Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

В специальной литературе первый файл, достигший верхуш­ ки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, дос­ тигший верхушки и формирующий «апикальный упор», — apical master file (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обра­ батывающий канал, — final file (FF).

Все существующие в настоящее время методы препарирова­ ния корневого канала основываются на одной из двух техник, носящих название step-back («шаг назад» — расширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» — разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбинирование этих техник.

Техника step-back («шаг назад»)

Условия, необходимые для осуществления техники 1. Использование в изогнутых каналах предварительно изог­

нутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

2.Обработка инструмента перед введением в канал специальны­ ми смазывающими веществами (лубрикантами - Gly-Oxide, File-Eze, K-Y Jelly или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая сопро­ тивление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инст­ румента, способствуют промывающим растворам достичь верхушки, эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помо­ щью инструмента. Некоторые смазывающие вещества содержат ЭДТА [Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)]

3.Использование техники «завода механических часов» (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глубины в канале производится 2-3 его вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки на четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускают­ ся короткие легкие «проталкивания» инструмента в канал на глубину до 1 мм.

4.После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, повторно изогнут (при необходимости) и обработан смазывающим веществом.

5.Постоянная (после каждого движения инструмента) ирри­ гация канала.

Методика проведения обработки. Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте

2 3 0

ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно сво­ бодно. Затем такую же процедуру осуществляют файлом следую­ щего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение канала предыду­ щим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить бло­ кировку верхушечного отверстия опилками). Таким образом про­ изводят расширение канала на всю длину минимум до 25 разме­ ра инструмента (минималь ный размер файла, обеспечивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации корневого кана­ ла. Примерная последовательность размеров применяемых инст­ рументов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки вер­ хушечной части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабочая длина которого на 1 мм меньше последнего апикального файла. После завершения работы этим инструментом необходимо провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обра­ ботку последним апикальным файлом (25) для сглаживания об­ разовавшихся ступенек и предотвращения закупоривания кана­ ла дентинными опилками.

После файла 30 используют размер 35, рабочая длина кото­ рого меньше рабочей длины зуба на 2мм, затем-40-на 3 мм и т.д. (рис. 48). После использования инструмента каждого размера не­ обходимо производить рекапитуляцию, для которой можно приме­ нить также Н- файл (рис. 48). Коронковую и устьевую трети кана­ ла можно обрабатывать с помощью боров типа Gates-Glidden или расширителей устьев (рис. 50). После завершения работы в верху­ шечную треть вводят раствор натрия гипохлорита и оставляют его там на 5-10 мин для очистки дополнительных канальцев.

В тонких, изогнутых или петрифицированных каналах воз­ можно применение ЭДТА, растворяющей и вымывающей мине­ ральные соли. С этой целью ЭДТА может использоваться как смазка для А-файла08.

В апикальном участке возможно создание ретенционной зоны для штифта путем формирования параллельных стенок на протя­ жении 3 мм от физиологического сужения канала.

Техника step-down или crown down («шаг вперед» или «от коронки вниз»)

Преимущества метода — минимальное проталкивание дебриса за верхушку, создание лучшего доступа и контроля за верхуш­ кой, уменьшение опасности расширения апикального отверстия,

231

создание достаточного пути для ир­ ригации. Метод эффективен в труд­ нопроходимых каналах. Рабочую длину канала определяют не перед его обработкой, а после обеспече­ ния доступа к апикальной трети.

Методика проведения обработ­ ки. Устье канала заполняют натрия гипохлоритом, после чего осуще­ ствляют « npe-Gates-препаровку»: файл 35 вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Если файл такого размера ввести невозмож­ но, вводят меньший. Осуществля­ ют обработку файлом до его сво­ бодного движения в канале на фик­ сированную длину. Затем на эту

же длину проводят обработку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2 (до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фиксируют и участок канала разрабатывают. Затем производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими - до достижения рабочей длины канала. При достижении предполагаемой рабочей длины проводят ее точ­

ное определение. После этого вер­ хушечную часть постепенно расши­ ряют до файла 25. Стенки вырав­ нивают Н-файлами 30-35.

232

нал разрабатывают с использованием техники step-back до расстояния 1 мм от препарированной части. Выравнива­ ние стенок осуществляют Н-файлом.

(120° или более) с давлением. Срезание дентина происходит во время вращения инструмента против часовой

стрелки. Обработку производят до рабочей длины с последующим рас­ ширением апикальной трети. Затупленная верхушка и околоверху­ шечные грани препятствуют пенетрации в дентин.

Препарирование с использованием профайлов (Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments). Обработку производят с по­ мощью понижающего углового наконечника и скоростью 150— 350 (250) об/мин. Две трети канала (коронковая и средняя) фор­ мируются профайлами .04, околоверхушечная треть может обра­ батываться как профайлами, так и традиционными эндодонтическими инструментами 15-25 и больших размеров. Пос­ ледовательность работы профайлами — .04: 25/.04 и 30/.04 - до середины рабочей длины канала, 20/.04 — на 2/3 рабочей длины канала, 15/.04, 20/.04 и 25/.04 — на всю рабочую длину канала. Последовательность работы профай-лами .04 и .06: 25/.06 — до середины рабочей длины, 25/.04 и 20/.04 — на 2/3 рабочей дли­ ны, 15/.04, 20/.04 и 25/.04 — на всю рабочую длину.

№1-25/.04, №2-15/.02, №3-20/.02, №4-25/.02, №5-25/.03, №6- 25/.04, №7-25/.05, №8-25/.06, №9-40/.02, №10-45/.02. Последо­ вательность обработки: №1 — коронковая треть, №2, 3, 4 — апи­ кальная треть, №5, 6, 7, 8, 9, 10 — средняя треть. Возможна работа только тремя размерами — 1 (коронковая треть), 4 (апи­ кальная треть) и 9 (средняя треть).

233

Препарирование корневой полости также можно осуществлять с использованием звукового, ультразвукового и лазерного нако­ нечников.

Препарирование с использованием системы Lightspeed. Осу­ ществляют обработку машинными никелетитановыми инструмен­ тами (римерами), имеющими короткую (0,25—1,75 мм) рабочую часть типа U-файла на длинном гибком стержне, причем угол у верхушки самых маленьких инструментов (апикальных, разме­ ром 20-30 и длиной 0,25 мм) составляет 75°, среднего (32,5 и 0,9 мм) — 33° и крупных (35-100 и 1,75 мм) — 15°. Общее количество инструментов в наборе — 22 20-100 размеров, включая промежу­ точные. Обработку канала проводят со скоростью 750-2000 об/ мин с применением методики step-back. Первичную обработку апикальной части осуществляют с помощью ручного файла 15.

Препарирование с использованием системы Quantec series 2000. Обработку производят с помощью 10 машинных (340 об/ мин) никеле-титановых инструментов специальной конструкции с различной величиной прироста диаметра от вершины к основа­ нию, обеспечивающей равномерное распределение давления на все стенки. Маркировка инструментов

ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ Д Л Я ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Инструменты, применяемые для обтурации каналов

Каналонаполнитель (paste filler, root filler «L» ). Конструкция предложена французским стоматологом Lentulo в 1928 г. (рис. 51). Представляет собой машинный или ручной инструмент с рабочей частью в форме центрированной конической спирали, напоминаю­ щей анатомическую форму канала. Предназначен для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал.

Оптимальная скорость вращения — 100-200 об/мин. Символ

— спираль. Каналонаполнитель типа Hawes-Neos имеет форму дрильбора, закрученного в обратном направлении.

Гутта-конденсор (gutta-condensor) — инструмент с рабочей частью в форме обратного Н-файла (рис. 51). Используется в уг­ ловом наконечнике со скоростью вращения 8000-10 000 об/мин. При вращении нагнетает гуттаперчу в канал, размягчая ее за счет трения и уплотняя в апикальной части.

Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи, spreader; англ. spreader-распространитель, распределитель) — инструмент с глад-

234

кой заостренной рабочей частью, предназначенный для боковой (латеральной) конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале (рис. 51). Пальцевой спредер (finger spreader) имеет ручку для пальцев, ручной спредер (односторонний или двусторонний) (handle spreader) — рукоять для удерживания в руке. Соотносят­ ся с размерами других эндодонтических инструментов.

Плаггер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи, корневой штопфер, plugger; англ. plug — закупоривать) — инструмент с рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназна­ ченный для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи в канале (рис. 51). Пальцевой плаггер (finger plugger) оснащен руч­ кой для пальцев, ручной плаггер (hendle plugger) — рукоятью для удерживания в руке. Соотносятся с размерами других эндодонти­ ческих инструментов.

Нагревающий плаггер (плаггер, переносящий тепло, heatcarrier plugger) — двустороний инструмент для вертикальной кон­ денсации разогретой гуттаперчи (рис. 51). Имеет рабочие части двух видов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводимый в

канал для размягчения гуттаперчи, и градуированный плаггер для ее конденсации.

Рис. 51.

Инструменты, применяемые для обтурации корневых каналов

235

К инструментам, предназначенным для обтурации корневых каналов, можно отнести штопферы для ретроградного пломбиро­ вания амальгамой при резекции верхушки корня, а также раз­ личные устройства для введения пломбировочного материала в канал (шприцы, пинцеты и т. д.).

Обтурирующие материалы для корневых каналов

К обтурирующим материалам для корневых каналов в совре­ менной эндодонтии относятся твердые наполнители (филлеры), представленные гуттаперчей и штифтами из различных материа­ лов, и фиксирующие цементы (силлеры), заполняющие простран­ ство между наполнителем (гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Требования к обтурирующим материалам

1.Легкость введения в канал.

2.Обеспечение латеральной и апикальной герметизации канала.

3.Отсутствие усадки после введения.

4.Нечувствительность к влаге.

5.Бактериостатичность или неспособность поддерживать рост бактерий.

6.Рентгенконтрастность.

7.Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8.Отсутствие раздражения околокорневых тканей.

9.Стерильность или легкость стерилизации перед введением.

10.Легкость выведения из канала.

Твердые материалы (филлеры)

Г у т т а п е р ч а — коагулированный и специально обрабо­ танный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, глав­ ным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристалли­ ческих формах:

а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравни­ тельно низкой температуре;

Р — более гибкая, упругая форма, использующаяся для изго­ товления штифтов. Как пломбировочный материал для корне­ вых каналов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Мате­ риал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжи­ маться при охлаждении, поэтому при пломбировании канала необходимосоздать в нем избыток объема гуттаперчи путем дав­ ления (конденсации).

236

С использованием гуттаперчи изготавливают штифты для об­ турации корневых каналов — стандартные (соответствующие раз­ мерам ISO) и нестандартные (гуттаперчевые конусы — более утол­ щенные у основания, с более выраженной конической формой) Следует отметить сложность точного выдерживания размера штиф­ та, особенно при машинном изготовлении его диаметр может от­ личаться от указанного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов врач должен использовать специальные калибровочные линейки. Если штифт больше указанного размера, он не помещается в ка­ либровочное отверстие данного номера, если меньше — проталки­ вается в него (в этом случае можно получить желаемый размер, обрезав выступающий кончик штифта)

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов: гут­ таперча — 18,9-21,8 % — обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта, окись цинка .— 59,1-75,3 % — выполняет функцию наполнителя, воск и (или) смола — 1,0-4,1 % - обеспе­ чивает податливость и свойство хорошей конденсации, соли ме­ таллов для рентгеноконтрастности — 1,5-17,3%,биологические красители и вещества, препятствующие окислению

С е р е б р я н ы е ш т и ф т ы в качестве наполнителя корневых каналов используются около 50 лет. Отрицательными свойствами, препятствующими их широкому применению, явля­ ются коррозия в жидких средах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твер­ дости, жесткий закругленный кончик, который не может повто­ рить анатомию верхушки корня, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Применяются в не­ больших прямых каналах с круглым сечением.

Т и т а н о в ы е ш т и ф т ы как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не под­ вергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки се­ ребряных штифтов

Цементы для обтурации корневых каналов (силлеры) Требования к силлерам:

1.Липкость, адгезия к стенкам канала.

2.Легкость введения в канал.

:3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его ответвлений.

4.Рентгеноконтрастность.

237

5.Отсутствие усадки после отвердевания.

6.Достаточно мелкий размер частиц наполнителя.

7.Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8.Бактериостатичность или неспособность быть питательной средой для бактерий.

9.Медленное затвердевание.

10.Нерастворимость в тканевых жидкостях.

11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих свойств.

12. Свойство растворимости в определенных растворителях для извлечения из канала.

13. Неспособность провоцировать иммунный ответ.

14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств В настоящее время признано неэффективным самостоятельное

использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной об­ турации при недостаточном давлении, а также к последующему вымыванию из корневого канала. Поэтому силлеры используются со штифтами. Без применения силлера

Без применения силлера гуттаперча неплотно запечатывает ка­ нал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Самостоятельное использование паст для обтурации корне­ вых каналов допустимо только на короткое время, во временных зубах и в постоянных зубах с незавершенным формированием корня.

Силлеры на основе цинк-эвгенола Большинство существующих цементов этой группы основыва­

ются на формуле Rickert, включающей в себя следующие компонен­ ты: окись цинка — 42%, стабелитовая смола — 27%,субкарбонат висмута — 15%, сульфат бария — 15%, борат натрия безводный — 1% (для увеличения времени затвердевания) эвгенол.

Цементы данной группы быстрее твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, однако имеют свойство вы­ мываться из каналов.

К материалам этой группы относятся, в частности, TubliSeal (Kerr) (две смешиваемые пасты, содержащие, кроме приведен­ ной формулы, минеральное масло, крахмал, лецитин, тимола йодид), Wach's Cement (порошок, содержащий окись цинка, вис­ мута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат: жид-

2 3 8

кость — гвоздичное масло, эвкалиптол, канадский бальзам, кре­ озот). Такие материалы, как YV2, RC2B, Spad, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цитотоксического и мутагенного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих силлеров (особенно Spad и Endomethasone) в некоторых странах. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимоотношения с гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol заме­ шивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

Силлеры на основе гидроксида кальция

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей раствори­ мостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенныи эффект на периапикальную кость и цемент зуба. К ним относятся такие препараты, как CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer, содержит цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)2 нестоек во влажной среде), SealApex (Kerr содержит окись цинка, Са(ОН)2 бутилбензин, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, поли­ метилена салицилат, расширяется при затвердевании), Apexit (Vivadent, Лихтенштейн; содержит Са(ОН), канифоль, SiO,CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид вис­ мута, 1,3-бута-недиола дисалицилат).

Силлеры на основе полимеров и смол

К данной группе можно отнести материалы Diaket (разрабо­ тан в 1951 г.), АН-26 и АН Plus (на основе бифенол-А-эпоксигек- саметилентетрамина с включением порошкообразного серебра),

ThermaSeaL TopSeal LeeEndo-Fill (силиконовый материал на осно­ ве гидроксила диметил-полисилоксана и гидрофобного аморфного силиката с размером частиц 10-30 миллимикрон), стеклоиономерные материалы (Ketac-Endo). Разрабатываются цементирующие системы на основе Бис-ГМА, подобные фиссурным герметикам, а также дентиновым бондинг-агентам.

МЕТОДИКИ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЗУБА

полнительных ответвлений в целях прекращения сообщения пе-