Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Ример Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) —

машинный инструмент с цилиндрической формой концевой час­ ти, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями (рис. 46). Высоко агрессивен, работает в рота­ ционном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 450—800 об/мин). Расширяет прямые участки каналов. Длина рабочей ча­ сти — 18 мм. Обычно имеет следующие размеры: 30 (0), 35 (№1), 45 (№2), 60 (№3), 75 (№4), 90 (№5), 105 (№6).

Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов

К-тип инструментов (К — начальная буква названия первого изготовителя этого типа инструментов — фирмы Кегг). К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручива­ ния заготовки определенного сечения (при скручивании метал­ лические волокна не прерываются, что способствует сохранению прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (оно обладает более высокими режущими свойствами, но также и более быстро затупляется) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера — квадратное, 45-140 размеров — треугольное (для пре­ дотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инст­ рументов составляет 75".

К-ример (К-reamer), Инструмент К-типа, у которого угол меж­ ду режущей гранью и продольной осью равен 20° (рис. 47). Коли­ чество режущих плоскостей (витков) — от 17 у маленьких разме­ ров до 5 — у больших. Этапы работы — введение (пенет-рация), вращение (ротация), выведение (ретракция, во время которой реа­ лизуется режущая способность инструмента). Допускается враще­ ние не более чем на 1/4-1/2 оборота по часовой стрелке; в узких или изогнутых каналах и для римеров больших размеров —1/4. Символ — треугольник*.

K-файл (K-file). Инструмент K-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 40° (рис. 47). Количе­ ство режущих плоскостей (витков) больше, чем у К-римера, — от 33 у маленьких размеров до 8 — у больших, поэтому их режущая способность превышает таковую у К-римеров. В канале инстру­ мент должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз), однако допустимо его применение в качестве римера. Применяется предпочтительно для работы в искривленных каналах. Символ — квадрат.

220

Модификации К-инструментов

К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; англ. flex — изгибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свойства римера и файла. Ис­ пользуется самостоятельно в качестве и того и другого. Среднее между треугольником и квадратом с вогнутыми сторонами попе­ речное сечение обеспечивает высокие режущие способности и воз­ можность удаления опилок (рис.).

Флекс-К-файл (flex-R-file, R — первая буква фамилии авто­ ра разработки — Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кри­ визне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на вер­ хушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное.

(К-) флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer)

— инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сече­ ния всех размеров, начиная с 15 (рис.). Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры — с 15 по 40. Количество режу­ щих плоскостей — от 24 до 26. Символ — буква F.

Фарсайд (farcide) — негибкий короткий ример с тонкой вер­ хушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта. Размеры — от 06 до~Пь длина — 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar)

— инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров — от 20 до 60.

Патфайндер (pathfinder, от англ. path — путь, finder — ис­ катель ) — ТОНКИЙ инструмент с острым кончиком, предназначен для прохождения облитерированных каналов. Минимальное су­ жение рабочей части инструмента способствует распространению верхушечного стресса по всей длине инструмента, снижая тен­ денцию к изгибанию верхушки. Длина — 19, 21 и 25 мм. Разме­ ры: К1 — между 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части совпадает с диаметром файла 06, у верхушки — 08):

К2 — между 08 и 10 (у основания — 08, у верхушки — 10). Кодировка — оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS — Carbon Steel) — отличается материалом изготовления.

Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file — менее точное название, по­ скольку инструмент невозможно изготовить путем скручивания ввиду гибкости заготовки) — файл, изготовленный из никелети- таново-го сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гибкость и долговечность.

221

Оснащен безопасным кончиком, предотвращающим изменение ана­ томической формы канала и появление уступов. Недостатком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры — 15-60. Символ — наполовину закрашенный квадрат.

Н-файл (H-file, Н — начальная буква названия первого изго­ товителя — Hedstrom). Инструмент изготавливается путем выта­ чивания из заготовки круглого сечения (рис. 47). В отечественном наборе эндодонтическйхтпГструментов известен под названием бу­ рава. Имеет максимальный угол между режущей гранью и про­ дольной осью — 60°, а также наибольшее количество режущих плоскостей — от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает мень­ шей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах обработки фрезой. Движения в канале - вертикальные, режущая способность реализуется на выходе из канала. Допускается вра­ щение не более, чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбира­ ется на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ — круг.

Модификации Н-файлов

Боры Unifile и Dynatrak — с двумя спиралями (сечение в виде буквы S) и более высокими режущими способностями.

S-файл — вариация Unifile, отличающаяся от классического инструмента глубиной канавок и высотой лезвий.

А- файл . Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). Оснащен безопасной затупленной верхушкой, очень ос­ трыми гранями и крутыми желобками. Эффективен в изогнутых каналах (вогнутая часть с «коллапсированными» лезвиями не агрессивна в отношении внутренней стенки канала, обрабатыва­ ется только наружная, в отличие от традиционного Н-файла).

Безопасный Н-файл (септихедстрем) (safety H-file) —

Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, пред­ назначенной для облегчения извлечения заклинившего инстру­ мента и введения в изогнутые каналы (гладкая поверхность дол­ жна быть обращена в сторону малой кривизны для предотвраще­ ния ее перфорации) (рис.).

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) — см. выше.

U-файл (U-file=Canal Master U files^NITI MAC=Ultra-Flex files). Ротационный инструмент, сечение рабочей части которого

222

имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие полозья (радиальные фаски), скользящие по стенкам канала, что исключает возможность самонарезания и заклинива­ ния инструмента в канале. В ISO отсутствуют. Модификация U-файла — Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments (Tulsa Dental Product, США). Изготовлены из никелетитанового спла­ ва. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья плавно переходят в безопасную, без нарезок, верхушку. Диа­ метр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 2 9 % Это дает эффект равномерного увеличе­ ния диаметра корневого канала. Увеличение диаметра инстру-

Рис. 47.

Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов

223

мента на 1 мм длины — 0,02, 0,04 и 0,06 мм, вследствие чего

стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в корон­

ковой и средней частях, а не у верхушки. Размеры инструментов

отличаются от стандарта ISO (рис. 47).

Апикальный К­ример — инструмент, имеющий небольшое ко­ личество витков только в области кончика (3­4 мм). Предназначен для препарирования апикальной удерживающей формы. В специ­ фикации ISO отсутствует. Длина — 25 мм, размеры — от 20 до 70.

Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гиб­ кости, напоминающий по форме рабочей части бор типа Gates­ Glidden с безопасной верхушкой. Предназначен для апикального

препарирования. Размеры — 25­50.

Наконечники для работы в корневых каналах

Режимы работы наконечников для эндодонтии. Существует три группы режимов работы:

1­я — низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300­800 об /

мин). Снижение скорости достигается за счет встроенного редукто­

ра или микромотора и редуктора. Маркировка — зеленое кольцо;

2­я — с возвратно­поступательными движениями (по часовой стрел­

ке и против часовой стрелки) на 90°. Маркировка — желтое кольцо; 3­я — с возвратно­поступательными движениями на£02 'тгдви­

жениями вверх­вниз с амплитудой 0,3­1,0 мм.

К 1­й группе можно отнести наконечники Dentalwerk: 1:1,8

(LT Incolight Excalibur) и 4:1 (LT Incollght Endo Cursor), нако­

нечник Endo­Lift M4 (Kerr) 4:1, микромотор MM 324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндодонтический наконечник MM 10Е (Фран­ ция) с редукцией скорости 6:1.

Ко 2­й группе относится микромотор ММ324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндодонтический наконечник W8H (Австрия) с ре­ дукцией скорости 4:1.

Третья группа включает наконечники, работающие по систе­ ме Canal Leader: Canal Leader T­l «Титан» (Siemens) и Canal­leader

включают наконечники для звуковой (с частотой колебаний 1500­ 6500 Гц) и ультразвуковой (с частотой 20 000­30 000 Гц) обработ­ ки корневых каналов. Передача колебательных движений в ка­ нале осуществляется во всех направлениях, вызывая эффект ка­ витации. Необходимы постоянная подача ирригатора (NaOCI),

охлаждение.

2 2 4

Перед работой проводят ручное расширение канала до разме­ ра 20 . Инструмент для последующей ультразвуковой обработки выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного колебания в канале. В прямой части канала можно использовать файл с алмазным напылением и безопасной верхушкой. Разрабо­ таны специальные инструменты для ультразвукового наконечни­ ка -Rispi Sonic (по форме напоминает рашпиль), Shaper Sonic (по­ добен пульпэкстрактору), Trio Sonic (трехспиральный Н-файл).

При эндодонтической работе широко используются также другие инструменты и аксессуары. К ним относятся бумажные абсорбционные штифты стандартных размеров, эндодонтические пинцеты с продольными желобками на щечках для удерживания игл и штифтов, безопасные цепочки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители (стопперы) для эндодонтических инструментов -силиконовые или стальные с пружиной внутри и выемкой или без выемки по кон­ туру. При подготовке инструмента выемка стоппера должна быть направлена в сторону изгиба канала. Существуют конструкции диспенсеров для надевания ограничителей и их фиксации на оп­ ределенном расстоянии от верхушки инструмента, а также мно­ гочисленные приспособления для измерения и установления ра­ бочей длины инструмента — от стерилизуемых линеек и рулеток с миллиметровыми делениями до специальных многофункцио­ нальных эндоблоков. Разработаны измерительные конструкции, фиксирующиеся на пальце врача. Существуют приспособления для предварительного изгиба инструментов, промывания и аспи­ рации содержимого корневого канала, хранения и стерилизации инструментов.

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Постоянное промывание корневого канала во время механи­ ческой обработки необходимо в целях очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как ос­ новного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наибо­ лее широко используют вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, перекись мочевины и др.), органические^^аслоты (лимонная), хелационные агенты (ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота).

В качестве ирригационного средства для корневых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCl).

225

Он является сильным окислителем и обладает параметрами, со­ вместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближа­ ется по своему действию на микроорганизмы к окислительной фун­ кции полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечи­ вающейся работой системы миелопероксидазы - Н 2 0 2 и одного из окисляемых кофакторов (CI, Br, I). Антимикробная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные производные галоидов — гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватис­ той кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм дей­ ствия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии орга­ нических веществ ввиду задержки образования кислоты, поэтому необходимо многократное промывание.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H.Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой вой­ ны для орошения инфицированных ран. В стоматологии приме­ няется с 1920 г. (Crane). Распространены 5,25, 2,6, 1 и 0,5% растворы. Раствор NaOCl при эндодонтической работе выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани (в частности, инфицированного предентина) и эмульсии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероят­ ность заклинивания инструмента. Температура оптимального дей­ ствия по растворимости тканей составляет 21-40 °С. Максималь­ ный бактерицидный эффект достигается при нагревании до 37 °С.

Препарат можно сочетать с другими растворами. Чередова­ ние обработки канала натрия гипохлоритом и 30% этиловым спир­ том повышает проникновение натрия гипохлорита в ткани за счет снижения его поверхностного натяжения.

Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Ис­ пользуют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отвер­ стиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.

Ирригация при работе ультразвуковым наконечником сопро­ вождается повышением температуры дезинфицирующего раство­ ра и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боко­ вые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочисленных лекарствен­ ных средствах, применяющихся в различных клинических ситуа­ циях для медикаментозной обработки корневого канала, охаракте­ ризуем группу веществ, применяющихся для расширения каналов.

226

В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, обладая сродством к минераль­ ным компонентам зуба, образуют с ними в результате химичес­ кой реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое со­ противление при механической обработке. Наиболее часто в эн­ додонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетра-кальцийдинатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого~поверхностного натяжения эти" вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких кана­ лов. В практике чаще используют 10-20% нейтральные или сла­ бощелочные растворы солей ЭДТА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА

Под р а б о ч е й д л и н о й з у б а (канала) подразумевают расстояние между апикальной границей инструментальной обра­ ботки и коронковой точкой, от которой будет производиться из­ мерение (Nicholls, 1967).

Определение длины канала тактильным методом (измерение длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале) не оправдывает себя и не может дать точного ответа на поставленный вопрос.

Наиболее распространен рентгенологический метод опреде­ ления рабочей длины зуба. Условиями его осуществления долж­ ны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала надооперационной диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему; наличие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у данного конкретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование ко­ ронковой части зуба, предотвращающее возможность различной глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тон­ ких стенок эмали; применение размера диагностического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста — еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рен­ тгенограмме.

Методика:

1.Измерить длину зуба на предоперационной рентгенограмме.

2.Из полученной длины вычесть 1 мм.

3.Установить ограничитель на диагностическом инструмен­ те на полученной длине.

227

15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина). Некоторые источники указывают на необходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфи­ цированных каналах — гораздо больше.

Требования к проведению препарирования корневой полости зуба:

1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического отверстия и максималь­ ным — у его входа; форма отпрепарированного канала должна в точности повторять его оригинальную форму (не деформировать канал), но быть больше в диаметре.

2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной его стенок.

3.Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.

4.Создание удерживающей формы для пломбировочного ма­ териала.

5.Создание достаточного сопротивления у верхушечного от­ верстия (апикального упора), предотвращающего проталкивание пломбировочного материала в периодонт.

6.Постоянный туалет полости.

При инструментальной обработке корневого канала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апикального отверстия и создания «колен» при ис­ пользовании острых жестких инструментов, перфорации по ма­ лой кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное удаление дентина.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предот­ вращения эмболии).

При работе в корневых каналах обычно используют следую­ щие приемы:

1.Р и м и н г — работа римерами и К-файлами, включаю­ щая последовательное введение инструмента в канал, его враще­ ние и выведение. Наиболее частое осложнение риминга - перелом инструмента.

2.Ф а й л и н г — работа с помощью К- и Н-файлов, включа­ ющая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными дви­ жениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.

229