Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Антибиотики применяются на основании их свойства сохра­ нять активность в закрытых полостях, отсутствия раздражающе­ го влияния на ткань пульпы и выраженного антибактериального действия.

Концентрация антибиотиков в составе пасты не должна пре­ вышать 500—1000 ЕД в 1 мл раствора. Избыточное их содержа­ ние подавляет фагоцитарную активность клеток пульпы, угнетает защитные процессы в ней. Большие дозировки антибиотиков при­ водят к некрозу пульпы.

В последние годы установлено, что антибиотики при длитель­ ном контакте с пульпой не только не стимулируют репаративные процессы, но даже угнетают их. Поэтому антибиотики следует применять лишь на короткий срок (1—3 дня), а заканчивать ле­ чение наложением препаратов гидроокиси кальция. У детей, в анам­ незе которых имеются аллергические реакции на антибиотики, от их применения следует отказаться.

Анализ бактериальной флоры воспаленной пульпы показал наличие в ней большого количества стафилококков, гемолити­ ческих и негемолитических стрептококков, энтерококков. Наи­ более чувствительна эта микрофлора к мономицину, хлорамфениколу, стрептомицину, а более устойчива к пенициллину, тет­

рациклину.

Изменения в пульпе зависят от дозы и методов применения препаратов. Так, большие дозы пенициллина вызывают гипере­ мию и вакуолизацию цитоплазмы одонтобластов. В связи с широ­

ким использованием выше названных препаратов в терапии ин­ фекционных болезней появились антибиотикоустойчйвые штам­ мы микроорганизмов, а также сезонные колебания их чувствительности. Антибиотики могут подавлять иммунологичес­ кие реакции и фагоцитарную активность лейкоцитов. Указанные факторы влияют на качество лечения.

Использование сочетаний антибиотиков обеспечивает разно­ стороннее воздействие на микробные ассоциации, повышает эф­ фективность лечения даже при наличии микрофлоры, устойчивой к одному из антибиотиков, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Лечение антибиотиками эффективно у 50-80% больных. При анализе отдаленных исходов лечения на основании морфологичес­ ких данных установлено, что в ряде случаев воспалительный про­ цесс в пульпе под влиянием антибиотиков не ликвидируется, а приобретает хроническое, бессимптомное течение.

140

Таким образом, использование антибиотиков для консерва­ тивного лечения пульпитов не всегда обеспечивает успех. Поэтому оправдано сочетание антибиотиков с веществами, стимулирующи­ ми пластическую регенеративную функции пульпы: сульфанила­ мидными препаратами, кортикостероидами, витаминами, фермен­ тами.

Из других средств, обладающих антимикробным действием, заслуживает внимания диоксидин.

Одновременно с действием на микрофлору он интенсивно рас­ сасывает некротические массы, ускоряет дозревание коллагеновых тканей и стимулирует репаративные процессы. Исследования А. П. Федорини показывают, что одновременно с диоксидином высокой антимикробной активностью обладают сернокислый цинк и кобальт. Предложенная им антимикробная композиция диоцинкохим, кроме вышеперечисленных препаратов, включает и протеолитические ферменты.

Возможно также использовать бальзам Шостаковского — оте­ чественный препарат, оказывающий обезболивающее и бактериостатическое действие, способствующий очищению ран при воспали­ тельных процессах, ускоряющий регенерацию тканей и эпителизацию. При лечении бальзамом Шостаковского пульпитов временных зубов сохраняется их функция, продолжается рассасывание кор­ ней этих зубов при отсутствии патологических изменений в периодонте.

Эвгеноловая паста, применявшаяся раньше для лечения пуль­ пита, редко дает положительные результаты: длительное, иногда бессимптомное хроническое воспаление пульпы приводит к ее ги­ бели.

Для ликвидации воспалительного процесса в пульпе хорошо зарекомендовали себя гормональные препараты. Кортикостероиды (глюкокортикоиды) снимают боль, уменьшают интенсивность экс­ судации, оказывают противоаллергическое и детоксицирующее дей­ ствие, но не закрепляют полученного эффекта вследствие угнете­ ния защитных процессов в пульпе, в результате чего создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов. В свя­ зи с этим кортикостероиды применяются только на первом этапе лечения, лучше в сочетании с антибиотиками, особенно широкого спектра действия, в течение 1—3 дней для ликвидации воспале­ ния, а затем используют препараты с гидроокисью кальция. Следует помнить, что больные, принимавшие глюкокортикоиды внутрь, пло­ хо переносят покрытие пульпы этими препаратами.

141

Н. Ф. Данилевский, Л. А. Хоменко получили хорошие резуль­ таты применением протеолитических ферментов и антисептиков. Наряду с этим, исследованиями последних лет установлено, что в развитии воспалительных процессов и аллергических реакций в орга­ низме человека играет негативную роль повышенная активность фер­ ментов системы протеолиза. Поэтому Н. И. Музыченко предлагает использовать для лечения пульпита ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, трасилол, гордокс. Некоторые авторы для лечения пульпита используют 1% раствор трипсина.

Для консервативного лечения пульпита используют также лечебные вещества, обладающие противовоспалительным, реге­ нерирующим, анельгезирующим, гипосенсибилизирующим действи­ ем. Лечебная грязь, которая содержит биологически активные вещества и микроэлементы содействует ликвидации воспаления пульпы. Эффективно для лечения и розовое масло. Его фарма­ цевтический эффект обусловлен действием на организм главных компонентов — терпенов: гераниола, цитранеола. Паста, приго­ товленная из лечебной грязи и розового масла, наряду с анти­ микробным действием, снижает воспаление в пульпе и активизи­ рует репаративные процессы. Естественная композиция из воска, лаванды и сухой фракции лечебной грязи характеризуется антиэкссудативным, спазмолитическим, сосудостимулирующим дей­ ствием.

Л. И. Урбанович, О. И. Журочко для консервативного лече­ ния пульпита предлагают использовать гепарин, фуразолидон и жидкую фракцию лечебной грязи.

При травматических повреждениях пульпы позитивные резуль­ таты получены при использовании пасты на основе простерилизованой костной муки и гепариновой мази, а также сорбентов.

В. С. Воробьевым и соавторами для лечения пульпита исполь­ зовалась биогенная паста на основе брефоостеопласта. Отдален­ ные результаты лечения показали ее высокую репаративную спо­ собность.

Некоторые авторы использовали биологически активный тка­ невой клей и получили позитивные результаты в кратчайшие и отдаленные сроки.

Высокую эффективность при лечении острого очагового пуль­ пита лечебной пастой из димексида в сочетании с кристалличес­ ким лизоцимом отметила С. И. Мушарапова.

Применяют также различные лечебные пасты: гидроокись каль­ ция, пасты с антибиотиками, антибиотики в сочетании с кортико-

142

стероидами, пасты на основе фуразолидона, луронита, хонсурида, коллагена, костной муки с гепарином. Для повышения эффектив­ ности при лечении биологическими методами зубов с незакончен­ ным ростом корня назначают препараты гликозаминогликанов (хонсурид, луронит) (Л. И. Урбанович, 1968).

Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубе­ жом, при лечении пульпита биологическими методами отдают пред­ почтение препаратам на основе гидроокиси кальция. Препараты, приготовленные на ее основе, дают хороший терапевтический эф­ фект: снимают боль, уменьшают или прекращают воспаление в пуль­ пе, не оказывают на нее раздражающего действия, создают опти­ мальные условия для пластической функции пульпы, активизируют процессы фагоцитоза и образования фосфатазы, необходимой в про­ цессе кальцификации, длительно сохраняют широкий спектр анти­ микробного действия, подавляя рост грамположительных кокков, лактобактерий и понижая гемолитические свойства выделенных штам­ мов. Для этих препаратов характерно отсутствие аллергического ком­ понента и микробной резистентности.

При консервативном методе лечения с применением гидро­ окиси кальция размягченное дно кариозной полости уплотняет­ ся, закрывается сообщение ее с полостью зуба; в периодонте не возникает патологических изменений; рассасывание корней вре­ менных зубов происходит в обычные сроки; продолжается фор­ мирование корней несформированных зубов; показания ЭОД не отличаются от соответствующих показателей в интактных зу­ бах. Наилучшие результаты получены при лечении временных моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся в состоянии физиологического покоя, и в постоянных несформи­ рованных зубах, особенно при лечении хронического простого пульпита.

При экспериментально-морфологическом изучении травмы пульпы и наложении гидроокиси кальция (препараты "Life", США; "Dycal", ФРГ) прослежено образование дентинного «мостика», что позволило считать материал эффективным при травме пуль­ пы зуба.

Для прямого покрытия пульпы рекомендуют мягкие пасты на основе гидроксида кальция: "Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO), "Biopulp" (Electromet), "Calxil" (VOCO). Для непрямого покрытия используют „твердею­ щие пасты "Dycal" (Dentsplay deTrey), "Life" (Kerr), "Calcimol" (VOCO).

143

Ряд работ посвящен изучению механизма формирования «мос­ тика» под гидроокисью кальция, из которых следует, что благода­ ря высокому рН, на участке поражения создается щелочное состо­ яние, необходимое для формирования дентина. Гидроокись каль­ ция из пасты не проникает в структуру формирующегося «мостика». Реакция клеток пульпы на аппликацию гидроокиси кальция за­ висит от степени воспаления пульпы.

Однако, в последние годы увеличилось количество отдален­ ных отрицательных результатов лечения пульпита с использова­ нием препаратов на основе гидроокиси кальция. При наложении гидроокиси кальция не исключена возможность полной кальцификации ткани пульпы не только в коронковой части, но и в корневом канале. В связи с этим стали применять различные ком­ бинации гидроокиси кальция с антибиотиками, кортикостероидами, препаратами крови.

Методика применения биологических методов лечения пульпита

1.Провести обезболивание.

2.Удалить нависающие края эмали и дентина.

3.Промыть кариозную полость 0,05% раствором хлоргексидина, 1 % раствором иодинола.

4.Устранить содержимое кариозной полости.

Эта манипуляция выполняется с помощью экскаватора. Про­ цедуру проводят не травматично, без усилий, стремясь не повре­ дить органическую связь «придонных» тканей зуба. Удаление па­ тологически измененного дентина резким движением с отрывом от подлежащих тканей не только не эффективно, но и небезопасно (инвазия микробов в полость зуба).

5. Сформировать кариозную полость, удаляя дентин послой­ но, при этом часто меняя боры на стерильные, чтобы не инфици­ ровать глубже лежащие слои дентина.

Оперативная обработка дна и стенок кариозной полости или травматического дефекта должна проводиться с минимальной трав­ мой твердых тканей. Для пульпы зуба характерна высокая чув­ ствительность к оперативной обработке эмали и дентина. Если манипуляция значительна по объему и времени, то и реакция пуль­ пы будет соответствующей и есть основание волноваться за ее состояние. Поэтому при формировании полости необходимо остав­ лять над пульпой достаточно толстый и равномерный слой денти­ на. Вместе с этим ряд авторов считают, что некрэктомию возмож-

144

но завершить только после полного удаления пораженного денти­ на. Единственное место, для которого можно сделать исключение,

— дно кариозной полости.

Во время препарирования твердых тканей зуба обязательно необходимо учитывать наличие зон безопасности, где удаление ден­ тина и создание парапульпарных каналов минимально травмиру­ ют пульпу.

Щадящее препарирование является очень важным моментом при лечении пульпита консервативным методом. Некоторые авто­ ры рекомендуют для этого не турбинные установки, а электробор-

Рис. 31.

Билогический метод лечения пульпита в постоянном резце

снезавершенным формированием корня

а— острый серозный пульпит; б — 1-е посещение; в — 2-е посещение;

г— 3-е посещение; д — продолжение формирования корня;

е- завершение формирования корня

145

машины с обязательным охлаждением и скоростью до 10 ООО

об./мин. Однако, использование воздушного охлаждения при препарировании представляет собой потенциальную опасность для пульпы. Струя воздуха, направленная на дентин на протя­ жении 1 сек., приводит к смещению одонтобластов. Поэтому высушивание необходимо проводить стерильными ватными ша­ риками.

6.Промыть полость теплым (38-39°С) раствором антисепти­ ка, неираздражающим пульпу (р-р фуразолидона 1:25000; 0,05% р-р хлоргексидина; 1% р-р иодинола; бактрим; сочетания антисептиков с гепарином, хонсуриддом, луронитом, трипсином и др.) и высушить сухим стерильным ватным тампоном.

7.Наложить лекарственное средство, обладающее патогенети­ ческим воздействием.

При острых формах пульпита оставить в полости на 1—3 дня тампон с антибиотиком и кортекостероидным гормоном или фер­ ментом (рис. 316), при хроническом простом пульпите или слу­ чайном вскрытии полости зуба сразу накладывают лечебную пасту под контрольную пломбу на 5—7 дней.

8.Цри остром пульпите удалить повязку, наложить лечебную прокладку (рис. 31в). Не следует оставлять под постоянной плом­ бой антибиотики или другие средства антибактериального действия,

атакже кортикостероидные гормоны.

9.При полном отсутствии болевых ощущений, не снимая зат­ вердевшей лечебной пасты, покрыть ее изолирующей прокладкой и запломбировать зуб (рис. 31г).

ВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

В связи с ограниченным применением биологического метода основным способом лечения пульпита остается хирургический — витальный и девитальный. Каждый из них в свою очередь подраз­ деляется на ампутационный (удаление коронковой пульпы) и экстирпационный (полное удаление пульпы).

Метод витальной ампутации

Метод витальной ампутации сочетает хирургическое иссечение коронковой пульпы под анестезией с последующим медикаментоз­ ным воздействием на культю пульпы.

Витальная ампутация пульпы впервые была предложена Г. Фишером в 1924 году. Предпосылкой к лечению пульпитов под

146

анестезией послужило большое число осложнений, наблюдаемых после применения мышьяковистой кислоты.

Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизне­ деятельности корневой пульпы и предупреждение развития периапикальных очагов инфекции и интоксикации. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микрофлоры в периапикальные ткани и, следовательно, предотв­ ращает развитие одонтогенных очагов воспаления.

Корневая пульпа, особенно ее верхушечная часть и ростковая зона зуба, весьма устойчива к различным неблагоприятным воз­ действиям. Это объясняется следующими ее особенностями:

1)строением корневой пульпы по типу грубоволокнистой со­ единительной ткани с меньшим содержанием клеточных элемен­ тов, аморфного вещества, нервных волокон, большим количеством коллагеновых волокон, более устойчивых к действию бактериаль­ ных и аутотоксинов;

2)тесной взаимосвязью верхушечной ее части с периодонтом и

сзоной роста, представляющими единое биологическое целое;

3)хорошим кровоснабжением, так как корневая пульпа по­ лучает кровь не только по сосудам, входящим через основное апикальное отверстие, но и из периодонта по сосудам, проходя­ щим через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. Осо­ бенно обильным кровоснабжение бывает в период формирования корня;

4)жизнеспособностью одонтобластов и возможностью их раз­ вития из малодифференцированных клеток пульпы формирующихся зубов;

5)высокой фагоцитарной способностью ретикулоэндотелиальных клеток пульпы, способностью к рассасыванию асептических и инфекционных очагов, инкапсуляции патологических участков, образованию демаркационных линий;

6)способностью корневой пульпы, особенно ее верхушечной части, к метаплазии и построению дентино-, цементоили костеподобной ткани. Метаплазируя, она может образовывать участок твердой ткани, вплоть до полного заполнения канала новообразо­ ванной тканью. Особенно подвергается метаплазии верхушечный отдел пульпы, представляющий собой единое биологическое целое

спериодонтом;

7)наличием в ткани ростковой зоны большого количества клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формооб­ разовательной способностью.

147

Метод, предусматривающий сохранение живой корневой пуль­ пы, является наиболее перспективным в детской стоматологии при лечении пульпитов. В связи с совершенствованием методов обезболивания, а также широким внедрением в стоматологичес­ кую практику антибиотиков, кортикостероидов, ферментов, кальцийсодержащих препаратов и кровоостанавливающих средств, он должен занять достойное место среди современных методов лече­ ния биологического направления. Преимущество его заключает­ ся в том, что он обычно односеансовый, проводится при условии максимального щажения тканей зуба, предотвращает (при каче­ ственном пломбировании) разрушение коронки рецидивным ка­ риесом и сохраняет возможность дальнейшего роста и формиро­ вания корня.

В детской стоматологической практике настоятельно требует­ ся широкое внедрение этого метода, ибо до сих пор при лечении пульпита постоянных зубов с несформированными корнями ис­ пользуется девитализация пульпы мышьяковистой пастой, что нередко приводит к прекращению дальнейшего формирования корня, разрушению опорных тканей и снижению функциональной ценно­ сти зуба.

Показания к использованию данного метода перечислены в табл. 6. Противопоказанием к проведению витальной ампутации является значительная резорбция корней временных зубов, когда реактивная способность пульпы снижена. Нецелесообразно также использовать этот метод при ретроградных формах пульпитов.

В случае применения метода витальной ампутации раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы производятся после проводникового, инфильтрационного или интралигаментарного обезболивания. У неуравновешенных детей можно сочетать мест­ ную инъекционную анестезию с предварительной психотерапевти­ ческой и медикаментозной подготовкой малыми транквилизатора­ ми для снятия напряжения и страха. Углубления действия обез­ боливающих средств можно достигнуть назначением за 20—30 мин. до вмешательства одного из следующих препаратов: андаксина, триоксазина, элениума, седуксена в возрастной дозировке. Обезбо­ ливание можно осуществлять методом двукратной анестезии по Лукьяненко 2% р-ром лидокаина (у детей старшего возраста — в сочетании с адреналином, гиалуронидазой), тримекаина с адрена­ лином.

Через 10—12 минут после первой инъекции делают вторую, а спустя еще 12—15 минут начинают лечение. После первой инъек-

148

ции устраняется парабиотическое угнетение нервных волокон и рецепторов пульпы. После второй инъекции наступает истинная анестезия, при которой электровозбудимость пульпы понижается до 1 6 0 — 1 8 0 мкА . Чтобы не причинить ребенку боль во время первой инъекции, надо предварительно провести аппликационную анестезию (на 2 — 3 минуты). При недостаточном обезболивании

Рис. 32.

Схема проведения метода витальной ампутации

а— острый серозный пульпит; б — истончение крыши полости зуба;

в— перфорация крыши полости зуба и внутрипульповая анестезия;

г— ампутация пульпы} д — остановка кровотечения; е - создание дополнительной площадки в области устья корневого канала;

ж— наложение лекарственных препаратов

149