Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

пульпы анестезирующее вещество можно вести внутрипульпарно, вводить анестетик в пульпу надо в небольшом количестве (0,1—0,3 мл), т.к. под давлением жидкости могут разрушаться глубже лежащие ткани пульпы, не подлежащие ампутации. Воз­ можно использование общего наркоза при наличии в стоматологи­ ческом отделении врача-анестезиолога. У детей 1,5-2 лет, если полость зуба уже вскрыта при экскавации размягченного дентина, для ампутации пульпы достаточно провести аппликационную ане­ стезию.

Одним из первых и важных этапов проведения метода являет­ ся раскрытие кариозной полости, предусматривающее удаление патологически измененных тканей. Ширина раскрытия должна соответствовать ширине полости зуба (пульповой камере). В этой связи необходимо предусматривать возможность удобного манипу­ лирования инструментами как в полости зуба, так и в корневых каналах. Препарирование кариозной полости проводится несте­ рильно, но с большой осторожностью. Если полость зуба закрыта, то следует избегать ее перфорации. Поверхность крыши полости зуба истончается шаровидными борами до просвечивания пульпы (рис. 326), затем промывается теплым раствором этония или хлоргексидина. С этого момента необходимо перейти к стерильному применению всех дальнейших манипуляций. Для этого операци­ онное поле (полость в зубе и зуб) обрабатывается 3% р-ром иода, зуб изолируется от слюны стерильными валиками или коффер­ дамом.

Дальнейшие манипуляции сводятся к перфорации полости зуба в 2—3 местах. Если при перфорации крыши полости зуба отмеча­ ется болезненность, то необходимо провести внутрипульповую ане­ стезию (рис. 32в). Далее с помощью тонкого фиссурного бора кры­ ша полости вырезается, снимаются нависающие края дентина. Эти манипуляции проводятся поверхностно во избежание сильного кровотечения.

Удаление коронковой части пульпы в однокорневых зубах прово­ дят с помощью обратноконических или колесовидных боров с одно­ временным созданием в устье канала дополнительной площадки. В момент проведения ампутации бор осторожно вводят на необходимую глубину и только после этого включают бормашину и производят ампутацию (рис. 320г). Бор должен вращаться по часовой стрелке, а рука врача должна прижимать бор к стенкам канала зуба.

В многокорневых зубах удаление производят острым экскава­ тором, который осторожно вводят по стенке полости зуба, как бы

150

отодвигая пульпу в противоположную сторону, а затем срезают ее в области каждого устья. После отсечения коронковой пульпы ее удаляют с помощью пинцета. Этот этап можно производить и бо­ ром, однако в этом случае пульпа больше травмируется, поэтому поверхность приобретает вид не резаной, а рваной раны, что за­ медляет процесс регенерации. Ампутировать пульпу можно ульт­ развуковым режущим инструментом по методу В. П. Бережного (1985). Хорошие результаты получены с использованием гелийнеонового лазера.

Анатомическим обоснованием глубины ампутации пульпы яв­ ляются данные Г. Фишера (1955) о том, что сосудистый ствол лишь в пришеечной трети канала зуба дает ветви, называемые возвратными, т.к. они обеспечивают кровоснабжение всей корне­ вой пульпы. Поэтому глубокая ампутация, т.е. удаление пульпы не только из устья, но и из верхней трети канала, приведет к гибели оставшейся пульпы из-за нарушения васкуляризации.

Клиническим признаком пересечения возвратных ветвей KOjp- невой артерии является диффузное кровотечение из культи пуль­ пы. Неудаление устьевой пульпы часто ведет к сохранению симп­ томов воспаления в виде остаточного пульпита.

Кровотечение из корневого канала останавливают стерильны­ ми тампонами, смоченными гемофобином, 0,1% р-ром адренали­ на, аминокапроновой кислотой, 0,5—1% р-ром перекиси водоро­ да, капрофеном, противостолбнячной сывороткой, 0,025% р-ром адроксона, а также гемостатической губкой, фибринной пленкой, коллагеновой губкой (рис. 32д). При интенсивном кровотечении используют диатермокоагуляцию шаровидным электродом силой тока 40—50 мкА в течение 2—3 сек (рис. 336).

После остановки кровотечения в области устьев корневых ка­ налов создаются дополнительные площадки (рис. 32е) в целях снятия излишнего давления с корневой пульпы. По завершении ампутации пульпы и создания дополнительных площадок полость зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков широкого спектра действия (полимексина, неомицина, мономицина и др.) и просушиваются стерильным тампонами.

Последний этап метода прижизненной ампутации предусмат­ ривает послойное наложение лекарственных препаратов: лечебной прокладки, водного дентина и прокладки из фосфат-цемента (рис. 32ж). В качестве лечебной прокладки используются те же лекарственные препараты, что и при сохранении жизнеспособнос­ ти всей пульпы.

151

Рис. 33.

Витальная ампутация пульпы в постоянном резце

снезавершенным формированием корня зуба

а— острый травматический пульпит; б — 1-е посещение;

в— наложение контрольной пломбы; г — 2-е посещение: наложение постоянной пломбы; д — продолжение формирования корня;

е- эффективное лечение (завершение формирования корня зуба);

ж— неэффективное лечение

Пломбирование с целью восстановления анатомической фор­ мы зуба желательно производить во время первого посещения, так как нанесение дополнительной травмы при пломбировании во вре­ мя второго посещения (вследствие вибрации, утрамбовывания ма­ териала, шлифовки, полировки пломбы и т.д.) может неблагопри­ ятно сказаться на процессе заживления культи корневой пульпы или даже вызвать кровотечение.

Некоторые авторы предпочитают после наложения лечебной прокладки закрывать зуб временной пломбой из водного дентина

152

(рис. ЗЗв), которую заменяют на постоянную через 7—10 дней при отсутствии жалоб (рис. ЗЗг). В случае продолжения воспалитель­ ного процесса временную пломбу удаляют и проводят экстирпа­ цию пульпы.

Необходимо предусмотреть диспансерное наблюдение за деть­ ми, которым лечение пульпита проводили методом прижизненной ампутации. Первое обследование проводится в первые 5—7 дней, затем через 6 месяцев. В дальнейшем, если после второго посеще­ ния отмечена тенденция дальнейшего роста корня (на рентгено­ грамме), то последующее наблюдение может быть назначено через 12 месяцев. Лучшим исходом лечения пульпита методом прижиз­ ненной ампутации является полное формирование корня зуба за счет дентина и цемента (рис 33д,е).

Метод полного удаления пульпы (витальная экстирпация)

Полное удаление пульпы производят у детей только в том возрасте, когда закончился рост корня в длину и сформировалось верхушечное отверстие.

Метод витальной экстирпации заключается в полном удале­ нии пульпы зуба с последующим полноценным пломбированием корней.

Методика проведения метода витальной экстирпации

Надежное обезболивание, осуществляемое с помощью провод­ никовой и дополнительной аппликационной или внутрипульпарной анестезии, позволяет завершить лечение за одно посещение врача пациентом. Вначале больному предлагают прополоскать рот. Больной зуб обрабатывают 3% спиртовым раствором йода. Прово­ дят анестезию, затем препарируют кариозную полость. Обязатель­ ным условием препарирования яв;;яется создание удобного входа в корневые каналы.

Произведя раскрытие кариозной полости, некротомию, снима­ ют сгод полости зуба, ампутируют коронковую пульпу. Приступа­ ют к удалению корневой пульпы. Эту манипуляцию производят по-разному:

1)после ампутации сразу вводят пульпэкстрактор в корневой канал, совершают 1 — 2 оборота инструмента и извлекают корне­ вую пульпу;

2)после ампутации коагулируют корневую пульпу (активным электродом аппарата ДКС при экспозиции 3 с и напряжении 50 — 60 В).

153

Затем в канал вводят пульпэкстрактор и извлекают коагули­ рованную пульпу. Последний вариант одновременно обеспечивает гемостаз операционной раны.

Криовоздействие при экстирпации пульпы. Принципиально новый подход для девитализации пульпы разработан с помощью хладагента — парожидкостной струи жидкого азота. В. А. Ники­ тин получил благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения пульпитов криоампутацией, применяя низкие температу­ ры порядка —196 °С. Осложнений в периодонте в связи с крат­ ковременным глубоким охлаждением воспаленной пульпы не на­ блюдалось. Предложенный В. А. Никитиным (1974) метод, в от­ личие от существующих, позволяет лечить пульпит в сокращенные сроки без предварительной мышьяковистой девитализации или проводниковой анестезии.

При экстирпации для заживления раны и профилактики периодонтита рекомендуется проводить субтотальную пульпэктомию: оставлять часть пульпы (1 — 2 мм), прилегающую к верхушечному отверстию. Это обусловлено тем, что морфологи­ чески обнаруживаемый переход фиброзной ткани периодонта в более рыхлую корневую пульпу наблюдается не на уровне апи­ кального отверстия, а на расстоянии 1/5 — 1/6 длины корня от верхушки внутри канала. Попытка удаления пульпы на уровне верхушки осложняется разрывом периодонтальной ткани, окру­ жающей верхушку зуба, с интенсивным кровотечением и разви­ тием травматического периодонтита. Удаление меньшей части корневой пульпы ведет к некрозу оставшейся пульпы вследствие пересечения возвратных ветвей, ее питающих. Установлено, что в оставшейся культе пульпы после стихания реактивной вос­ палительной реакции происходит заживление [Corneo J., Martinelli М.,

1984 и др.].

Учитывая наличие в верхушечной области ткани, сходной по строению с пульпой и периодонтом, оставленную в верхушечной части канала пульпу рассматривают в качестве барьера, предохра­ няющего периодонт от травматического воспаления. При диатермокоагуляции активный электрод коагулятора не доводят до вер­ хушечного отверстия. Установлено, что глубина коагуляции не превышает 1,5 мм от конца электрода. Для остановки кровотече­ ния пользуются перекисью водорода (с помощью шприца), Е-амино-капроновой кислотой и др.

Тщательная остановка кровотечения — обязательный этап витальной экстирпации.

154

После освобождения корневого канала от пульпы его расши­ ряют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин. При этом необходимо учитывать, что инструменталь­ ную обработку канала временного зуба следует завершать не да­ лее, чем за 1 — 2 мм от рентгенологической верхушки.

Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют щадяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для промывания канала можно использовать стерильный изотони­ ческий раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит, ферментные композиции.

Корневые каналы постоянных зубов промывают слабыми ан­ тисептическими растворами (1% раствор хлорамина, раствор этакридина лактата 1:1000, раствор фуразолидона 1*50 000; 0,5% ра­ створ фурацилина и др.).

Выбор растворов антисептиков невысокой концентрации по­ зволяет предохранить периодонт от дополнительного раздражения. Сохраняются реактивная защита ткани периодонта и фагоцитар­ ная активность клеточных элементов.

Пломбировать корневые каналы следует нераздражающими пастами.

Корневые каналы можно пломбировать в то же посещение, но предпочтительнее отсрочить эту манипуляцию на 2 — 3 суток. На этот период в канале оставляют турунду с эфирным маслом. К препаратам для пломбирования каналов после витальной экстир­ пации пульпы предъявляют повышенные требования. Они не дол­ жны оказывать раздражающего влияния на пульпу и периодонт, но вместе с тем должны надежно обтурировать каналы и способ­ ствовать ликвидации в пульпе последствий воспаления, а также стимулировать ее пластические свойства.

Основным условием пломбирования каналов при витальном лечении пульпитов является полноценность заполнения корнево­ го канала и надежная обтурация апикального отверстия, без вы­ ведения за его пределы в периодонт.

Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материа­ лам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичны­ ми по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасываться

155

вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвгенольную пас­ ту, йодоформную пасту, йодиноловую пасту, материалы на основе гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола имеют такие недостатки, как:

—вероятность выведения за пределы канала с последующим раздражением периапикальных тканей;

—степень рассасывания, отличающуюся от степени рассасы­ вания тканей корней зуба.

—иногда остатки пасты могут длительное время находиться

вальвеолярной кости после рассасывания корней временного зуба.

Йодоформная паста (KRI-паста, Pharmacheinie, Швейцария) содержит йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker В. С. W. et al., 1971; Rifkin А., 1982). Быстро резорбируется (иногда даже внутри канала), нетоксична. Паста Maisto, кроме указанных ком­ понентов, содержит также окись цинка, тимол и ланолин.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применяют Са(ОН)2 — йодоформную смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США).

Каналы постоянных сформированных зубов заполняют твер­ деющими нерассасывающими материалами, которые не обладают раздражающим действием: кальцийсодержащие препараты, цинкэвгеноловая паста, серебряная паста. Для окончательной обтурации корневых каналов постоянных зубов современная эндодонтия пред­ лагает твердые наполнители (филлеры), представленные гуттапер­ чей и штифтами из различных материалов, и фиксирующие цемен­ ты (силлеры), заполняющие пространство между наполнителем (гут­ таперчей, штифтами) и стенками канала.

В ближайшие дни после применения витальных методов лече­ ния пульпита могут развиться осложнения. Они обычно носят характер самопроизвольных болей либо болевых ощущений при накусывании на зуб. Для их устранения назначают флюктурирующие токи или тепло на область соответствующей половины челю­ сти. Хороший эффект получают при облучении области переход­ ной складки у причинного зуба лучами гелий-неонового лазера ЛГ-75. Режим облучения: мощность от 10 до 30 мВт/см2 , экспо­ зиция до 3 мин., на курс 3-5 процедур. У некоторых больных положительный эффект наступает после инъекции гидрокортизо­ на в количестве 20 мг у верхушки корня зуба. Если болевые ощу­ щения сохраняются, то приходится распломбировывать зуб, де-

156

лать полную экстирпацию пульпы с последующим проведением одного сеанса внутрикорневого электрофореза с 10 % настойкой йода. Затем каналы и зуб повторно пломбируют таким же спосо­ бом, как и ранее.

Обезболивание

Большая часть стоматологических манипуляций связана с бо­ левыми ощущениями и их последствиями Если при это учесть массовость стоматологической помощи, то стремление к адекват­ ности обезболивания очевидно.

Особенно остро проблема обезболивания стоит в детской сто­ матологии. Ребенок — сложное биосоциальное существо, все орга­ ны и системы которого находятся в состоянии крайне неустойчи­ вого равновесия. Поэтому чувство боли и страха оказывает на его организм выраженное воздействие.

У ребенка большая лабильность психических реакций, быст­ рая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощуще­ ний. Поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руко­ водят эмоции, отличающиеся живостью, гибкостью, разнообрази­ ем. Среди них эмоция страха занимает особое место, переходя в свое крайнее проявление — состояние аффекта. Отрицательные эмоции, связанные с возможной болью, незнакомой обстановкой и инструментами, могут вызвать у детей выраженные нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишеч­ ного тракта.

С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что может формировать с этого возраста отрицательное отношение к стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь. Поэтому именно в детском возрасте проблеме обезболивания надо уделять особое внимание.

На сегодняшний день ведущим методом в амбулаторной сто­ матологии является местная анестезия (табл. 7).

Неинъекционная терминальная анестезия. В детском возрас­ те очень привлекательной является неинъекционная терминаль­ ная анестезия. Простота методики, атравматичность, возможность легко уговорить ребенка на проведение такой анестезии подкупа­ ют. Однако не надо забывать, что это обезболивание потому и называется терминальной анестезией, что выключает чувствитель­ ность только в поверхностных слоях ткани. Это и определяет по­ казания к данному виду обезболивания. Анестезия слизистой обо­ лочки полости рта при стоматитах: удаление подвижных времен­ ных зубов; вскрытие десневого абсцесса; обезболивание места вкола

157

Таблица 7.

Виды местного обезболивания в стоматологии

иглы, припасовка, фиксация ортодонтических коронок, некото­ рых аппаратов, прилегающих к десне, формирующих аппаратов и т.д.

Что касается анестезии твердых тканей зуба аппликационным способом, то фундаментальные исследования, проведенные Н. М. Кабиловым еще в 1972 году, убедительно показали его малую перс­ пективность.

Для поверхностной анестезии в стоматологии используют ряд местных анестетиков отечественного и зарубежного производства в различных лекарственных формах: дикаин (0,25 • 0,5% ра-

158

створы), совкаин (0,05 — 0,2% растворы), тримекаин (4 - • 10% растворы), пиромекаин (2% растворы, мазь), лидокаин (2 — 10% растворы, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоли), тетракаин (мази), бупивакаин (аппликаторы, гель) и др. Дикаин, кокаин в стоматологической клинике имеют ограниченное приме­ нение из-за токсичности и кратковременного поверхностно-анесте­ зирующего действия.

Инъекционная шприцевал анестезия. Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой анестезии обусловлены анатомо-физиологической характеристикой тканей челюстно-ли- цевой области у детей. Костная ткань представлена преимуще­ ственно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок, прони­ зан многочисленными отверстиями — местами выхода нервов и сосудов, осуществляющие широкие аностомозы с сочной надкост­ ницей и мягкими тканями.

Проницаемость верхней челюсти весьма высока на протяже­ нии всего альвеолярного отростка. На нижней челюсти плотный кортикальный слой кости резко снижает проникновение лекар­ ственных веществ в области моляров.

Порозность тканей, обусловливающая хорошее всасывание анестетиков, делает именно инфильтрационную анестезию глав­ ным видом анестезии у детей. При этом, чем моложе ребенок, тем в большей мере инфильтрационная анестезия приближается к внутрикостной.

Этот вид анестезии применяется при операциях на мягких тканях, при вмешательствах на альвеолярном отростке и зубах верней челюсти на уровне любого зуба до окончания роста его корней. Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтрационная анестезия бывает полностью эффективной толь­ ко во фронтальном отделе его и то в период несформированных или рассасывающихся корней.

Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке верхней или нижней челюсти. Для местной анестезии в детской терапевтической стома­ тологии обычно применяют лидокаина гидрохлорид и ультракаин.

Лидокаина гидрохлорид — наиболее распространенный ане­ стетик для региональной и инфильтрационной анестезии, отно­ сящийся к амидной группе. Лидокаина гидрохлорид оказывает сильное местноанестезирующее действие, анестезирующая актив­ ность его в 2—3 раза, а токсичность — в 1,5 раза выше, чем у новокаина.

159