47.Хронич. Аппендицит. Этиология, патогенез, Клиника, диа-ка, диф. Диа-ка, лечение, птаогенез.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа. Различают:

1. остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;

2. рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе;

3. первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.

Патанатомия – возникает клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета. Если просвет в свободном конце остается, может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжейка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако, отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).

Санитарно-просветительная работа по острому аппендициту среди населения:

1. Обращение за медицинской помощью в ранние сроки; 2. Не заниматься самолечением; 3. Не принимать слабительных, клизм; 4. Слабая интенсивность болей в животе также не исключает О.А.; 5. Местно локализация болей в животе также не исключает О.А.; 6. Осложненный аппендицит опасен для жизни;

7. Единственный метод лечения - оперативный.

48. Паховые грыжи. Виды ущемления грыж. Этиология, патогенез, клиника, диа-ка, диф диа-ка. Лечение, профилактика, прогноз.

ГРЫЖА - выхождение внутренностей через дефект брюшной стенки, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек. Встречается у 2-4% всех людей.

По подвижности грыжевого мешка различают:

• ущемленные:

• эластическое ущемление,

• каловое ущемление,

• Ретроградное ущемление,

• Рихтеровское ущемление;

• Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;

• не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врождённые и приобретённые грыжи. Врождённые возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретённые появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъёма тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale, слабость наружного отверстия пахового канала

прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis - кнутри от элементов семенного канатика. Прямая грыжа не опускается в мошонку.

косая - через f.inguinale laterale - кнаружи от элементов семенного канатика.

1. врожденные - яичко и грыжевая опухоль составляют одно целое

2. приобретенные – грыжевая опухоль отделена от яичка.

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)

+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста семенного канатика)

+ варикоз вен семенного канатика.

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

• внезапное начало;

• невправимость;

• резкая, постепенно усиливающаяся боль;

• тошнота, икота, многократная мучительная рвота;

• задержка стула и газов;

• тяжёлое состояние больного;

• напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Методы пластики:

1. по Жирару-Спасокукоцкому,

2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).