31 Синдром Мэллора- Вейсса

Синдром Мэллори-Вейсса - это продольный разрыв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в области пищеводно-желудочного соединения, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.

Массивное кровотечение при синдроме Мэллори-Вейсса отмечают только в 10% случаев. Диагноз подтверждают посредством эндоскопического исследования.

В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно и редко возобновляется. При наличии активного кровотечения прибегают к различным эндоскопическим методам остановки кровотечения (местное введение адреналина, электрокоагуляция, клипирование кровоточащего сосуда). Операция обычно не показана. Однако обильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства с высокой гастротомией и наложением глубоких швов без выполнения кислотно-редуцирующих методов.

Эпидемиология синдрома Мэллори-Вейсса

По данным различных исследований синдром Мэллори-Вейсса служит причиной 1-15% случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Чаще синдром Мэллори-Вейсса возникает среди мужчин.

Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в других возрастных группах.

Синдром Мэллори-Вейсса наиболее часто встречается среди людей злоупотребляющих алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология синдрома Мэллори-Вейсса

Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори-Вейсса являются те, которые приводят к повышению внутрипросветного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Это следующие факторы:

Позывы на рвоту и сама рвота.

К факторам, предрасполагающим к появлению выраженной рвоты, прежде всего относятся:

Алкоголизм (в 40-75% случаев синдром Мэллори-Вейсса возникал на фоне рвоты после чрезмерного употребления алкоголя).

Беременность.

Булимия (психическое расстройство, при котором наблюдается резкое усиление аппетита, наступающее обычно в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода. При этом после употребления большого количества пищи пациент обычно искусственно вызывает рвоту).

Икота.

Кашель.

Тупые травмы живота.

Проведение сердечно-лёгочной реанимации.

Наличие диафрагмальной грыжи. Наиболее часто описанные факторы вызывают разрыв слизистой оболочки у пациентов с диафрагмальной грыжей.

Ятрогенное поврежденное слизистой оболочки в области желудочно-пищеводного перехода может возникнуть в результате проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка. Но повреждение такого характера возникает крайне редко.

В некоторых случаях синдром Мэллори-Вейсса развивался без видимых причин.

Патогенез синдрома Мэллори-Вейсса

Синдром Мэллори-Вейсса возникает в результате резкого повышения пристеночного давления в верхнем отделе пищеварительного тракта (в области желудочно-пищеводного перехода). Внезапное растяжение этого участка приводит к появлению линейного разрыва слизистой оболочки и кровотечению.

Другим возможным механизмом возникновение синдрома Мэллори-Вейсса является образование выраженного пролапса или инвагинации верхней части желудка в пищевод, что

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Клинические проявления синдрома Мэллори-Вейсса

Классически заболевание проявляется примесями крови в рвотных массах (гематемезис), которые появляются после повторяющихся приступов рвоты или позывов на рвоту. Однако типичная картина отмечается лишь у 30-50% пациентов.

К менее часто встречающимся симптомам относятся: мелена, наличие неизмененной крови в испражнениях, обморок и боли в животе.

Осложнения синдрома Мэллори-Вейсса

При выраженном кровотечении и наличии сопутствующих заболеваний могут развиться такие тяжёлые осложнения, как ишемия миокарда (вплоть до инфаркта) и гиповолемический шок.

В ходе проведения эндоскопических лечебных манипуляций кровотечение в месте повреждения слизистой оболочки может усилиться и даже возможно развитие перфорации.

При использовании с лечебной целью эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда возможно развитие ишемии и инфаркта кровоснабжаемых им тканей.

ДИАГНОСТИКА

Заподозрить синдром Мэллори-Вейсса можно у пациентов с примесью крови в рвотных массах, особенно на фоне алкогольной интоксикации.

Основным методом диагностики синдрома Мэллори-Вейсса является эндоскопическое исследование, которое помимо диагностического предназначения позволяет выполнять ряд манипуляций, направленных на остановку кровотечения. Исследование лабораторных показателей крови помогает оценить тяжесть состояния.

Цели диагностики

Оценка общего состояния.

Оценка тяжести кровотечения.

Определение локализации поражения слизистой оболочки.

Раннее выявление осложнений.

Методы диагностики

Анамнез

При сборе анамнеза следует расспросить пациента об употреблении накануне алкогольных напитков, приёме препаратов группы НПВП, наличии ранее диагностированных заболеваний ЖКТ (особенно пищевода и желудка). Следует уточнить время появления симптомов и их динамику.

Физикальное обследование

Синдром Мэллори-Вейсса не имеет характерных физикальных проявлений. Однако могут определяться изменения, характерные для кровотечений. К таким изменениям относят бледность кожных покровов, тахикардию, артериальную гипотензию, ортостатический коллапс. Возможно развитие шока.

Лабораторные методы диагностики

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ

Эндоскопическое исследование

План диагностики

При поступлении пациента с целью оценки его состояния и тяжести кровотечения необходимо проведение лабораторного исследования показателей крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты).

Также необходимо незамедлительное определение группы крови по системе AB0 и наличия резус-фактора, что связано с вероятностью последующего переливания препаратов крови.

ЭКГ выполняют с целью выявления возможных осложнений.

Проведение эндоскопии позволяет определить локализацию и характер поражения слизистой оболочки ЖКТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома Мэллори-Вейсса включает как использование мер направленных на коррекцию гемодинамических расстройств и нормализацию общего состояния пациента, так и на ликвидацию кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В лечении используются консервативные и хирургические методы лечения.

Цели лечения

Нормализация общего состояния.

Коррекция гемодинамических нарушений.

Остановка кровотечения.

Лечение осложнений (при их наличии).

Методы лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии с целью восполнения внутрисосудистого объёма. При тяжёлой кровопотере может потребоваться переливание препаратов крови.

С целью уменьшения рвоты назначают противорвотные препараты (например, прохлорперазин в дозе 5-10 мг перорально или в/м 4 раза в день (не более 40мг/сут) ).

Также назначают препараты снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протоновой помпы - омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) в дозе 20 мг внутрь или эзомепразол ( Нексиум ) в дозе 20-40 мг внутрь в течение 2-х недель.

Рекомендованы антациды и обволакивающие средства: сукральфат ( Вентер ) в дозе 1 г внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель).

С гемостатической целью при кровотечении устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмура, по которому в желудок вводят раствор адреналина ( Адреналина гидрохлорида ) или норадреналина (0,1% раствор 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты ( Аминокапроновой кислоты р-р 5% ) или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин.

Эндоскопические методы лечения

Хирургическое лечение

Тактика лечения

Лечение пациента с синдромом Мэллори-Вейсса должно начинаться с проведения реанимационных мероприятий, направленных на поддержание нормальной гемодинамики, и выполнения (как можно быстрее) эндоскопического исследования.

Гемодинамически нестабильным пациентам и пациентам, которым необходимо проведение повторных эндоскопических вмешательств следует воздержаться от приёма пищи. В остальных случаях при отсутствии тошноты или рвоты у пациента возможно осторожное употребление жидкой пищи и при нормальной её переносимости переход на обычную диету в течение 48 часов.

В случае визуализации некровоточащего сосуда или прилипшего к слизистой оболочки сгустка крови каких-либо дополнительных манипуляций, как правило, не производят (за исключением случаев наличия коагулопатии у данного пациента). Также не требует проведения активного лечения при синдроме Мэллори-Вейсса наличие фибринозных наложений в месте дефекта слизистой оболочки, так как риск развития повторного кровотечения в данном случае минимален. Таким пациентам показано наблюдение в стационаре в течение 48 часов.

Наличие активного кровотечения в области желудочно-пищеводного соединения является показанием к проведению эндоскопических манипуляций, направленных на его остановку.

При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной

ПРОГНОЗ

В основном прогноз при синдроме Мэллори-Вейсса благоприятный. У подавляющего большинства пациентов кровотечение останавливается самостоятельно и повреждение слизистой заживает в течение 48-72 часов.

Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным.

ПРОФИЛАКТИКА

Основой профилактики является предупреждение развития частой и длительной рвоты, причиной которой зачастую служит алкогольная интоксикация, то есть следует избегать чрезмерного употребления алкоголя.

Необходимо проводить своевременной лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.