состоянием корней временных зубов.

Для пульпы временного зуба характерно более высокое содер­ жание клеток, в особенности, в центральном слое, при меньшем количестве коллагеновых волокон. По сравнению с размерами зуба объем пульпарной камеры, а, следовательно, и самой пульпы, боль­ ше во временных зубах, причем из-за более тонких слоев дентина и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоян­ ных зубах. Различия между строением коронковой и корневой пуль-

100

пы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и постоянного, содержит большое количество кровеносных сосудов, однако нейральные элементы развиты в ней значительно слабее.

Период развития функциональной активности пульпы (пери­ од формирования корня зуба). Полость прорезавшегося временно­ го зуба не имеет постоянной формы и размеров вследствие проис­ ходящего формирования корней. Наружная часть коронки зуба прорезывается уже сформированной. Пульпа коронки в этот пери­ од рыхлая, массивная, соответствует незрелой (эмбриональной) соединительной ткани. В периферическом слое одонтобласты рас­ положены в 3—4 ряда. В центральном слое определяются много ­ численные малодифференцированные клетки мезенхимы: звезд­ чатые, веретенообразные, адвентициальные. В основном аморф­ ном веществе пульпы преобладают несульфатированные кислые мукополисахариды (МПС) — гиалуроновая кислота. Под слоем одонтобластов находятся преколлагеновые и ретикулиновые во­ локна. Почти не представлены коллагеновые волокна. В первые годы роста зуба, когда пульпа морфологически напоминает эмб­ риональную ткань, пластические свойства пульпы особенно выра­ жены.

Период функциональной зрелости пульпы (период стабили­ зации сформированного корня зуба). Пульповое ложе временных зубов со сформированным корнем имеет относительно стабильные форму и объем; корни фронтальных зубов прямые, тонкие, кону ­ совидные. Каналы их малого объема, повторяют форму корней, нередко в апикальной части раздвоены. Апикальное отверстие в состоянии стабильного функционального положения обеспечива­ ет кровоснабжение и лимфоотток пульпы.

Во временных молярах корни расходятся, между ними нахо­ дится зачаток соответствующего постоянного премоляра. Пульпа массивная, слой дентина и эмали тонкий.

Структура пульпы отличается от структуры пульпы зубов с формирующимися корнями. В центральном слое находится боль­ шое количество созревших соединительнотканных клеток — фибробластов. Помимо фибробластов, в ней определяются звездчатые, веретенообразные, адвентициальные клетки. Слой одонтобластов выражен на всем протяжении, при этом в корневой части пульпы он тоньше.

Широкое верхушечное отверстие и короткие корневые каналы обеспечивают тесную связь пульпы временных зубов с периодон-

101

образуя сплетения вокруг кровеносных сосудов в коронковой и корневой частях пульпы временных зубов.

Пульпа ийнервируется чувствительными веточками тройнич­ ного нерва, которые в составе сосудисто-нервного пучка входят в верхушечное отверстие корня. На границе корневой и коронковой пульпы нервные волокна разветвляются й образуют два сплетения

— пододонтобластическое и надодонтобластйческое. В пульпе вре­ менных зубов, в отличие от постоянных, имеются нервные клет­ ки. Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе временных зубов определяется в период сформированных корней, то есть в возрасте 2,5 — 3,5 года.

Пульпа сформированного зуба, участвуя в обменных процес­ сах в зубе, продолжает дентинообразовательную функцию. В пульпе временных зубов происходит отложение вторичного дентина, при­ чем структура его во временных зубах более правильная, чем в постоянных (рис. 26). Защитная функция осуществляется благо­ даря наличию в пульпе гистиоцитов и макрофагов — клеток, об­ ладающих высокой фагоцитарной актйвностью. Гистиоциты рас­ полагаются в коронковой и корневой пульпе, концентрируясь пре­ имущественно в апикальной части ее. Большую защитную функцию выполняет развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а также гиалуроновая кислота.

Период угасания функциональных свойств пульпы — период рассасывания корней зубов. Пульпа временного зуба в течение его резорбции не только длительно сохраняет жизнеспособность, но и

102

1 — многоядерные одонтокласты; 2 — кровеносные сосуды; 3 — пульпа зуба; 4 — околопульпарный дентин; 5 — плащевой дентин; 6 — цемент; 7 — периодонт;

8 — сосудисто-нервные пучки; 9 — кость зубной альвеолы; 10 — канал остеона; 11 — лакуны (по W. Bargmann, 1967)

принимает участие в процессах разрушения зуба. В ней дифферен­ цируются остеокластоподобные клетки (одонтокласты), к о т о р ы е осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пуль ­ пы зуба. Процесс начинается в корне и захватывает к о р о н к о в у ю пульпу (рис. 27) .

Пульпа временных зубов в период рассасывания корней под­ вергается инволютивным изменениям: уменьшается клеточный состав и увеличивается количество коллагеновых волокон, м е ж у ­ точного аморфного вещества и тканевой жидкости (рис. 28) . В этот период в пульпе происходят дистрофические изменения — ретикулярная или жировая дистрофия, фиброз. Часть кровенос­ ных сосудов редуцируется, незначительно изменяются нервные эле­ менты пульпы. По мере рассасывания корней временных зубов нервные окончания в апикальной части пульпы перестают выяв ­ ляться; в устьевой части пульпы они обнаруживаются в большем количестве, чем во временных зубах с нерассосавшимися корнями. Жизнеспособность пульпы сохраняется благодаря резорбционному

103

органу, откуда доставляются пи­ тательные вещества. Сохранение чувствительности объясняется тем, что рассасывание, начина­ ясь в области верхушки корня, происходит не в вертикальном направлении, а вдоль корня зуба (рис. 29), что дает возможность сохранить иннервацию пульпы даже в конечной стадии резорб­ ции. Жизнеспособность пульпы оказывает сопротивление расса­ сыванию.

Таким образом, анатомоморфологические особенности пульпы временных зубов под­ тверждают ее высокие реактив­ ные способности, ярко выражен­ ные защитные механизмы, ко­ торые по-разному проявляются в зависимости от состояния кор­ ня временного зуба. Так, в пе­ риод начавшегося формирования

корней временных зубов более четко выражена пластическая фун­ кция пульпы. В сформированном зубе на первый план выступает питательная функция. В период рассасывания корней временных зубов снижается реактивность пульпы, угнетаются защитная и пластическая функции. Значение анатомии, гистологии и физио­ логии пульпы в различные периоды функционирования временно­ го зуба, начиная от формирования корня и заканчивая его расса­ сыванием, позволяет целенаправленно использовать компенсатор­ ные механизмы пульпы при лечении ее воспаления.

Пульпа постоянных зубов

Период становления функциональной зрелости пульпы — период формирования корня зуба. Пульповое ложе четко очер­ чено, определяются высокие вершины рогов пульпы. Форма кор­ невой части пульпы и корневых каналов схематически адекват­ на форме зуба. Ответвления и сквозные канальцы стенки корне­ вого канала, располагаясь на различной высоте, формируют систему дополнительных каналов. Предентин в зубах с несфор-

J 04

мированными корнями представлен широкой полосой одинаковой толщи­ ны. Клеточный состав пульпы имеет свою топографо-морфологическую ха­ рактеристику. Одонтобласты располо­ жены радиально в несколько рядов. Форма и величина их варьируют: гру­ шевидные или колонкообразные, ци­ линдрические и кубовидные, сплющен­ ные. Разнообразие форм одонтобластов о б ъ я с н я е т с я различными условиями развития этих клеток в пе­ риод раннего дентиногенеза и, возмож­ но, дифференцированными особенно­ стями функции.

Слой одонтобластов в зубах с фор­ мирующимися корнями массивный, включает 8 — 12 рядов клеток . Рас­ положены они компактно — «палиса­ дом». Число клеточных рядов зави­ сит от функции: их больше в местах интенсивного дентиногенеза. Слой одонтобластов в корневой пульпе уже, чем в коронковой (8 — 9 рядов). По-

додонтобластический слой представлен равномерно расположен­ ными гистиоцитами, фибробластами, преодонтобластами, малодифференцированными клетками пульпы (звездчатыми, веретено­ образными).

Центральная зона пульпы зубов состоит из равномерно рас­ средоточенных малодифференцированных звездчатых клеток ме­ зенхимы, элементов ретикулоэндотелиальной системы (гистоциты, эндотелиальные клетки сосудов) и тучных клеток.

Аморфное вещество в коронковой части пульпы содержит очень мало нейтральных и больше кислых МПС. В корневой части пульпы количество их почти одинаковое. В ростковой зоне, по мере при­ ближения к верхушке корня, содержание кислых МПС нарастает. Волокнистые структуры соединительной ткани представлены аргирофильными и коллагеновыми волокнами. Ретикулиновые во­ локна представлены в основном дифинитивными (преколлагеновыми), переходящими в коллагеновые. Коллагеновые волокна в ткани пульпы имеют диффузное (в коронковой части пульпы) и

105

пучковое (в корневой части) расположение. В пульпе с незрелой соединительной тканью (до закрытия верхушечного отверстия) коллагеновые волокна содержат кислые МПС: гиалуроновую кислоту, хондроитинсерные кислоты А и С и нейтральные МПС. Содержание гликогена и гликопротеидов незначительное. К окончанию формирования корня усложняется строение корне­ вой пульпы.

Таким образом, пульпа зубов с несформированными корнями характеризуется как неоформленная созревающая соединительная ткань.

Период функциональной зрелости пульпы (период полнос­ тью сформированного корня зуба). Вершены рогов пульпы, соот­ ветствующие буграм на прверхности зуба, приобретают более ту­ пые очертания. Корневая пульпа также соответствует форме кор­ ня зуба. Слой одонтобластов компактный.

Интенсивное клеточное денинообразование продолжается до наступления признаков старения зуба; благодаря этому с воз­ растом уменьшается объем полости зуба, может изменяться ее форма.

Одонтобласты уменьшены в размерах, располагаются более компактно. Пододонтобластический слой при полностью раз­ вившихся корнях представлен более сосредоточенными группа­ ми клеток.

Клетки центрального слоя более округлой формы. Число их уменьшено.

Обнаруживается заметная активность дифференциации фибробластов. В периферических отделах пульпы расположены мезенхимные клетки, утратившие свою первоначальную веретенообраз­ ную форму и принявшие овальную форму.

Соединительнотканные волокна пульпы содержат гистохимически определяемые нейтральные МПС. В пульпе однокорневых зубов выявляются тонкие коллагеновые пучки; в коронковой час­ ти пульпы количество коллагеновых волокон незначительное, в корневой — они огрубевшие и расположены пучками. В пульпе многокорневых зубов количество коллагена несколько большее. Волокна грубее, толще, особенно в корневой пульпе. Межклеточ­ ное вещество пульпы содержит большое количество кислых (хондроитинсульфаты типа В и гиалуроновая кислота) и мало нейт­ ральных МПС.

С возрастом происходит коллагенизация аргирофильной сети пульпы. Уплотнение в корневой пульпе наступает значительно

106

раньше, чем в коронковой. В одном зубе можно наблюдать огру­ бевшую корневую и рыхлую коронковую пульпу, в которой замет­ ны тонкие коллагеновые волокна и аморфное вещество.

Таким образом, в период после окончания формирования верхушечного отверстия коронковая пульпа богата межуточным веществом, в которое погружены хорошо развитые фибрилляр­ ные структуры (ретикулиновые, аргирофильные и коллагеновые волокна).

Намечается процесс дифференциации корневой пульпы. В цен­ тральном слое корневой пульпы вокруг кровеносных сосудов и нервов заметны скопления коллагеновых волокон. Толщина слоя одонтобластов уменьшается по направлению к верхушке корня, истончается пододонтобластический слой.

Пульпа содержит достаточное количество энергетического ма­ териала — гликогена; в ней определяются кислые и нейтральные МПС, обеспечивающие нормальные процессы волокнообразования, а также РНК и ДНК, участвующие в обмене белка. Пульпа в этот период хорошо кровеснабжена, ярко выражены ее функции дентинообразования, защиты, трофики. Таким образом, структура пульпы полностью сформированного зуба соответствует зрелой соедини­ тельной ткани с установившейся высокой физиологической актив­ ностью.

Период снижения функциональной активностью пульпы зуба

— период наступивших признаков старения зуба. Вершины рогов пульпы уплощаются, объем пульповой полости уменьшается в процессе физиологического беспрерывного дентинообразования при сохранении основной конфигурации. Наблюдается характерный возрастной признак — сужение просветов дентинных канальцев в результате истончения отростков одонтобластов и замещения ден­ тином пространств, ранее ими занимаемых. Устья корневых кана­ лов зуба сужены. Объем пульпы зубов с наступившими признака­ ми старения уменьшается вдвое.

С возрастом происходит уменьшение числа клеток во всех слоях пульпы (до 5 0 % исходного); в периферическом слое одонтобласты из призматических превращаются в кубические, причем их высота снижена вдвое. Уменьшается число рядов этих клеток, и у пожи ­ лых людей они часто лежат в один ряд.

Часть клеток подвергается атрофии: слой одонтобластов ко­ ронковой пульпы, как правило, сохраняется лишь местами. Обна­ руживается замещение этих клеток грубоволокнистыми соедини­ тельными тяжами, что ведет к уплотнению пульпы.

107

В пододонтобластическом слое сохраняются лишь отдельные дифференцирующиеся клетки (вплоть до единичных включений) с митотическими фигурами деления. Заметно также уменьшается весь пододонтобластический слой, уменьшается запас малодифференцированных клеток. Таким образом, резерв пульпы — малодифференцированные мезенхимные клетки пододонтобластического слоя — «израсходован» в зубах с признаками старения. Эти участки замещены грубоволокнистыми структурами.

Синтетическая активность фибробластов также снижается, а фагоцитарная — увеличивается. В межклеточном веществе коли ­ чество к и с л ы х МПС уменьшается.

Процессы уплотнения и склероза постепенно нарастают, уве­ личивается количество хондроитинсульфатов, нейтральных МПС и различных белков. В результате их накопления создаются усло ­ вия для образования аморфного коллагена, что ведет к разлитому склерозу с участием минерализации.

Содержание коллагеновых волокон нарастает, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых. Коллаген, вырабатывае­ мый фибробластами при старении пульпы, характеризуется изме ­ ненным химическим составом и сниженной растворимостью. К р о ­ воснабжение пульпы ухудшается за счет редукции микроциркуля - торного русла, в особенности, элементов субодонтобластического сплетения. При старении отмечаются регрессивные изменения не­ рвного аппарата зуба: происходит утрата части безмиелиновых волокон, демиелинизация и гибель миелиновых. Возрастные изме­ нения иннервации пульпы сказываются на регуляции ее крово ­ снабжения.

Для пульпы зубов с наступившими признаками старения ха ­ рактерен тип плотной соединительной ткани. Ткань пульпы по­ степенно подвергается фиброзу, а затем кальцифицируется. В во ­ локнах накапливаются известковые включения и соли, происхо ­ дит постепенный переход склерозирования в кальцификацию . Обызвествленные образования имеют характер диффузных или

вествления (петрификаты) обычно обнаруживаются в корне по периферии нервных волокон и сосудов, а также в стенке после­ дних и характеризуются слиянием мелких участков отложения кристаллов гидроксиапатита. Локальные обызвествления носят название дентиклей.

108

Де н т и к л и — округ ­

лы е или неправильной формы» обызвествленные образования вариабельных размеров (до 2 —

Заболевания пульпы временных и постоянных зубов отлича ­ ю т с я по характеру клинических признаков. Распознавание пуль ­ питов затруднено вследствие разной неспецифической реактивнос­ ти организма у детей и взрослых, а также неодинаковой с т р у к т у ­ ры пульпы в разные возрастные периоды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, с о с у д ы и нервы, способна отвечать на воздействия повреждающих факторов развитием защитных реакций. Главным видом защитных реакций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направлен­ ный на устранение действия повреждающего фактора и восстанов­ ление ее с т р у к т у р ы . При пульпите возникают сложные б и о х и м и ­ ческие, гистохимические, ультраструктурные, сосудистые и м о р ­ фологические тканевые реакции. Воспаление пульпы происходит в

109