56. Повреждения двенадцатиперстной кишки

В механизме закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки важное значение имеют сила и направление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (удар в живот, падение с высоты).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки:

• изолированные и сочетанные повреждения;

• внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения;

• полные и неполные разрывы стенки кишки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническая картина открытых повреждений мало отличается от таковой при закрытых разрывах. Опасность представляют шок, кровотечение и перитонит. Симптоматика изолированного повреждения двенадцатиперстной кишки во многом зависит от сохранности париетальной брюшины. При внутрибрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки в первые часы после травмы возникает картина «острого живота». При забрюшинном разрыве стенки кишки, когда брюшина над местом разрыва сохранена и дуоденальное содержимое поступает в забрюшинное пространство, клиническая картина совершенно иная. Симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют. Боли носят неопределённый характер, локализуются чаще в правой половине живота, правом подреберье и правой поясничной области. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при нечётко локализованных болях в животе требует активного диагностического поиска. По мере распространения содержимого двенадцатиперстной кишки и крови по забрюшинному пространству, вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу боли усиливаются, появляются общая слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови.

Отмечают бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Состояние больного позволяет предположить более тяжёлое повреждение, чем ушиб живота. Позже, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва кишки, степени наполнения её в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться через 8-16 ч. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.

Известное значение для правильной диагностики имеет рентгенологическое исследование, которое в ряде случаев позволяет выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и забрюшинную гематому в виде усиления тени вокруг почки и двенадцатиперстной кишки. Более информативные методы диагностики забрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки - УЗИ и КТ. Лапароскопия при забрюшинных повреждениях менее значима.

Диагностировать внутрибрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки значительно легче, поскольку они быстрее и ярче проявляются клиническими и инструментальными признаками травмы полого органа.

Лечение

При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. Обязательно оставление в просвете кишки назодуоденоинтестинального зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуодено- и энтеростаза. При значительных разрывах стенки кишки, когда существует опасность сужения её просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну или произвести резекцию желудка. Резекция также может быть выполнена при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки. При наложении гастроэнтероанастомоза следует выполнить передний впередиободочный вариант с выключением пассажа по двенадцатиперстной кишке, прошивая начальный отдел её аппаратами УКЛ и погружая скрепочные швы серо-серозными швами.

При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности в диагностике повреждений. Необходимо помнить о признаках, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат желтовато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отёк тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желтовато-зелёной жидкостью; забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.

При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию её по Кохеру. Разрыв стенки ушивают двухрядным швом. При размозжении краёв раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области. В ряде случаев целесообразно после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки отключить привратник и выполнить гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательна постоянная аспирация дуоденального содержимого по двухпросветному зонду, установленному во время операции.

Прогноз сложен из-за трудностей ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде опасных для жизни осложнений (забрюшинная флегмона, развитие вторичного панкреатита). Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки варьирует от 20 до 45%. Повреждения двенадцатиперстной кишки относят к тяжёлым видам травмы, сопровождаемым осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью ранней диагностики (особенно при закрытых повреждениях), запоздалым оперативным вмешательством, чрезвычайно сложным устранением повреждений.