Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

ХРОНИЧЕСКИЕ ПУЛЬПИТЫ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Клиническая картина хронических пульпитов временных зубов

Все формы хронического воспаления пульпы временных зубов отличаются ярко выраженными симптомами болезни. Ведущим субъективным симптомом является невозможность пользоваться зубом при разжевывании и приеме пищи, так как при простом хроническом воспалении появляются боли от холодного и горяче­ го, при хроническом гангренозном пульпите — при приеме тепло­ го, горячего или при переходе из холодного помещения в теплое (с улицы домой), а при пролиферативном пульпите и особенно при гипертрофической форме его при попадании пищи в кариозную полость возникают боли и кровоточивость из кариозной полости, заполненной полипом пульпы.

Наиболее часто хронические пульпиты временных зубов диаг­ ностируются во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре зуба с явлением простого хро­ нического пульпита выявляется кариозная полость чаще неболь­ шого размера, со светлым размягченным дентином, полость пуль­ пы закрыта, но может быть и открытой, зондирование резко бо­ л е з н е н н о е , к р о в о т о ч и т пульпа н е з н а ч и т е л ь н о . Б о л и о т температурных раздражителей довольно быстро проходят, однако после повторного раздражения теплым может возникнуть длитель­ ный болевой приступ. При перкуссии болей нет.

При хроническом гангренозном пульпите зуб часто бывает потемневшим, кариозная полость заполнена марким налетом с ихорозным запахом, полость пульпы открыта или закрыта, одна­ ко зондирование дна кариозной полости малоболезненно, а в от­ дельных точках безболезненно. При случаях хронического гангре­ нозного пульпита могут быть увеличены регионарные лимфатичес­ кие узлы. При обнаружении увеличенного щечного лимфатического узла рационально искать хронический гангренозный пульпит или периодонтит верхнего временного моляра.

Хронический пролиферативный пульпит нередко диагности­ руется в стадии гипертрофии. Гипертрофированная ткань пульпы может распространяться в кариозную полость в виде полипа пуль­ пы, который под влиянием длительности процесса, а также, в силу способности эпителиальных клеток слизистой оболочки по­ лости рта оседать на нем и эпителизировать его, может быть очень похожим на десневой полип, вросший в кариозную полость, и на разрастание грануляционной ткани из области периодонта или

120

перфорации дна или стенки пульповой полости. Наряду с описан­ ными вариантами гипертрофированная ткань воспаленной пульпы может распространяться в периодонт и на верхней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного отростка в период времен­ ного прикуса прорасти поднадкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите.

При рентгенологическом исследовании пульпитов временных зу­ бов обнаружено, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей (С. Б. Сырбу, 1967). При этом преобладающей формой является хро­ нический гранулирующий периодонтит. Кроме этого, могут наблю­ даться расширение периодонтальной щели, резорбция компактной пла­ стинки стенки лунки у верхушки корня. Патологические изменения в верхушечном периодонте при пульпите более выражены у резцов и клыков (Е. А Абакумова, Н. Л. Лебедева, В. Г. Виноградова, 1980).

В период развития функциональной активности пульпы хро­ нические пульпиты встречаются крайне редко.

Период функциональной зрелости пульпы. Хроническое вос­ паление пульпы зубов в этот период составляет 4 1 % (Н.А. Кодола, 1980) всех заболеваний пульпы. Формы воспаления у детей такие же, как и у взрослых, однако течение заболевания несколь­ ко другое. Наиболее часто воспаление пульпы возникает во вре­ менных молярах и исключительно редко в резцах, а тем более в клыках. Хронический пульпит является следствием острого вос­ паления пульпы, реже возникает как самостоятельное заболева­ ние. Диагностика не представляет особых трудностей.

Период угасания функциональных свойств пульпы. В этот воз­ растной период превалируют хронические формы воспаления вслед­ ствие низкой реактивности пульпы. Среди них преобладает хрони­ ческий фиброзный пульпит. Характерна бедная клиническая сим­ птоматика. Диагностируют чаще при проведении профилактических осмотров.

Особенностью клинического течения пульпита в этот период является малая интенсивность боли, которая объясняется измене­ нием структуры пульпы. Широкое сообщение пульпы с периодонтом создает условия для свободного оттока экссудата.

Клиническая картина хронических пульпитов постоянных зубов у детей

Период становления функциональной зрелости пульпы. Хронические формы воспаления клинически проявляются ощу­

щением тяжести в зубе. При переходе из теплого помещения в

121

холодное возникает незначительная боль. У некоторых больных в начале заболевания имеют место вспышки кратковременной боли .

Хронический обострившийся пульпит характеризуется дли­ тельным вялым течением с рецидивами острой боли. Анамнез по­ зволяет установить, что зуб и прежде реагировал на температур­ ные раздражители, но боль не была интенсивной. У детей нарас­ тающая боль внезапно прекращается на продолжительное время (несколько дней, недель). Как правило, больные жалуются на ос­ трую приступообразную боль либо резкую боль пульсирующего, рвущего характера с иррадиацией по ходу ветвей тройничного не­ рва с периодонтальной реакцией. Электровозбудимость в зубах сни­ жена до 120 — 160 мкА, что свидетельствует о дистрофических и деструктивных изменениях нервных элементов пульпы.

Хронический фиброзный пульпит отличается частыми боле­ выми приступами, возникающими от действия раздражителя; пульповая камера чаще вскрыта; интенсивно выражена застойная ги­ перемия пульпы; пульпа болезненная и кровоточит при зондиро­ вании. При обострениях преобладает симптоматика серозного воспаления.

Период наступившей функциональной зрелости ПУЛЬПЫ При хроническом фиброзном (простом) пульпите в зубе о щ у ­

щается постоянная тяжесть. Боль же проявляется в ответ на дей­ ствие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых связана с расположением кариозной поло­ сти. При вскрытой камере и центральном расположении полости отсасывание из зуба также вызывает ноющую проходящую боль. Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой пульповой камере, минуя острую стадию. В таких случаях боль становится ноющей, тянущей, усиливается от разного рода раз­ дражителей и медленно проходит после их устранения. Характер­ ным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли от перемены окружающей температуры. Кариозная полость глубокая, дентин плотный. При хроническом пульпите, протекающем с открытой пульповой камерой из анамнеза можно установить наличие острой боли в прошлом; больные отмечают появление боли в ответ на действие механических, химических и температурных раздражителей, иногда определяется болезненная реакция периодонта на перкуссию. Обнаженная пульпа сероватобурого цвета, дряблая, слегка отечная или бледно-розовая с си­ нюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую, мед-

122

ленно проходящую боль и незначительную кровоточивость. Реак­ ция на перкуссию, как правило, отрицательная. Электровозбуди­ мость пульпы снижена (табл. 5).

Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит может развиваться из простого хронического пульпита при значи­ тельном разрушении коронки зуба. Диагностика несложная. Из анамнеза устанавливают наличие острой боли в прошлом. Боль­ ные жалуются на боль и кровоточивость из кариозной полости при травмировании пищевым комком или отсасывании из зуба. Большая кариозная полость выполнена мясистым опухолевидным образованием. Разросшаяся ткань пульпы при зондировании мало чувствительна снаружи, но болезненная в области устьев корне­ вых каналов, сильно кровоточит. Действие холодового раздражи­ теля вызывает нерезкую боль, которая быстро прекращается. Элек­ тровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гангренозный пульпит развивается из гной­ ного либо фиброзного хронического пульпита при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутству­ ет. Неприятное ощущение распирания в зубе является постоян­ ным признаком гангренозного пульпита. Боль медленно возника­ ет под влиянием тепловых раздражителей, при приеме горячей пищи и длится недолго. Самопроизвольная боль появляется в случае закрытой пульповой камеры или при обострении процес­ са. Пульповая полость у большинства больных открыта и запол­ нена темным распадом, издающим неприятный гангренозный за­ пах. Реакция на поверхностное зондирование отсутствует. Глу­ бокое зондирование вызывает сильную, быстропроходящую боль. Электровозбудимость пульпы снижена (40—60 мкА).

Хронический гангренозный пульпит чаще, чем другие формы воспаления пульпы, сопровождается патологическими изменения­ ми апикального периодонта. На рентгенограмме можно обнару­ жить не только расширение периодонтальной щели, но и диффуз­ ное разрежение костной ткани, характерное для гранулирующего периодонтита (рис. 30).

Обострившийся хронический пульпит протекает при закры­ той пульповой камере, реже — при открытой. Характерна перио­ дически возникающая, повторяющаяся самопроизвольная боль. Чаще обостряется хронический простой пульпит, протекающий при закрытой пульповой камере, реже — гангренозный пульпит. Нередко такую форму диагностируют как острый пульпит. Для дифференциальной диагностики имеют значение данные анамнеза,

123

длительность заболевания, характер боли и результаты объектив­ ного исследования (рентгенография, термодиагностика, электро­ диагностика).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Основным и ведущим клиническим симптомом воспаления пульпы, независимо от его локализации, является острая, при­ ступообразная боль, возникающая без какого-либо внешнего воз­ действия на пульпу. Характер болевого синдрома положен в ос­ нову дифференциальной диагностики пульпитов между собой.

Симптоматика пульпита, длительность приступа боли, интен­ сивность, характер ее, иррадиация в определенной мере патогномоничны для различных форм воспаления и имеют возрастные отличия. Интенсивность болевого симптома в зрелом возрасте ме­ нее выражена, чем в молодом.

Однако оценка только болевого симптома, как субъективного признака, может привести к ошибке не только в диагностике пуль­ пита, но и в дифференциальной диагностике его.

Наряду с болевым симптомом необходимо учитывать ряд при­ знаков объективного характера. К ним относятся состояние ден­ тина дна кариозной плоскости при различных формах воспале­ ния, размеры полости, глубина и локализация ее, а также харак­ тер секрета, полученного при вскрытии рога пульпы. При локализации кариозной полости в пришеечной области почти все­ гда развивается общий пульпит.

Вспомогательными дифферешщально-диагностическими признака­ ми пульпита являются реакция периодонта зуба на воспалительный процесс в пульпе и иррадиация боли. К объективным признакам пуль­ пита, характеризующим все виды воспаления, относится реактивная боль, возникающая в ответ на сознательное использование раздражи­ теля. Характер болевой реакции пульпы на термические раздражите­ ли при различных формах воспаления весьма специфичен. Холодовые раздражители вызывают боль при серозном пульпите, но оказывают болеутоляющее действие при гнойном воспалении; тепловые раздра­ жители вызывают болевую реакцию в обоих случаях.

Однако реакция пульпы на температурные раздражители не во всех возрастных группах укладывается в пределы схемы коле­ бания пороговой температуры, характерной для данной формы пульпита. Поэтому термометрия для дифференциальной диагности-

124

Схема 1.

ки оправдывает себя в сочетании с другими диагностическими мето­ дами.

Диагностика пульпита электрическим током основана на из­ менении порога чувствительности пульпы в состоянии воспале­ ния. Простота методики электродиагностики побудила к много­ численным исследованиям в этом направлении.

Разработанные показатели возрастных изменений электровоз­ будимости воспаленной и здоровой пульпы (Л. И. Урбанович, 1973)

позволяют значительно повысить диагностическую эффективность метода и достоверность дифференциального диагноза пульпита.

Воспаленная пульпа, независимо от распространенности про­ цесса и его характера, имеет пониженный порог возбудимости при измерении со дна кариозной полости. Понижение порога электро­ возбудимости не только со дна, но и со всех остальных участков зуба указывает на наличие диффузного пульпита.

Реакция пульпы на токи выше 50—60 мкА свидетельствует о гибели коронковой пульпы, отсутствие реакции на токи больше 100 мкА указывает на наличие некроза корневой пульпы.

Исследование электровозбудимости пульпы можно считать точ­ ным методом лишь при учете всех влияющих на результаты ис-

125

следования факторов: индивидуальной возбудимости нервной сис­ темы, места приложения электродов к зубу, толщины эмали зуба и ее состояния, наличия вторичного дентина в пульповой камере, сопротивления тканей между пассивным и активным электродами (влажность руки, толщина кожи) и др. Определенное значение в момент исследования больного отводится психическому фактору, который может изменить результаты исследования. Таким обра­ зом, метод электродиагностики может быть использован лишь для ориентировочной оценки жизненности пульпы.

Величина электровозбудимости корневой пульпы при пульпи­ те, по данным Э. Я. Лапидус (1974), отражает состояние нервных элементов пульпы, находящихся в зависимости от характера патоморфологических изменений. Чем больше они выражены, тем значительнее снижается электровозбудимость пульпы.

Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует установить длительность болей разного характера в области этого зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба. Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ре­ бенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости рас­ положены в области типичных поверхностей зуба, пигментирова­ ны, края полости сглажены, дентин полости плотный, то форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожидать остро­ го воспаления пульпы. Для декомпенсированного течения кариеса характерно развитие первично-хронических процессов, и при на­ личии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать как хронический процесс.

Для дифференциальной диагностики обратимых и необратимых форм пульпитов разработаны объективные методы исследования зубов: прижизненная микроскопия воспаленной пульпы в отражен­ ном поляризованном свете, микроскопия экссудата воспаленной пульпы, определение электровозбудимости зубов короткими элект­ рическими импульсами и рентгенография периаликальных тканей с прямым увеличением изображения (В. А. Никитин, 1975),

Кроме этого, пульпиты необходимо дифференцировать с дру­ гими заболеваниями, ведущим симптомом которых является са­ мопроизвольная боль; острыми и обострившимися хроническими периодонтитами, острым глубоким кариесом, невралгией тройнич­ ного нерва, острым гайморитом, альвеолитом. Основные диффе­ ренциально-диагностические признаки этих заболеваний представ­ лены в таблице 5.

126