Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% и 0,5% растворы препаратов, для проводниковой — 2% раствор. В каче­ стве вазоконстриктора используют 0,1% раствор адреналина: 0,05

— 0,1 мл на каждые 10 мл раствора анестетика.

Ультракаин (артикаин, септонест, альфакаин) — амидное про­ изводное тиофена. Применяется для инфильтрационой и провод­ никовой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высо­ кой диффузионной способностью и степенью связывания с белка­ ми, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, до­ бавляемыми в минимальных концентрациях.

Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко. Артикаин хорошо проникает в ткани, может обеспечивать обезболивание неба после щечной инфильтрации и анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области от 35 до 45 зубов. Липофильность артикаина меньше, чем у дру­

гих амидных анестетиков, однако низкая токсичность в сравне­ нии с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4%

раствор препарата, обладающий наиболее высокой анестезирую­ щей активностью. Подобные преимущества артикаина 1|йзволяют

применять его у детей, беременных и пожилых пациентов. Важной характеристикой анестетиков является длительность

действия препарата, которая должна быть достаточной для вы­ полнения различных стоматологических вмешательств. Длитель­ ность анестезии лидокаином без вазоконстриктора составляет 30— 60 мин., с вазоконстриктором — 120 — 130 мин. Продолжитель­

ность обезболивания при использовании артикаина — 60 и 180 минут соответственно.

Стандартный 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100 000 обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбу­ латорных вмешательств длительность анестезии. Немногим более дли­ тельным действием обладает раствор мепивакаина с левонордефрином 1:20 000, что обусловлено меньшими сосудорасширяющими свойства­ ми данных препаратов. 4% раствор артикаина с адреналином 1:200 000 обладают также достаточной по длительности анестезирую­

щей активностью, а повышение концентрации вазоконстриктора до 1:100 000 позволяет пролонгировать действие препарата.

Практика использования местных анестетиков должна учи­ тывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препа­ ратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела па циента. У детей следует проявлять особую осторожность.

160

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффекта обезболивания, используя минимальное количество анестетика.

Ассоциация стоматологов Германии, в этой связи, рекоменду­ ет использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы. Сведения о максимальной токсичес­ кой дозе приведены в табл. 8.

Перед применением местной анестезии необходимо собрать сле­ дующие анамнестические данные:

—применялась ли ранее местная анестезия;

—имелись ли осложнения местной анестезии;

—имелись ли аллергические реакции на местные анестетики

(И. А. Шугайлов с соавт., 1997).

Некоторые особенности местной анестезии в терапии стома­ тологических заболеваний. При лечении воспалительных заболе­ ваний зубов и окружающих тканей достигнуть адекватной анесте­ зии достаточно сложно.

Лучший эффект дает двухкратная анестезия одним и тем же способом. Целесообразность ее объясняется тем, что при воспали­ тельных заболеваниях регионарный нервный ствол находится в состоянии определенного парабиоза, когда анестетик может дей­ ствовать на него парадоксально, не снимая чувствительности. Опыт советской и болгарской школы, представленный М. Д. Дубовым (1969), свидетельствует о том, что при лечении пульпитов и хи­ рургических вмешательствах по поводу воспалительных процессов первая инъекция слабым раствором анестетика снижает степень парабиоза, а вторая инъекция концентрированным раствором по­ зволяет достигнуть адекватной анестезии.

Клинический опыт показывает, что один и тот же способ ане­ стезии, выполненный одними руками дает разный результат для удаления зуба и его же лечения. Дело в том, что в механизмах возникновения болевой реакции основное участие принимают сиг-

161

налы, поступающие по двум группам нервных волокон, сигналы, поступающие по миелинизированным волокнам группы А-дельта, участвуют в формировании эпикритической боли, а поступающие по немиелинизированным волокнам группы С — протопатической боли.

Особенность действия лидокаина состоит в том, что он тормо­ зит возбудимость преимущественно немиелинизированных воло­ кон группы С, в то время как пульпа зубов иннервируется в основ­ ном миелинизированными волокнами группы А-дельта. Снижают возбудимость волокон группы А-дельта именно вазоконстрикторы за счет снижения периферического кровотока и создания локаль­ ной гипоксии тканей. Поэтому при лечении пульпитов особенно целесообразна анестезия с добавлением вазоконстриктора, ибо сочетанное применение анестетика и вазоконстриктора вызывает бо­ лее равномерное угнетение возбудимости обеих групп нервных во­ локон.

Препараты артикаина тормозят возбудимость всех видов не­ рвных волокон и позволяют получить адекватное обезболивание уже при однократной анестезии (например, интралигаментарной). Исключение составляют моляры нижней челюсти, для обезболи­ вания которых обычно приходится использовать различные виды проводниковой анестезии или общий наркоз.

Для усиления анестезии применяется и внутрипульпарное введение анестетика при лечении пульпитов. Обычной методи­ кой обеспечивается возможность вскрыть полость зуба или уда­ лить коронковую пульпу. Затем при наличии болезненности иглу вводят непосредственно в пульповую камеру, где медлен­ но и без давления депонируют несколько капель анестетика. В однокорневых зубах иглу можно вводить и в устьевую часть канала.

Внутрипульповую анестезию можно проводить и безыгольным инъектором, для чего в его укладке имеется специальный «тера­ певтический» наконечник. Он вводится в кариозную полость. Надпульпарный дентин обезболивается послойно и тогда, когда оста­ ется очень тонкий слой, он может быть вскрыт струей анестетика. Возникающая при этом болезненность очень кратковременна, не­ сколько секунд, так как вслед за этим наступает эффект анесте­ зии. После удаления коронковой пульпы наконечник инъектора можно устанавливать над устьем канала.

Использование инъектора для внутризубной анестезии высо­ коэффективно, особенно при острой травме зубов.

162

ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых способов и методов лечения пульпита, основным методом остается девитальный.

Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота был впер­ вые предложена Спунером в 1836 году. Мышьяковистая кислота является протоплазмотическим ядом, который действует на сосу­ ды пульпы, вызывая в них тромбоз, кровоизлияния, а также на нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы. Для девитализации пульпы у взрослых необходима доза 0,0006 — 0,0008 гр., у детей — 0,0003 гр. Время действия этой дозы в однокорневых зубах 24 часа, а в многокорневых — 48 часов. Пос­ ле действия мышьяка в пульпе под микроскопом наблюдаются: нарушения целостности стенок сосудов, диффузная геморрагия, варикозное перерождение нервных волокон, гибель клеточных эле­ ментов, что проявляется кариорексисом. Мышьяк адсорбируется тканями пульпы и фиксируется этими тканями. При оставлении пасты на больший срок происходит возрастание диффузии в райо­ не, окружающем верхушку корня, при насыщении периапикальных тканей мышьяком в них происходят изменения, аналогичные изменениям в пульпе. Поэтому^ для замедления диффузии мышья­ ка за верхушку, Е. М. Гофунгом было предложено в состав пасты для девитализации включать вяжущие препараты.

Экстирпационная рана после действия мышьяка быстро зажи­ вает, потому что эта рана является модификацией резаной, а в апикальной части образуется некротическая зона, скопление лей­ коцитов, являющиеся основой для быстрого заживления. После витальной экстирпации рана имеет вид рваной, кровотечение зат­ рудняет заживление.

Обычно объем накладываемой пасты равен по величине голов­ ке бора № 1 или № 2. Имеется много препаратов, которые содер­ жат точно определенное количество мышьяковистого ангидрида. Обычно они выпускаются в виде зерен различной окраски (каустицин, мукарсен, арсодент, девитализин, некронерв). Мышьяко­ вистый ангидрид в гранулах, безусловно, имеет преимущества (табл. 9).

У детей применять мышьяковистую пасту нежелательно вви­ ду быстрого проникновения препарата в ткани периодонта через широкий канал корня зуба. При отсутствии других девитализирующих средств и невозможности витального удаления пульпы сле­ дует уменьшить дозу мышьяковистого ангидрида и добавит сред-

163

ства, уменьшающие всасывательную способность пульпы. Однако метод девитализации имеет некоторые преимущества, связанные с простотой применения пасты, довольно высокой эффективностью и отсутствием риска, обусловленного проведением анестезии (анафилактоидные реакции). При строгом соблюдении правил проведе­ ния девитализации обеспечивается демаркация между некротизированной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются бла­ гоприятные условия для удаления пульпы из канала корня зуба с минимальным кровотечением.

Препараты мышьяка в виде паст необходимо использовать в оптимальной дозировке, помня о том, что недостаточное количе­ ство лекарственного вещества, так же как и сокращение сроков его действия, приводит к длительным болям, к неполноценной девителизации, кровотечению из пульпы и другим осложнениям.

Для девителизации пульпы временных зубов, имеющих сфор­ мированные корни, при всех формах пульпитов (кроме тех, при которых часть пульпы погибла) рекомендуется применять обыч­ ную (не уменьшенную) дозу мышьяковистой пасты на срок не ме­ нее чем 24 часов в однокорневых зубах и 36 часов в многокорне­ вых зубах.

164

Для девитализации пульпы в состоянии хронического пролиферативного, или острого гнойного, воспаления показаны обыч­ ные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 ч.

При гипертрофическом пульпите перед наложением мышьяко­ вистой пасты надо удалить разрастания грануляций из кариозной полости острым экскаватором после предварительного обезболива­ ния. Мышьяковистую пасту накладывают в двойной дозе, так как грануляционная ткань к ней более резистентна.

При гангренозном пульпите мышьяковистую пасту вообще не накладывают, а лечение проводят под так называемой друканестезией (анестезия под давлением, при которой в ткань корневой пуль­ пы вдавливается кашица из карболовой кислоты и дикаина).

Мышьяковистая кислота, просачиваясь между повязкой и стен­ ками кариозной полости, может вызвать различной глубины не­ кроз ткани, окружающей зуб, вплоть до некроза межзубной пере­ городки. В этих случаях необходимо использовать антидоты мы­ шьяка (3% р-р йода, унитол). Для девитализации пульпы используют такие препараты, в состав которой входит параформальдегид (синонимы: триоксиметилен, параформ). При наложе­ нии таких паст возможна длительная болевая реакция, а при по­ падании параформальдегида на десну — ее некроз.

Параформальдегид широко используют за рубежом в виде го­ товых патентованных препаратов: "Sinarsen", "Pulpatoxin", "Devipulp", "Devidont", "Пульпэкс", "Parapasta" и др. Девитализированная пульпа имеет вид сухого, бледного тяжа, легко экстерпируется. Удаление ее не сопровождается кровотечением. Недостаточ­ но девитализированная пульпа болезненна и кровоточива.

Кусочек пасты величиной с головку шаровидного бора №9 наносят на обнаженную пульпу на б—14 дней. Даже после 4 не­ дель пребывания пасты в кариозной полости не отмечается явле­ ний токсического периодонтита.

Девитализацию пульпы в труднопроходимых каналах можно провести с помощью электрофореза 10% спиртового раствора йода (вводить с катода).

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей муми­ фикацией корневой пульпы до сих пор является наиболее распрост­ раненным для лечения всех форм пульпитов временных зубов.

Известно, что девитализирующее действие усиливается, если препарат накладывают непосредственно на пульпу, в связи с чем рекомендуется наносить девитализирующую пасту на предваритель­ но вскрытый рог пульпы. В то же время многолетний опыт лече-

165

ния зубов у детей позволяет отметить, что важнее хорошо обрабо­ тать кариозную полость на всех участках, чем вскрыть рог в од­ ной точке. Последняя манипуляция очень болезненна для малень­ кого пациента и не всегда предотвращает осложнения, обуслов­ ленные отсутствием непосредственного контакта девитализирующего вещества с пульпой. Особенности гистологического строения ден­ тина временного зуба, характер реакции пульпы при воспалении обусловливают возможность добиться хорошего девитализирую­ щего эффекта с минимальными неприятностями для ребенка, если по возможности полно удалить распавшийся дентин, освободить от распада места ближайшего расположения пульпы и наложить девитализирующее средство. Лекарство в кариозной полости зак­ рывают временной повязкой из дентина на срок, необходимый для девитализации пульпы выбранным средством.

После девитализации важным этапом в проведении метода является мумификация корневой пульпы. Мумифицирующим дей­ ствием обладает только формальдегидсодержащие препараты, по­ этому заменять их прижигающими и особенно противовоспали­ тельными средствами является грубой врачебной ошибкой.

Наиболее удобным и достаточно апробированным средством мумифицирующего действия является резорцин-формалиновая смесь.

Резорцин-формалиновую пасту готовят путем смешивания по­ рошка и жидкости. Жидкость состоит из насыщенного раствора кристаллического резорцина в 40% растворе формалина. Порошок является смесью равных количеств окиси цинка и сульфата бария.

Формалин денатурирует и осаждает белки тканей организма и бактериальных клеток. В эндодонтии применяется 10% водный раствор препарата. Действует путем высвобождения паров фор­ мальдегида, который обладает бактерицидным и высушивающим действием и тем самым способствует мумификации пульпы после ее девитализации, а в случае гангрены пульпы инактивирует пто­ маины, такие как путресцин, кадаверин и нейридин. Формальде­ гид связывает аммиак и сероводород, с которыми образует стойкие соединения в процессе распада тканей.

Жидкость вводят в полость зуба на ватном тампоне. Она спо­ собна мумифицировать корневую пульпу при условии пребывания в герметически закрытой кариозной полости в течение 2—3 дней.

Завершают лечение временного зуба методом девитальной ам­ путации в третье посещение. На устье корневых каналов накла-

166

дывают резорцин-формалиновую пасту, затем слой водного денти­ на, фосфат-цемент и постоянную пломбу.

Кроме того, с целью мумификации пульпы можно использо­ вать пасты, содержащие параформальдегид: Mummyfing paste, Швейцария (содержит параформ и крезол); тепаста (вариант пас­ ты Гумиего), Словакия. Однако при использовании этих средств наблюдается значительное количество осложнений (гранулирую­ щий периодонтит) в отдаленные сроки (через 3—4 года).

Проведение метода девитальной ампутации в два посещения допускается только при лечении пульпитов временных зубов у детей школьного возраста, когда выражена резорбция корней и корневая пульпа заместилась грануляционной тканью.

Всякие нарушения методики на любом этапе проведения деви­ тальной ампутации снижают клиническую эффективность лече­ ния. Это проявляется в том, что недостаточно девитализированная пульпа не мумифицируется, распадается или в ней поддержи­ вается воспаление, которое распространяется в периодонт, в кость челюсти и обусловливает развитие периодонтита, гранулирующего остита с вовлечением в процесс зачатков постоянных зубов.

Метод девитальной экстирпации применяется при всех забо-. леваниях пульпы в однокорневых сформированных временных и постоянных зубах, а также в постоянных молярах со сформирован­ ными и хорошо проходимыми каналами. Показано удаление всей пульпы и в зубах с несформированной или незакрытой верхушкой при пульпитах, сопровождающихся острым периодонтитом.

Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как и у взрослых: некротизация пульпы, препарирование кариозной по­ лости с учетом топографии полости зуба и каналов, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, экстирпация корне­ вой пульпы, медикаментозная и инструментальная обработка ка­ нала, пломбирование канала и зуба. Однако эндодонтическое ле­ чение у детей имеет на каждом этапе некоторые особенности. При пульпитах с явлениями острого периодонтита показано удаление пульпы после инфильтрационного или проводникового обезболи­ вания. Если невозможно это сделать из-за боязни укола или по другой причине, при остром общем пульпите показано наложение мышьяковистой пасты в первое же посещение. При хроническом гангренозном пульпите этого делать нельзя, а надо раскрыть по­ лость зуба, по возможности убрать некротизированную часть пуль­ пы, промыть полость зуба перекисью водорода, после чего оста­ вить тампон с обезболивающей жидкостью. Если в первое посеще-

167

ние наложить вещество некротизирующее пульпу (что требует зак­ рытия полости повязкой), то сохранившиеся анаэробы будут спо­ собствовать увеличению отека в окружающих тканях. Поэтому продолжить радикальное лечение следует во второе посещение после стихания воспаления. При отеке мягких тканей проводят проти­ вовоспалительную терапию.

Дети очень чувствительны к боли, поэтому при сохранении даже небольшой болезненности корневой пульпы после неполной некротизации ее следует дополнительно обезболить, после чего удалить пульпу пульпоэкстрактором. Из широких каналов пульпу удаляют двумя или тремя пульпоэкстракторами одновременно. Если удалить некротизированную пульпу все же не удается, нужно ее уплотнить, оста­ вив в полости зуба на 2 — 3 дня тампон с 5% раствором формалина, тогда пульпа легко выводится из канала. При удалении пульпы надо учитывать особенность строения устья канала, которое в несформированных зубах уже, чем канал, поэтому устье следует расширить, чтобы беспрепятственно удалить всю пульпу.

Метод экстирпации — самый надежный в отношении ликви­ дации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы до верхуш­ ки. Однако выполнить последнее условие не всегда удается. Так, верхушки корней временных зубов нередко изогнуты под влиянием расположенного рядом зачатка постоянного зуба. Если по этой при­ чине каналы временных резцов и клыков пройти до конца не удает­ ся, для пломбирования их следует использовать резорцин-формали­ новую пасту, обладающую мумифицирующим свойством.

Мумификация содержимого плохопроходимых корневых ка­ налов может осуществляться с помощью параформальдегидной пасты. Антисептическую обработку содержимого непроходимых каналов можно провести методом серебрения, который основан на образовании прочной пленки серебра альбумината на стенках ка­ нала и поверхности пульпы. При проведении серебрения по методу Я. С. Пеккера используют 30% водный раствор серебра нитрата и 4% раствор гидрохинона. На устья корневых каналов наносят с помощью пинцета или пипетки 2—3 капли 30% раствора нитрата серебра (в детской стоматологии используется 10% раствор) и в течение 3 мин нагнетают его в проходимую часть каналов. Остав­ шийся в полости зуба раствор удаляют ватным тампоном. Затем вводят в канал тем же способом свежую порцию нитрата серебра. Не удаляя оставшийся в полости зуба раствор нитрата серебра, вносят на щечках пинцета 1—2 капли 4% раствора гидрохинона,

168

к о т о р ый нагнетают в корневой канал и оставляют на 2 мин . За­ кончив эти процедуры, полость тщательно промывают дистилли­ рованной водой. Пленка из металлического серебра, покрываю ­ щ а я стенки канала и дентинных трубочек, препятствует проник­ новению инфекции за верхушку зуба. Кроме гидрохинона, для восстановления серебра можно использовать также 1 0 % раствор формалина, эвгенол.

Д л я этой же цели используют йод-электрофорез корневого ка­ нала по Л. Р. Рубину ( 1 9 6 7 г.).

П р и хорошо проходимых каналах во временных зубах л у ч ш е использовать нераздражающую пасту на масляной основе (эвге­ нол, гвоздичное и др.), т.к. при широком апикальном отверстии возможно выведение ее за верхушку. После экстирпации пульпы постоянных зубов желательно перед пломбированием проверить

Схема 3.

Алгоритм лечения пульпита

169