Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо при про­ ведении эндодонтических манипуляций использовать коффердам или фиксировать эндодонтический инструмент с помощью специ­ альных приспособлений.

Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением асептики, неполным уда­ лением пульпы (чаще связана с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хроничес­ кого воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.

Наличие культи пульпы также может быть причиной некаче­ ственного пломбирования корневого канала, что ведет к дальней­ шему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушеч­ ной ткани во время во время диатермокоагуляции может возник­ нуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировки силы тока.

Кровотечение является наиболее часто встречаюп$&мся (1 — 6 % ) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кро­ вотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпа­ ции способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует чистить корневой ка­ нал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая вни­ мание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кро­ вотечению способствует анатомически богатая васкуляризация вер­ хушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэксптрактора неизбежно отрывается, а также за­ стойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.

Способов остановки кровотечения существует несколько; вы­ бор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кро­ вотечение вводят гемостатические вещества — е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут су-

180

хую или смоченную в перекиси водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека

— тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем ту­ рунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свер­ тываемости крови.

Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указан­ ным кровоостанавливающих растворов целесообразно оставить на несколько часов или на одни сутки в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным денти­ ном, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультрозвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостатической целью.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжи­ тельностью от 2 до 4 часов, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.

Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями.

При экстирпации пульпы возможны травма околоверхушеч­ ной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации мик­ рофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повы­ шению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослаб­ ление организма в результате лечения.

Боль от горячего, болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия являются показателем неблагополучно завершенно­ го лечения.

Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстир­ пации пульпы является развитие хронического воспаления в ос­ тавшейся культе пульпы, в которой имеются условия для продол­ жения инфицирования окружающих тканей, что представляет зна­ чительную опасность для пациента. Особенно недопустимо оставление пульповой ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульпы в корневом канале может содержать аллергены, способствую-

181

ПЕРИОДОНТИТЫ

СТРОЕНИЕ ПЕРИОДОНТА

Периодонт располагается между цементом корня и кортикаль­ ной пластинкой альвеолы. В сформированном зубе — это соеди­ нительнотканное образование, представленное коллагеновыми во­ локнами, клеточными элементами, нервными волокнами, крове­ носными и лимфатическими сосудами.

Развитие периодонта тесно связано с развитием других тка­ ней пародонта, формированием корневой части зуба и межальве­ олярной перегородки, образованием цемента, а также с прорезы­ ванием зуба.

Одновременно с началом развития корня и образованием це­ мента в эмбриональном зубном мешочке происходит дифферен­ циация периодонта. Срединные волокна зубного мешочка диффе­ ренцируются в виде трех слоев волокон, одни из которых враста­ ют в цемент корня зуба, другие — в альвеолярную кость, средний же слой вначале образован беспорядочно расположенными волок­ нами, и лишь по мере формирования корня и развития альвеолы происходит формирование периодонта, дифференциация его струк­ турных элементов.

У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны, находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере даль­ нейшего формирования корня структурно дифференцируются новые участки периодонта. После полного развития корня и окон­ чательного формирования верхушки в течение года продолжается дальнейшая структурная дифференциация периодонта (IT. М. Чупрынина, 1970). Морфологически окончательно оформляется пери­ одонт после включения его в окклюзию.

Многочисленные рентгенологические исследования тканей пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5 стадий формирования корня и периодонта.

183

1. Стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, оваль­ ной формы.

Рис. 36.

Рентгенолог и чес кал картина стадии роста и формирования корни

постоянного ауба

2. Стадия несформ пропан ной верхушки корня и формирова­ ния бокового периодонта. Длина корня нормальной величины* стенки параллельны. Канал корня широкий, в области верхушки в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.

\Ш4

3.Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широ­ кий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное от­ верстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.

4.Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель

уверхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в ста­ дии формирования.

5.Стадия законченного формирования периодонта. Периодонт у окончательно сформированного временного зуба

характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством кле­ точных элементов и капилляров. Его структура и ширина периодонтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных зубов одновременно с изменением строения периодонта разруша­ ются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Пери­ одонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки периодонта. Важно отметить, что физиологическая резорбция не сопровождается деструктивными процессами.

В рентгенологическом изображении периодонтальная щель окончательно сформированного постоянного зуба более широкая, чем у взрослых (в пределах 0,25-0,35 мм), и хорошо прослежива­ ется на всем протяжении. Ширина ее в различных участках не­ равномерна: более широкая у шейки зуба и верхушки корня, срав­ нительно узкая в средней части.

Морфологически и функционально можно выделить участки краевого, бокового и верхушечного периодонта. В краевой части периодонта выделяют 14 главных направлений коллагеновых фибрилл (Fenesis, 1952). Горизонтальные волокна этой части пе­ риодонта от кости альвеолярного отростка переходят в цемент, в десну, а от зуба к деснам. Кроме того, ряд фиброзных пучков идут вокруг зуба (круговые) и соединяют различно направленные волокна в общее сплетение, именуемое круговой связкой зуба, которая охватывает его шейку в виде кольца, создает дно физио­ логического кармана, фиксирует зуб и предохраняет периодонт от проникновения инородных тел, микрофлоры. Таким образом, круговая связка зуба представлена густым переплетением воло­ кон, связывающих вершину межальвеолярной перегородки, десневой край и шейку зуба.

185

В боковой части периодонта волокна располагаются наклонно под углом 46° от альвеолярной стенки к корню зуба, в верхушеч­ ной части — веерообразно и реже. Кроме того, все волокна перио­ донта взаимно перекрещиваются, препятствуя перемещению зуба вокруг своей оси, волокна имеют спиралеобразную форму, что со­ здает возможность их удлинения при натяжении.

Л. Шугар (1980) описывает 3 типа волокон: десневые, меж­ зубные и волокна зубных ячеек.

Коллагеновые волокна периодонта у детей отличаются низкой степенью зрелости и плотности, меньшим, по сравнению со взрос­ лыми, количеством на единицу площади. Между пучками коллагеновых волокон периодонта расположена рыхлая волокнистая соединительная ткань, в которой проходят сосуды и нервы.

Периодонт, помимо соединительнотканных клеток (фибробластов, гистиоцитов), содержит специфические — остеобласты, цементобласты. Цементобласты, располагаясь вокруг цемента кор­ ня, обеспечивают построение вторичного цемента. Остеобласты участвуют в образовании кости и ее перестройке.

Для периодонта детей характерно наличие около цемента корня зуба эпителиальных клеток (Маляссе), являющихся эпите­ лиальными остатками периода одонтогенеза. Этим клеткам при­ суща высокая метаболическая активность.

Периодонтиты

Воспалительные заболевания периодонта наблюдаются тем чаще, чем хуже организована плановая санация полости рта у детей.

Серьезной причиной большого количества периодонтитов яв­ ляется необоснованное применение так называемых биологичес­ ких методов лечения пульпитов и методов, не обеспечивающих мумификацию пульпы, нейтрализацию биогенных аминов, мик­ робов и их токсинов. Указанные ситуации возникают в случаях, когда методы сохранения жизненности пульпы (всей или корне­ вой) применяют без строгого определения показаний, с наруше­ нием методики проведения, без учета степени компенсации кари­ еса и состояния здоровья ребенка.

Лечение пульпитов, предусматривающее девйтализацию пуль­ пы, может привести к развитию периодонтитов, если нарушают­ ся правила эндодонтического раскрытия полости зуба, необосно­ ванно сокращаются число посещений и сроки действия мумифи­ цирующих средств.

186

Не менее важное значение в развитии периодонтитов времен­ ных зубов после лечения пульпитов методом девитализации име­ ет отказ от классических мумифицирующих средств, какими яв­ ляются формалин, формалин-резорциновая смесь, и замена их средствами, не обладающими мумифицирующими свойствами (антибиотики, сульфаниламидные препараты, ферменты и т. д.). Возникновению и развитию периодонтитов может способствовать травма, главным образом в области фронтальных зубов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА

Этиология. Поражение околоверхушечных тканей может быть вызвано инфекционным, токсическим, аллергическим или травма­ тическим факторами. Нередко в развитии верхушечного периодон­ тита участвуют одновременно несколько перечисленных агентов.

Воздействие инфекции на околоверхушечные ткани связано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и ее де­ струкцией. В воспаленной пульпе содержится большое количе­ ство зеленящих и негемолитических стрептококков (Streptococcus liquefaciens, bovis, mitis). При гнойном воспалении пульпа мо­ жет служить источником гноеродных кокков: золотистых и бе­ лых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемо­ литического стрептококка которые, как правило, вызывают ост­ рое воспаление верхушечного периодонта и примыкающих к нему тканей. При некрозе пульпы обнаруживают стрептококки (mitis, salivarius,bovis, faecalis), анаэробные стрептококки, реже—белые или золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спи­ рохеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило, участву­ ющие в развитии хронического верхушечного периодонтита,

Токсины, вызывающие верхушечный периодонтит, — это прежде всего микробные эндотоксины и токсические вещества, образующиеся в процессе распада ткани пульпы. Верхушечный периодонтит может быть обусловлен повреждающим действием применяемых эндоканально растворов, содержащих формалин, фенол, нитрат серебра и т. д. В ряду токсичных препаратов, вы­ зывающих верхушечный периодонтит, особое место принадлежит мышьяковистой кислоте, которую накладывают на пульпы на неоправданно длительное время.

Причиной верхушечного периодонтита могут явиться и ме­ дикаменты, обычно не вызывающие повреждения околоверхушеч­ ных тканей или воспалительной реакции. Это происходит лишь при введении в просвет корневого канала лекарственных веществ,

187

к которым организм сенсибилизирован — антибиотиков и суль­ фаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых эндоканально в концентрациях, обычно безвредных для перио­ донта.

Верхушечный периодонтит может быть вызван травмой. Ост­ рая травма, вызывающая повреждение околоверхушечных тка­ ней, связана с ударом, ушибом зуба, твердые ткани которого при этом могут оказаться и неповрежденными. Травма может явить­ ся причиной верхушечного периодонтита и в тех случаях, когда она нанесена при экстирпации корневой пульпы пульпэкстрактором или другими стержневыми инструментами при обработке корневого канала.

Травмирование околоверхушечных тканей возможно и при проталкивании за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта, а также плотных медикаментов. Обычно острая трав­ ма приводит к развитию острого верхушечного периодонтита, а при уже сформировавшемся хроническом процессе — к его обо­ стрению. Микротравма верхушечного периодонта может быть связана с пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, об­ разующей точку опережения смыкания остальных зубов, с не­ которыми аномалиями положения зубов, а также с ортодонтическим лечением. Особое место в микротравмическом поврежде­ нии занимают некоторые привычки, нередко связанные с профессиональной деятельностью. Это, прежде всего привычка швей перекусывать нитку, привычка радистов, особенно моло­ дых, откусывать зубами проволоку и др. Микротравмирование верхушечного периодонта может быть связано также с привыч­ кой кусать карандаш, ручку и т. п.

Подводя итог вышесказанному можно выделить 10 основных причин этого заболевания:

—острое или хроническое воспаление пульпы;

—гангрена пульпы;

—передозировка во времени или в количестве девитализирующих средств при лечении пульпитов;

—травма периодонта при экстирпации пульпы или при обра­ ботке каналов;

—при заверхушечном проталкивании пломбировочных средств;

—химическое повреждение периодонта средствами стерили­ зации каналов;

—остаточный (корневой) пульпит;

188

—проталкивание инфицированного содержимого канала за верхушку;

—аллергическая реакция периодонта к продуктам бактери­ ального происхождения и распада ткани, медикаментам;

—гематогенное, лимфогенное или контактное распростране­ ние инфекции;

—механическая перегрузка зуба (функциональная — при раннем прорезывании, травматическая при ортодонтических вме­ шательствах, при повышении прикуса пломбой).

Патогенез. Развитие воспалительного процесса в периодонте, наиболее часто возникающего как осложнение пульпита, обус­ ловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Этому способ­ ствует чрезмерная жевательная нагрузка на зуб, герметизация полости зуба, пульпа которого некротизирована, и др. Инфекци- онно-токсическое содержимое корневых каналов может протал­ киваться эндоканальными инструментами, острие которых вы­ ходят за верхушечное отверстие. Вирулентности микроорганиз­ мов, проникающих из каналов, придают меньшее значение [Ребреева Л. Н„ 1962]. Hattyasy (1955) обращает внимание на то, что не следует переоценивать роль микроорганизмов в развитии и течении верхушечного периодонтита. Подобную мысль выска­ зывал и Pichler (1930). В связи с этим особый интерес представ­ ляют результаты многочисленных микробиологических исследо­ ваний, свидетельствующие о том, что в самом очаге хронического воспаления в околоверхушечных тканях микроорганизмы отсут­ ствуют [Hedman W„ 1951; Grossman L„ 1959; Moiler A., 1966; Melville Т., Birch R., 1967; Winkler T. et al, 1972; Blechman #., 1973; Block Я et al, 1976; Langeland K., Block R., 1977].

Верхушечный периодонтит может развиваться per continuitatem как непосредственное осложнение пульпита. В частности, это на­ блюдается при остром гнойном и хроническом гангренозном пуль­ питах и особенно при обострившемся хроническом пульпите.

В последние годы получены данные о влиянии на околовер­ хушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корне­ вых каналах зубов, лишенных пульпы. В корневых каналах та­ ких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин [Torabinejad M.f Bakland L„ 1978]. Его токсическое и пирогенное действие доказа­ но. Попадание эндотоксина в завёрхушечные ткани проводит к быстрой дегрануляции лаброцитов, являющихся источником ги-

189