1. Боль – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, но чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно

2. Тошнота и рвота наблюдается в половине случаев, и не приносят облегчения.

3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, но чаще не нарушен.

4. Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.

5. Пульс учащается раньше повышения температуры.

6. Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.

7. Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сухой. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.

8. Местные изменения – со стороны живота:

   • А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, иногда возникает асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.

   • Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

   • В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (но он слабо выражен у стариков и ослабленных людей).

   • Г) Отмечается гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

   • Д) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.

   • Е) При аускультации – ослабление перистальтики.

9. Аппендикулярные симптомы: 1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку. 2. Ровзинга - при толчкообразных движениях кистью слева боль появляется справа. 3. Ситковского - в положении больного на левом боку, боль появляется справа. 4. Бартоломье-Михельсона – в положение на левом боку усиление боли при пальпации правой подвздошной области. 5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги. 6. Раздольского – усиление боли при поколачивание пальцами в правой подвздошной области. 7. Кохера-Волковича - боль начинается в подложечной, затем перемещается в правую подвздошную область. 8. Брендо – усиление боли в правой подвздошной области при надавливании на левую реберную дугу (у беременных). + перитонеальные симптомы: - Щеткина-Блюмберга - Менделя (поколачивание по брюшной стенке) - Крымова (при введении кончика пальца в паховое кольцо – возникает острая боль справа)

- Симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

10. При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по меткому выражению П.И. Грекова острый аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 6 часов. При установленном диагнозе оперативное лечение проводится не позже двух часов с момента установления диагноза, а при наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. Следует помнить, что на основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму и степень деструктивных изменений в отростке. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц. Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний.

1.      Правостороняя почечная

2.      Острый холецистит

3.      Острый панкреатит.

4.      Острая кишечная непроходимость.

5.      Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

6.      Заболевания внутренних женских половых органов.

7.      Мезоаденит.

8.      Дивертикулит

9.      Болезнь Крона

10.    Острый гастроэнтероколит,

11.   Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония.

12. Инфекционные и другие заболевания.

- брюшной тиф; - опоясывающий лишай; - тромбоз подвздошных вен; - радикулит.

Лечение острого аппендицита

Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является операция - аппендэктомия.

Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).

Аппендэктомия может быть выполнена с использованием местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

Состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Это косой разрез в правой подвздошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости. При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля.

В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжейки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывается кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Послеоперационный период:

1. Анестетики, наркотики.

2. Антибиотики парентерально и в дренажи.

3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.

4. Облегченная диета.

5. При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления. Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально.

46. Аппендикулярный инфильтрат. Этиология, патогенез. Клиника, диа-ка,диф. диа-ка, лечение, прогноз.

Аппендикулярный инфльтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38, отмечается лейкоцитоз, стул задержан. При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование, КТ. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.