44.Кисты и свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. Диа-ка. Лечение, патогенез.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

• Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фиброзно-кистозная дегенерация).

• Приобретенные кисты:

ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

пролиферационные- полостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. Рентген, компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Дифференцируют так же с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки. решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. При диф. с опухолью используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы).

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, опе­рационной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сум­ки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист. В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелу­дочной железы.

Характер клинических про­явлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — форми­рования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры те­ла, изменением картины крови, появлением инфильтрата в про­екции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхи­мы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, ин­фицированием забрюшинной клетчатки.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного пан­креатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Ди­агноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внут­ренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологи­ческими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходя­щими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, поч­ки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и же­лудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимо­сти вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

• угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

• инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);

• санацию свищевого хода;

• устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;

• коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводно­го, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;

• лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных по­кровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные ма­зи и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности меди­каментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися по­лостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной желе­зе. При свищах поджелудочной железы применяются:

•     Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вари­ант хирургического вмешательства используется при соче­тании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.

•     Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимо­сти вирзунгова протока в области головки и тела железы.

•     Формирование анастомоза свища с желудком или кишеч­ником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопрово­ждается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.

•     Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенно­сти в проходимости вирзунгова протока.

•     Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Ме­тод наиболее эффективен при наличии свищей терминаль­ного отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержа­щими секвестры. Непременное условие выполнения окк­люзии — предварительная санация свищевого хода.