15. Повреждение органов средостения

В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфати­ческие, клеточные образования.

При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средо­стения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смешение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжи­мающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднён­ным глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газово­го синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тка­ней груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обуслов­ленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.

Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений яв­ляется отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению ды­хания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.

В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция Диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннер­вации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности парие­тальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы.

 

Основными нервными стволами грудной полости являются симпатичес­кие и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образо­вания при травме средостения ведут к значительному нарушению двига­тельной активности диафрагмы, происходит так называемая травматичес­кая релаксация диафрагмы.

Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, харак­терными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных орга­нов.

Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой трав­ме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и поврежде­ния органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практи­чески у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувстви­тельные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.

Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолиро­ванная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объяс­няется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы полу­чают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости.

Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюш­ного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нару­шению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является пока­занием к неоправданной лапаротомии.

Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподоз­рив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.

Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирова­ние пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза разви­тия в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряжённым гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.

 

Лечение

 

К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложне­ний: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса.

Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирур­гов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутри-плевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию.

Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односто­ронней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости.

Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимос­ти основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления по­ложительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односто­ронней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную по­лость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выровняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимос­ти находится в стенке грудной полости 2-3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства — возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди; оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение.

Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений.

 

РАНЕНИЯ ГРУДИ

 

Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие­тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев­ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.

 

Этиология и патогенез

Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо- и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (кон­тузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопо­терей или повреждением регуляторных центров.

 

Клиническая картина

 Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде­ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо­торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас­тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизе­ма тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо­образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра­нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

 

Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызва­ны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ране­нием других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердцабывает смешанного типа (болевой, гиповолеми­ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При раз­личных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпен­сации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться ги­перреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и по­нижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость пери­карда может развиться тампонада сердца— острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушени­ям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на сле­пые и сквозные

 

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

 

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особен­но в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие ранына передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой ка­нал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожиль­ный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход ра­невого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обра­ботки раны живота.

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). Приранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.«Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца,обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являют­ся патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об­разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

 

Тампонада сердца

 

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

• набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

• парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

• классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

• при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

• тоны слабые или не выслушиваются;

• систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

• диастолическое давление может не определяться;

• другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке[Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

• I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

• II стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

Кровопотеря

 

Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений серд­ца Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до­статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классифика­цию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

 

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести

Класс	Клинические симптомы	Потери ОЦК,%
I	Тахикардия
II	Ортостатическая артериальная гипотензия	20-25
III	Артериальная гипотензия в положении лёжа	30-40
IV	Нарушение сознания, коллапс	Более 40

 

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия,ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампона­ды при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи­тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут­рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

 

Шок

 

При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги­поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни­кают и различные вариации его клинических проявлений.

Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна электрокардиография. Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявля­ют изменения по типу инфаркта миокарда:

• снижение вольтажа зубцов;

• конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической линии);

• сглаженность или инверсия зубца Т.

Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть из­менения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определя­ют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.

Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра­звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра­фия и пр.) применяют уже в стационаре.

 

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА

 

Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи­рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд­ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз­рением на ранение сердца в хирургический стационар.

Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия.

1. При острой кровопотере, шоке I-II степени — венепункция, инфузи­онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

2. Острая кровопотеря, шок III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуаци­ях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои­дов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.

• Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

• Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.

• Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особеннос­тей) и прокалывают перикард.

• Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово­рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее извес­тен (рис. 13-15).

 В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по­страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе­циализированный стационар.

 

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ АОРТЫ, ПОЛЫХ ВЕН

 

Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следователь­но, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80-90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы.

 Этиология

 Закрытые или открытые повреждения груди.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты позволяет ряд признаков:

• локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой под­ключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку);

• механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях самолётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков);

• систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки;

• изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;

• гипертензия верхних конечностей;

• ослабление пульса на нижних конечностях;

• быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, блед­ность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс падение артериального давления);

• сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка;

• перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости);

• при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры;

• быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• шок;

• при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гемато­мы.

 ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

 Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотичес­кими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспор­тировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сель­ской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца.

 

РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО

 

Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхност­ную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяже­лы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадав­ших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устра­шающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, про­явления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО

 Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости.

• Наличие раны в проекции лёгкого.

• Острая боль в груди.

• Острая одышка.

• Лёгочное кровотечение (или кровохарканье).

• Остро возникший кашель.

Проявления гемоторакса,выявляемые без аппаратных и инвазивных ме­тодов диагностики, могут быть следующими.

• Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые могут быть кратковременными.

• Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кож­ных покровов, учащённое дыхание.

• Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащён­ное дыхание, малый частый пульс, падение АД.

Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, ти­пична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного).

 РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА

 Повреждения пищевода, осложнённые перфорацией его стенки, — тяжё­лая форма травмы верхних отделов пищеварительного канала. Изолиро­ванные ранения пищевода встречаются крайне редко.

Патогенез

При любых перфорирующих ранениях пищевода бывает опре­делённая закономерность: непрерывное поступление через раневое отверс­тие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого приводит к развитию шока, сердечно-сосудис­той и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс утяжеляет состояние. В последующем очень быстро развивается гнилост­ный процесс.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При повреждениях, шейного отдела пострадавшие жалуются на боли в этой области, усиливающиеся при гло­тании, дисфагию. Появляется подкожная эмфизема. Сравнительно быстро повышается температура тела. В раневом отверстии могут появляться слюна и частицы пищи.

Повреждения внутригрудного отдела пищевода отличаются значительной тяжестью. Пациенты заторможены, предъявляют жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или за грудиной.

При ранении нижней трети пищевода боль локализуется в надчревье, выражена слабость, ранний и быстрый подъём температуры до 38-39 °С. На шее и верхней половине туловища весьма часто появляется подкожная эмфизема.

Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполне­ния. АД снижено. Тоны сердца глухие, границы трудноопределимы. Дыха­ние частое, поверхностное.