Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Местная реминерализирующая терапия основана на активном проникании микро- и макроэлементов в эмаль и дентин зубов в процессе местного воздействия в виде аппликаций. В связи с тем, что реминерализирующие аппликации больной должен делать ежед­ невно и, как правило, длительный срок, то наиболее целесообраз­ но, чтобы осуществлял их сам пациент или его родители, если ребенок мал и не может еще этого делать. С этой целью назнача­ ются ежедневные аппликации фосфатосодержащих зубных паст "Жемчуг", "Чебурашка", "Бемби". Эти зубные пасты содержат гли­ церофосфат кальция, некоторые микроэлементы, активно прони­ кающие в эмаль и дентин и способствующие их минерализации

(Барон Л. X., Леус П. А., 1971; Федоров Ю. А., 1979, 1984; Федо­ ров Ю. А. с соавт, 1997).

Подобные аппликации следует проводить постоянно в течении всего периода лечения. Кальций и фосфат проникают в ткани зуба из пасты в количестве 0 , 8 - 0 , 9 % . Важным фактором у с п е ш н о г о лечения является регулярный и тщательный уход за зубами так ­ же с использованием фосфатосодержащих зубных паст.

Процедура аппликации зубной пасты может проводиться пос ­ ле чистки зубов двумя путями:

Первый — ватными валиками изолируют зубы от щ е к , губ и я з ы к а , а затем, сидя перед зеркалом, больной наносит з у б н у ю пасту т о н к и м слоем на зубы, покрывая их со всех сторон, а не только в участке поражения.

Второй заключается в использовании для аппликации стан ­ дартных поролоновых капп, на которые наносят зубную пасту и вводят в полость рта. Процедура продолжается 10-15 м и н у т . У маленьких детей время процедуры может быть с о к р а щ е н о до 5-7 минут, но в таком случае ее следует проводить два раза в день .

После истечения времени аппликации рот н е о б х о д и м о п р о п о ­ лоскать водой и в течении 45-60 минут не рекомендуется прини ­ мать п и щ у .

В качестве еще одного местного фактора воздействия для де­ тей старше 10 лет может быть рекомендован электрофорез 2 , 5 % раствором глицерофосфата кальция, 10 сеансов по 15 м и н . через день. При этом следует учесть следующее:

—глицерофосфат кальция л у ч ш е растворяется в холодной дистиллированной воде и получается н а с ы щ е н н ы й раствор, к о т о ­ рый необходимо взбалтывать перед процедурой электрофореза;

—смоченные раствором глицерофосфата кальция салфетки и тем более электроды не д о л ж н ы касаться десны и слизистой о б о -

90

р и а л ы с протравливанием эмали использовать не следует, необхо ­ д и м о применение д р у г и х п л о м б и р о в о ч н ы х материалов, в частно­

предупредить развитие кариеса в местах н а л о ж е н и я п л о м б на дру­

с о к , в о л н и с т о с т и , не н у ж д а е т с я в с п е ц и а л ь н о м л е ч е н и и и с ч и т а ­ е т с я о б р а т и м о й . Вторая и третья стадии х а р а к т е р и з у ю т с я нео ­ б р а т и м ы м и п о р а ж е н и я м и э м а л и и д е н т и н а , к о т о р ы е т р е б у ю т врачебного вмешательства. Согласны с этим мнением и П. Т. М а к -

наличие п и г м е н т а ц и и . П р и ограниченной ф о р м е ф л ю о р о з а в этом нет н е о б х о д и м о с т и .

Электронно - микроскопические исследования пораженных флю­ о р о з о м з у б о в п о к а з а л и , ч т о в о б л а с т и п я т е н в э м а л и р а с ш и р е н ы м е ж п р и з м е н н ы е пространства, с н и ж е н а связь м е ж д у структурны ­ ми о б р а з о в а н и я м и э м а л и , ч т о с в и д е т е л ь с т в у е т об у м е н ь ш е н и и ее п р о ч н о с т и . П р и более т я ж е л ы х ф о р м а х п о р а ж е н и я зубов отмече ­

92

свидетельствами нарушения прочности и резистентности эмали зубов.

Во-первых, терапия при флюорозе должна быть направлена на реминерализацию тканей зуба и носить местный и общий характер.

Во-вторых, она должна быть реставрационной — восстанав­ ливать форму и цвет зуба.

Следуя этим положениям, многие авторы рекомендуют для непосредственного лечения флюороза проведение общего лечения: назначение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, устра­ нение избыточного количества фтора из пищи и питьевой воды.

Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза сво­ дится к отбеливанию пигментной эмали разными кислотами, пе­ рекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия щелочными препаратами, 1 0 % раствором глюконата кальция и хлорида кальция. Для этих же целей предложены спе­ циальные зубные пасты, содержащие цитрат натрия, лимонную кислоту, протеолитические ферменты, окись алюминия в качестве полирующего агента, а также монофосфат кальция и дикальций фосфат. Эффект от применения подобных паст особенно выражен после проведения профессиональной чистки зубов.

В настоящее время в свободной продаже имеется много раз­ личных средств, предназначенных для эффективной очистки и от­ беливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержат сильные перекисные соединения, вызывающие необратимые изме­ нения в эмали.

Отбеливания зубов в домашних условиях может быть проведе­ но современными и безопасными методами, но только под контро­ лем врача. Для этой цели используются индивидуальные прозрач­ ные пластмассовые каппы и отбеливающие гели, в том числе 1 0 % перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы.

В начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали с помощью набора материалов "Према". В его состав.входят соляная кислота слабой концентра­ ции, мелкодисперсный.карборунд-абразив и кремниевый гель. Тех­ нология предусматривает удаление пятен этой смесью при помощи низкооборотного углового наконечника (чтобы избежать разбрыз­ гивания кислотного материала) и специальных п о л и р у ю щ и х ча­ шек. Обработка эмали производится в течении 10-15 сек. с после­ дующим смыванием абразивного состава струей воды в течении 30 сек. После процедуры абразии зубы покрываются фторсодержа ­ щим составом.

93

ПУЛЬПИТЫ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБОВ

Пульпа зуба — обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа) (рис. 25).

Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточным веще­ ством. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе — макрофаги, дендритные клетки, лимфоци­ ты, плазматические и тучные клетки, малодифференцирован-

коллагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Колла­ ген составляет 25—30% сухой массы пульпы человека, причем его содержание с возрастом увеличивается. Собственно коллагено­ вые волокна пульпы располагаются в коронке без особой ориента­ ции, формируя сети. Ретикулярные волокна (образованные колла­ геном III типа) располагаются в виде сеточки по всей пульпе. Эла­ стичные волокна имеются только в стенке сосудов. Окситалановые волокна не имеют строгой ориентации, более многочисленны в периферической части пульпы и связаны с кровеносными сосуда­ ми; некоторые из них проходят между одонотобластами. Основное вещество пульпы сходно с таковым рыхлой волокнистой соедини­ тельной ткани: оно содержит высокие концентрации гликозаминогликанов (преимущественно гиалуронатов, в меньшей степени хондроитин- и дерматансульфатов), гликопротеинов (в том числе

структурные различия, которые наиболее отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя нео­ динаковый характер течения патологических процессов и различ­ ную тактику лечебных воздействий.

95

Рис. 25.

Пульпа зуба

I — периферический слой; II — наружная (безъядерная) зона промежуточного слоя (слой, Вейля); III — внутренняя (ядросодержащая) зона промежуточного слоя; IV — центральный слой; 1 — одонтобласты (тела клеток); 2 — комплексы межкле­ точных соединений; 3 — отросток одонтобласта; 4 — предентин; 5 — кровеносный капилляр; 6 — субодонтобластической нервное сплетение (Рашкова); 7 — нервное волокно; 8 — нервное окончание.

96

К о р о н к о в а я п у л ь п а — очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. Она содержит разнообразные клетки; расположенные в ней одонтобласты имеют призматическую или грушевидную форму и располага­ ются в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части пульпы наиболее дифференцирована.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно боль­ шей плотностью, чем в коронке. Ближе к апикальному отверстию коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пуль­ па слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1—2 ряда. Промежуточный слой не выражен.

Пульпа содержит три нерезко разграниченных слоя: периферический слой — образован компактным слоем одон-

тобластов толщиной в 1—8 клеток, прилежащих к предентину;

преомежуточный (субодонтобластический) слой развит только в коронковой пульпе, состоит из:

а) наружной зоны (слой Вейля), содержащей многочисленные отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне. Здесь располагаются также сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и кровеносные капилляры, которые окружены коллагеновы- ми и ретикулярными волокнами и погружены в основное веще­ ство;

б) внутренней зоны, содержащей фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также ка­ пилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна;

центральный слой — представлен рыхлой волокнистой тка­ нью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные крове­ носные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Пульпа характеризуется очень развитой сосудистой сетью и богатой иннервацией. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через апикальное и добавочные отверстия корня, образуя в корне­ вом канале сосудисто-нервный пучок.

Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относи­ тельно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. В апикальное отверстие входят 2—3 артериолы, которые в корневом канале отдают боковые ветви к слою одонтобластов. В коронке артериолы образуют аркады, от которых берут начало более мел­ кие сосуды. Капиллярные сети выявляются во всех слоях пульпы,

97

но особенно хорошо развиты в промежуточном слое (субодонтобластическое капиллярное сплетение), откуда капиллярные петли проникают в слой одонтобластов.

Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через постка­ пилляры оттекает в венулы. Из венул она собирается в более круп­ ные венулы мышечного, типа, следующие по ходу артерий.

Кровоснабжение пульпы обладает рядом особенностей . В пульпарной камере давление составляет 2 0 — 3 0 мм рт. ст . , что значительно в ы ш е , чем внутритканевое давление в других орга­ нах. Объем капиллярного русла в пульпе может существенно варьировать. Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быст ­ рее, чем во многих других органах. В пульпе имеются артерио - ловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое ш у н т и р о ­ вание кровотока . В состоянии покоя большая часть анастомо ­ зов не функционирует; их деятельность резко усиливается при раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется пе­ риодическим сбросом крови из артериального русла в венозное при соответствующих резких перепадах давления в пульповой камере. С деятельностью этого механизма связывают периодич ­ ность болей при пульпите.

Лимфатические капилляры пульпы начинаются как м е ш к о ­ видные структуры, расположенные в ее периферическом и про ­ межуточном слоях . При отеке пульпы лимфоотток усиливает ­ ся . Из лимфатических капилляров лимфа оттекает в м е л к и е тонкостенные собирательные лимфатические сосуды, которые со ­ общаются друг с другом. Более крупные проводящие лимфати ­ ческие сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки не­ рвных волокон.

Пучки нервных волокон сопровождают артериальные сосуды, образуя сосудисто-нервный пучок зуба и ветвятся вместе с ним. Сеть нервных волокон образует субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова в промежуточном слое пульпы.

Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от ее фи­ зиологической и морфологической характеристики в разные возра­ стные периоды. При этом следует учитывать данные Л. Б. Лепорской (1977) об ускорении сроков формирования корней постоянных зубов и рассасывания корней молочных зубов на 1 — 3 года в связи с акселерацией детей.

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени (в среднем 8,3 года). За это время в своем развитии она проходит три периода (табл. 3):

98

1-й период — развития функциональной активности пульпы (с момента прорезывания зуба до завершения развития корня);

2-й период — функциональной зрелости пульпы (стабильнос­ ти сформированного корня зуба);

3-й период — угасания функциональных свойств пульпы (рас­ сасывания корня зуба).

Выделяют также период старения пульпы, к о т о р ы й соответ­ ствует отрезку времени с завершения образования корня до выпа­ дения зуба, т . е . представляет собой суммарную длительность 2-го

99