1. Клиника.

2.Первичная хирургическая обработка раны.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы.

4. Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным запахом.

5. Лапароскопия.

Лечение. Всем больным с травмой толстой кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.

Послеоперационная терапия.

• Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.

• Питание: голод в течение 3 дней. На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.

Вопрос 58

Повреждение печени

Этиология и патогенез

В зависимости от условий, приведших к травме:

• травмы непроизводственного характера:

1. транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и т. д.);

2. при пешеходном движении;

3. бытовые;

4. спортивные;

5. прочие;

• травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные);

• травмы умышленные (военные и др.).

По виду повреждающего фактора:

• механические;

• термические;

• химические;

• операционные;

• лучевые и др.

По характеру повреждения:

• закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек);

• открытые (повреждены кожа и слизистые оболочки);

• проникающие в полости (с повреждением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.);

• не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегородок);

• одиночные;

• множественные;

• простые (повреждения только одного участка тканей);

• комбинированные (повреждения нескольких органов).

По месту приложения травмирующей силы:

• прямые (повреждение наступило в зоне травмы);

• непрямые (повреждение наступило в отдалении от зоны травмы).

По времени воздействия:

• острые (возникают сразу после воздействия);

• хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).

Клиника зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1. Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области правой рёберной дуги.

Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки.

Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2. Напряжение мышц брюшной стенки.

3. Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.

4. Френикус-симптом.

5. Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.

Диагностика:

1. Выяснение обстоятельств травмы.

2. Клиника.

3. Лабораторная диагностика: снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение билирубина, трансаминаз.

4. УЗИ брюшной полости: выявляется свободная жидкость в отлогих местах и непосредственно повреждение печени.

5. Лапароцентез с шарящим катетером: получаем кровь или желчь из брюшной полости.

6. Компьютерная томография печени: определяет характер повреждения, глубину раны печени, повреждения внутрипечёночных желчных протоков и сосудов.

7. Лапароскопия.

8. Холангиография: выявляет повреждение желчных протоков.

.Степень тяжести

I степень- подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения- 2 балла; II степень- гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение-2 балла; III степень - гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная  нестабильная любого диаметра; либо подкапсусульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре;  либо центральная нестабильная  любого размера  и рана глубиной более 3 см- 3 балла; IV степень- центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов-4 балла; V степень-разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения- 5 баллов; VI степень- сосудистые повреждения с отрывом печени-6 баллов.

Лечение.

Этапы хирургического лечения:

1. Адекватный доступ.

2. Оптимальная экспозиция.

3. Полный гемостаз.

4. Удаление нежизнеспособных тканей.

5. Устранение желчеистечения.

6. Адекватное дренирование.

Прогноз

Прогноз при травмах печени зависит от следующих факторов:

• Возраст пострадавшего – у детей и пожилых людей тяжелее переносятся даже небольшие повреждения;

• Тяжесть кровопотери;

• Своевременность оперативного лечения – особенно нельзя медлить при открытых травмах;

• Наличие или отсутствие сочетанного повреждения других органов.