Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

грануляциях Т. Ф. Виноградова, 1976, делит на гангренозный и

пролиферативный виды воспаления.

Хронические периодонтиты могут быть исходом острого вос­ паления периодонта или развиваться как первично хронические процессы при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпи­ ты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов.

Фиброзный и гранулематозный периодонтиты возможны толь­ ко в сформированных зубах (рис. 40, 41) и из-за скудности субъек­ тивной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкуторные боли)

обнаруживаются в основном при рентгенографическом исследо­ вании. При фиброзном периодонтите наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в от­ дельных участках без нарушения ее непрерывности. На рентге­ нограмме гранулема имеет вид четко очерченного дефекта кости округлой формы у верхушки корня. Возможно ее обострение (на­ гноившаяся гранулема).

Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов.

Среди субъективных симптомов характерным является указа­

2 0 0

ходящего за пределы верхушек корней временных зубов н находя­ щегося в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба или даже вовлекающего его. Особую опасность такой формы пе­ риодонтита, угрожающей состоянию растущего фолликула (на­ рушение минерализации изменение положения, замедление раз­ вития, гибель, образование фолликулярной кисты) Т. Ф. Виног­ радова, 1976, предлагает подчеркивать диагнозом гранулирующего остита. Такой процесс может сопровождаться резорбцией корней рядом стоящих зубов. При разрушении костной оболочки фолли­ кула постоянного зуба в стадии полного формирования коронки и шейки зуба возможно его преждевременное прорезывание.

Конденсирующий остит является хроническим очаговым склерозирующим остеомиелитом. Он представляет сббой необычную ре­ акцию костной ткани у лиц с высокой резистентностью или низким уровнем инфицированости, чаще всего молодого возраста. В боль­ шинстве случаев она наблюдается у нижних премоляров. После уда­ ления зуба зоны склероза не исчезают. Небольшие ободки остеоск­ лероза могут быть следствием компенсированных окклюзионных перегрузок. Такие изменения не связаны с предшествующими вос­ палительными изменениями в периодонте. Все деструктивные периодонтальные изменения, возникающие как осложнение кариеса, расцениваются как проявления более или менее активного остита. Любые изменения общего состояния организма, внешние неблагоп­ риятные воздействия, например переохлаждение, способствуют пе­ реходу этой формы воспаления в типичный некротический или гной­ но-некротический остеомиелит. Это особенно часто наблюдается при периодонтальных очагах деструкции округлой формы с высокой прозрачностью разрежения, поскольку такая теневая характерис­ тика свидетельствует о близости очага деструкции к кортикальной пластинке челюсти и начавшейся перфорации этой пластинки. Этим объясняется и частота гнойных периоститов, осложненных свища­ ми, и одонтогенных гайморитов, обусловленных активными воспа­ лительными периаликальными поражениями.

У маленьких детей хронический периодонтит может развить­ ся даже при неглубоком кариесе, что делает особенно важным рентгенологическое исследование. Если процесс развивается в период формирования корня, то дальнейшее развитие зуба пре­ кращается вследствие гибели ростковой зоны.

Рассасывание корней при хроническом периодонтите может ускоряться или замедляться в зависимости от характера воспале­ ния в периапикальных тканях. При этом рентгенологические

2 0 2

изменения могут быть отмечены задолго до появления клиничес­ ких проявлений хронического периодонтита.

Воспалительный процесс в периодонтите у детей имеет ряд особенностей, которые определяются только при рентгенологи­ ческом исследовании. Так, во временных и несформированных постоянных зубах он может развиться после травмы в зубе с интактной коронкой. Очень часто костные изменения выявляются в области бифуркации корней, где они более значительны, чем у верхушек. Периодонтит может по-разному влиять на судьбу вре­ менного зуба — замедлить или ускорить процесс его резорбции и замены. Нередко воспалительные изменения распространяются на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы премоляров, так как близко расположенные временные моляры име­ ют высокий индекс кариозности, а следовательно, нередко пора­ жаются пульпитом и периодонтитом. Важно оценить и характер взаимоотношений корней молочных зубов с фолликулом посто­ янного. О распространении воспалительного процесса на фолли­ кул свидетельствуют частичное отсутствие отграничивающей кор­ тикальной пластинки и изменение его положения). Особенно ча­ сто фолликул гибнет в тех случаях, когда воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного зуба. Может раз­ виться и местная гипоплазия твердых тканей формирующего зуба.

Прекращение формирования коронки зуба с последующим ее секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны. При этом на рентгенограмме на месте ростковой зоны выявляет­ ся зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформиро­ вавшаяся часть коронки смещается по направлению к альвеоляр­ ному краю. Кортикальный ободок фолликула может быть разру­ шен полностью или только в области ростковой зоны. В результате деструкции костной ткани процесс формирования корней посто­ янных зубов не успевает за процессам их прорезывания). Измене­ ние положения зачатка постоянного зуба может быть связано с образованием большого очага резорбции в периапикальном учас­ тке кости, причем смещенный участок кажется укороченным.

Распространение воспаления на перикоронарное пространство зачатка может привести к формированию фолликулярной кисты, содержащей в просвете корень молочного зуба, интактный или пораженный кариесом. Периодонтальная щель и кортикальная пластинка вокруг него отсутствуют. На фоне полости проециру­ ются коронки постоянных зубов, отстоящие дальше, чем в нор­ ме, от альвеолярного края.

203

После лечения периодонтита временных зубов, развитие кото­ рых не закончилось, формирования верхушки корня не наблюда­ ется, а восстановление костной ткани в очаге разрежения наступа­ ет только в случаях, когда лечение проводилось до начала физио­ логической резорбции корня.

Учитывая важность объема очага гранулирования при хро­ ническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно выделить стадии этого процесса:

1 — расширение периодонтальной щели за счет истончения и очагового узурировання компактной пластинки грануляциями без выраженного деструктивного процесса в губчатой кости;

2 — распространение очага за пределы периодонтального про­ странства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции компактного и губчатого вещества вокруг верхушек корней, ко­ торые также могут резорбироваться. Костная пластинка между очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена.

Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от грану­ лирующего остита, при котором показана экстракция временного зуба.

Гранулирующий периодонтит несформированных зубов кли­ нически характеризуется более агрессивным течением, интенсив­ ными обострениями. Рентгенографически этот процесс диагнос­ тируется по нарушению непрерывности компактной пластинки, выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хро­ ническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чем для решения вопросов о целесообразности лечения необходи­ мо рентгенографическое исследование.

Обострение хронических периодонтитов встречается значи­ тельно чаще, чем острые формы заболевания, и преимуществен­ но у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгеногра­ фически при этом вокруг четко выраженного старого очага дест­ рукции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани.

При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пуль­ пой реагируют толчкообразной болью на величины тока более 100 мкА. Этот диагностический способ важен для решения воп­ роса о состоянии пульпы в интактных и пломбированных зубах, однако применим лишь у детей старшего возраста, способных сформулировать ощущения.

В таблице 11 представлена дифференциальная диагностика различных форм периодонтитов.

2 0 4

Лечение периодонтитов у детей

Успех лечения периодонтитов у детей определяется тремя ос­ новными условиями:

1.безболезненность лечения, обеспечивающая выполнение полного объема операций;

2.выбор метода в зависимости от диагноза и этапа развития корней зуба;

3.оценка общего состояния ребенка и воздействия, повыша­ ющие реактивность.

Пределы консервативной терапии периодонтитов у детей:

1)резорбция корней временных зубов более 2/3;

2)хронический гранулирующий остит;

3)угроза генерализации процесса;

4)вероятность значения зуба как очага хрониосепсиса;

5)отсутствие полной ликвидации патологического процесса при неоднократных попытках излечения зуба;

6)обширная перфорация дна пульповой камеры, которую не­ возможно обтурировать;

7)потеря функциональной ценности зуба (большая подвиж­ ность, прорезывание, заменяющих их постоянных).

При полном разрушении коронок временных зубов ранее 1,5—2 лет до срока физиологической смены корни следует со­ хранять запломбированными. Корни постоянных зубов при их сформированности не менее 2/3 длины могут быть использованы для протезирования.

Основные этапы лечения периодонтитов представлены в 10 пунктах:

1)обезболивание (при острых и обострившихся процессах);

2)препарирование полости и свода пульповой камеры;

3)эвакуация распада из коронковой части полости зуба и корневых каналов;

4)создание оттока экссудата (при острых и обострившихся процессах — через канал, периодонтальную щель, путем вскры­ тия поддесневого или поднадкостничного абсцесса);

5)иссечение патологически измененных тканей стенок канала;

6)медикаментозная обработка;

7)физиотерапевтические воздействия;

8)пломбирование корневых каналов;

9)профилактика ближайших осложнений и ускорение реге­ нерации в периапикальных тканях;

10) диспансеризация.

209